ECLI:NL:TGZCTG:2018:287 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2018.089

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:287
Datum uitspraak:	08-11-2018
Datum publicatie:	08-11-2018
Zaaknummer(s):	C2018.089
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een dermatoloog. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klager deels niet-ontvankelijk in zijn beroep vanwege voor het eerst in beroep geformuleerde klachten en verwerpt het beroep voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.089 van:

A., wonend te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: voorheen mr. L.M. Lalji, werkzaam te Amsterdam

tegen

N., dermatoloog, werkzaam te O., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. W.S. Oostveen-Kouwenhoven, werkzaam te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna: klager - heeft op 23 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen N. - hierna: de dermatoloog - een klacht ingediend. Laatstgenoemd College heeft de stukken op grond van artikel 3 lid 5 Tuchtrechtbesluit BIG met het oog op de wenselijkheid van een gezamenlijke behandeling met andere klachten doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag.

Bij beslissing van 2 januari 2018 onder nummer 2017-132b heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De dermatoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Klager heeft op 12 september 2018 nog twee e-mailberichten aan het Centraal Tuchtcollege gezonden waarin hij om aanhouding verzoekt, aankondigt een bandopname te willen laten horen ter terechtzitting en enkele getuigen te willen horen. De secretaris van het Centraal Tuchtcollege heeft hierop gereageerd bij brief van 14 september 2018.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2018.088, C2018.090, C2018.091 en C2018.092 ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 september 2018. Klager, de dermatoloog en de  gemachtigde van de dermatoloog zijn verschenen en hebben het woord gevoerd.  

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag

gelegd.

“2.       De feiten

2.1       Klager, geboren op 1 oktober 1954, is in april 2007 naar zijn toenmalige  huisarts gegaan wegens klachten aan de nagels. Volgens de huisarts had klager een schimmel aan de linker wijsvinger tussen de nagel. Hiervoor schreef de huisarts het medicijn, anti-schimmelmiddel Trisporal voor.

2.2       Klager heeft ongeveer vijf à zes weken het medicijn ingenomen. De nagels van de handen en voeten werden donker van kleur. Op advies van de huisarts is klager doorverwezen naar het F., alwaar hij is behandeld door de heer C. (verweerder in 2017-132a).

2.3       Verweerster is vanaf oktober 2006 als arts in opleiding tot dermatoloog werkzaam geweest in de polikliniek dermatologie van het I.. Zij werkte onder begeleiding van dermatoloog, de heer M..

2.4       Klager is op 15 juni 2007 bij verweerster op consult geweest in verband met het loslaten van de nagels aan de vingers en de tenen. De heer P. (verweerder in 2017-32e) was toen haar supervisor. Klager slikte op dat moment de door de huisarts voorgeschreven Trisporal al een aantal weken een maal per dag 100mg. Tijdens dit consult heeft verweerster de anamnese afgenomen. Uit het medisch dossier blijkt dat het beleid van verweerster bestond uit aanvullend onderzoek door middel van een nagelkweek via het verrichtingenspreekuur en een banale kweek van de nagelriem. Dit beleid heeft verweerster, zoals blijkt uit het dossier, van tevoren besproken met haar supervisor. Als medicatie bleef Trisporal voorgeschreven, nu 200 mg per dag. 

2.5       Op 20 juni 2007 is op het verrichtingenspreekuur van de polikliniek dermatologie van het I. een nagel van de linkerhand van klager grotendeels verwijderd ten behoeve van aanvullend onderzoek. In de bacteriële kweek is vervolgens de Pseudomonas bacterie aangetoond.

2.6       Op 11 juli 2007 werd de uitslag van het aanvullend onderzoek ontvangen. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft verweerster in overleg met M. de Trisporal gecontinueerd en een azijnzuuroplossing voorgeschreven. De uitslagen en het behandelplan zijn telefonisch aan klager doorgegeven.

2.7       Klager heeft op 22 augustus 2007 contact opgenomen met verweerster omdat hij nog steeds veel last had van de nagels.

2.8       Op 10 september 2007 zond verweerster een brief aan de huisarts van klager. Deze brief is mede-ondertekend door haar supervisor P..

2.9       Op 25 september 2007 heeft klager de polikliniek weer bezocht en werd hij geholpen door verweerster. Tijdens dit consult heeft klager doorgegeven dat hij is gestopt met de Trisporal in verband met duizelingsklachten en steken in het hoofd. Verweerster heeft in verband hiermee Lamisil voorgeschreven. Na vier weken zou de situatie herbeoordeeld worden om te bepalen of de behandeling zou worden gecontinueerd of zou worden gestopt.

2.10     Verweerster heeft klager hierna niet meer gezien of gesproken.

3.     De klacht

Klager verwijt verweerster – zakelijk weergegeven – dat zij:

a) een onjuiste diagnose heeft gesteld tijdens het consult van 15 juni 2007;

b) een verkeerde behandeling heeft ingezet naar aanleiding van het consult van

15 juni 2007 door een kweek af te nemen terwijl klager voorafgaand aan de kweek Trisporal slikte;

c) een onjuiste verklaring heeft afgegeven aan de huisarts van klager over het consult van 15 juni 2007;

d) de behandeling met Trisporal continueerde, ondanks dat klager klachten had aangegeven;

e) de informatieplicht heeft geschonden door klager niet op de hoogte te brengen van een eventuele vals negatieve uitslag van de kweek door het gebruik van Trisporal;

f) zonder toestemming van klager medische informatie met de huisarts van klager heeft gedeeld.

4.       Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       Klachtonderdelen a, b en c zullen gezamenlijk worden behandeld.

Het door verweerster gevoerde beleid op 15 juni 2007 ontmoet geen bedenkingen. Gelet op de door verweerster afgenomen anamnese is de differentiaal diagnose zeer zeker verdedigbaar. Uit de toelichting van klager wordt bovendien niet duidelijk welke diagnose dan wel juist zou zijn geweest. Bij de door verweerster gestelde diagnose, Pseudomonas infectie bij onychomycose, wordt Trisporal of Lamisil voorgeschreven. Het door verweerster gekozen beleid om de Trisporal te continueren is volgens het College een geëigend beleid.

Verweerster heeft de huisarts schriftelijk geïnformeerd. Het bericht bevatte de anamnese, het (lichamelijk) onderzoek, de diagnose, de conclusie en het beleid. De brief is hiermee in overeenstemming met de KNMG-Richtlijn Omgaan met medische gegevens. Het College ziet geen onjuistheid in deze specialistenbrief. Er is noch bij het handelen van verweerster noch bij de verslaglegging sprake van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. De klachtonderdelen a, b en c zijn ongegrond. 

5.2       Klager heeft gesteld dat hij in een telefoongesprek met verweerster heeft aangegeven te veel klachten te hebben van de Trisporal en te willen stoppen, waarop verweerster zou hebben geantwoord dat hij de medicatie moest blijven innemen. Verweerster heeft dit betwist en bovendien aangevoerd dat zij wegens hoofdpijn- en duizeligheidsklachten Lamisil heeft voorgeschreven. Het College kan niet uitmaken wat er exact is besproken tussen partijen en wie van beiden daarin gelijk heeft, omdat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van de klager op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Klachtonderdeel d is ongegrond.

5.3       Klachtonderdeel e betreft de door verweerster afgenomen kweek. Klager stelt dat verweerster haar informatieplicht over de kweek heeft geschonden. Klager had immers de kweek geweigerd als hij had geweten dat het gebruik van Trisporal de resultaten hadden kunnen beïnvloeden. Voor zover klager hiermee wil betogen dat de kweek zinloos was en dat hij hier niet aan zou hebben meegewerkt als hij dit had geweten, wordt dit betoog verworpen. Bij een positieve uitslag, waarvan in dit geval sprake is geweest, biedt een dergelijke kweek nuttige informatie. Uit de kweek is de bacterie Pseudomonas gebleken. Er was dus een relevante positieve uitslag, waarbij de resultaten nuttig waren voor de behandeling. Er is geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door klager in dit geval niet nader te informeren over de aard en mogelijke gevolgen van de kweek. Klachtonderdeel e is hiermee ongegrond.

5.4       Klachtonderdeel f is evenmin gegrond. Op grond van de KNMG-Richtlijn Omgaan met medische gegevens mocht verweerster uitgaan van veronderstelde toestemming van klager om de huisarts te informeren. Als een patiënt instemt met een verwijzing naar een specialist, wordt verondersteld dat hij ook toestemming geeft aan die medisch specialist voor het verstrekken van informatie aan de huisarts. Klachtonderdeel f is daarmee ongegrond.

Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van zijn beroep.

4.2       De dermatoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep kan het Centraal Tuchtcollege slechts oordelen over die klachten die in het oorspronkelijk klaagschrift aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Het Centraal Tuchtcollege zal klager in zoverre in zijn beroep niet-ontvankelijk verklaren.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde schriftelijke en mondelinge debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 27 september 2018 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep voor het overige zal worden verworpen.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding de door klager voorgestelde getuigen te horen. Deze getuigen K., L. en M. kunnen uit eigen wetenschap niets over de consulten in 2007 verklaren omdat zij daarbij niet aanwezig zijn geweest. Voor zover klager bedoelt deze getuigen als deskundigen te horen acht het Centraal Tuchtcollege dit voor de beoordeling van de zaak niet noodzakelijk omdat het zaaksdossier voldoende gedocumenteerd is en het Centraal Tuchtcollege zich voldoende voorgelicht acht.

4.6       Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat klager deels niet-ontvankelijk zal worden verklaard in zijn beroep en dat het beroep voor het overige zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn beroep voor zover hij nieuwe klachten heeft geformuleerd;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door:  C.H.M. van Altena, voorzitter, L.F. Gerretsen-Visser en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en F.M.M. van Exter en R. Willemze, leden-beroepsgenoten en M.W. van Beek, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 8 november 2018.

                                   Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.