ECLI:NL:TGZCTG:2018:281 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.015

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:281
Datum uitspraak:	30-10-2018
Datum publicatie:	01-11-2018
Zaaknummer(s):	c2018.015
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Klager is in 2012 geopereerd door  de aangeklaagde chirurg vanwege pijnklachten door een liesbreuk via een kijkoperatie, de zgn TEP-procedure. Na de operatie had klager last van zenuwpijn. Klager is vervolgens naar het pijnteam verwezen vanwege neuropathie. Klager is thans 100% arbeidsongeschikt en ontvangt een IVA-uitkering. De klacht luidt als volgt. A. de chirurg is heeft door klager niet betrokken bij de besluitvorming over  de ingreep. Hij heeft klager noch geïnformeerd over verschillende behandelmethoden noch informatie verschaft over mogelijke complicaties van de ingreep. Klager kon niet voldoende geïnformeerd een beslissing nemen omtrent de behandeling. B. de chirurg heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar het verloop van de zenuwen van klager; C. de chirurg heeft nagelaten een melding te maken op het moment dat hij bekend raakte met de klachten die klager na de ingreep ervoer.Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht als kennelijk ongegrond af in raadkamer. . Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager, maar overweegt dat geen sprake was van “kennelijk” ongegrond.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.015 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. T.D.D. Loeffen, advocaat te Echt

tegen

C., chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde:  mr. A.W. Hielkema, als jurist verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 13 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen chirurg C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 december 2017, onder nummer 17142 heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 oktober 2018, waar  zijn verschenen klager bijgestaan door zijn gemachtigde mr. T.D.D. Loeffen alsmede de chirurg bijgestaan door zijn gemachtigde  mr. A.W. Hielkema.

De standpunten van klager en de huisarts zijn ter terechtzitting nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1.      In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 15 augustus 2012 meldde klager zich na verwijzing door zijn huisarts wegens hevige pijnklachten, mogelijk op basis van een ingeklemde liesbreuk, bij de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis. Klager werd daar gezien door een arts-assistent. Deze nam de anamnese af, verrichtte lichamelijk onderzoek en liet een echo van de onderbuik maken, waarop de liesbreuk werd bevestigd. De diagnose, zoals vermeld in een brief van de arts-assistent van 15 maart 2012 aan de huisarts van klager, met een kopie aan verweerder als verantwoordelijk behandelaar, luidde:

“ zwelling linker lies dx: Liesbreuk links met herniatie van vetweefstel.”.

In deze brief staat verder (onder meer) dat, in overleg met verweerder, klager direct naar de opname zou gaan voor screening en dat klager in aanmerking kwam voor de TEP-procedure.

Dezelfde dag nog kon klager, onder supervisie van verweerder, worden gezien op de polikliniek chirurgie en wel door de arts-assistent chirurgie, die werkzaam was in haar tweede jaar als ANIOS. Als beleid staat in een mede namens verweerder geschreven brief van deze arts-assistent d.d. 15 augustus 2012 aan de huisarts van klager (onder meer):

“gezien symptomatologie komt patiënt in aanmerking voor operatieve correctie, hij heeft zelf een voorkeur voor de TEP procedure. De ingreep en mogelijke complicaties (wondinfectie, nabloeding, recidief, ileo-linguinaal neuropathie, testisatrofie) werden met patiënt besproken. De informatie werd door hem begrepen en hij gaat akkoord met de ingreep. Derhalve werd patiënt ingepland. Hij werd geïnstrueerd zich vervroegd te melden in geval van alarmsymptomen.”.

Op 20 augustus 2012 heeft verweerder klager, met inachtneming van de time-outprocedure, geopereerd. In het operatieverslag staat dat de operatie ongecompliceerd verliep. Klager kon dezelfde dag met ontslag.

Verweerder zag klager terug op het poliklinisch spreekuur van 17 september 2012. Hij stelde vast dat klager last had van zenuwpijn. Er werd bij klager een proefblokkade verricht die bij terugkeer op het poliklinisch spreekuur van verweerder van 24 september 2012 weinig succesvol was. Bij brief van dezelfde datum verwees verweerder klager naar het pijnteam. Op 11 oktober 2012 werd verweerder gebeld door de huisarts, die geen lichamelijk onderzoek had kunnen verrichten omdat klager zo veel pijn had. Verweerder heeft de huisarts gezegd dat sprake was van neuropathie en dat klager in behandeling was bij het pijnteam.

Na diverse pijnbehandelingen door het pijnteam is klager wegens neuropathie nader behandeld in twee andere ziekenhuizen.

Klager is thans 100% arbeidsongeschikt en ontvangt een IVA-uitkering.”

2.2.      De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in.

“3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht luidt als volgt:

a.     verweerder is als snijdend arts tekortgeschoten in de nakoming van artikel 7:448 BW door klager niet te betrekken bij de besluitvorming betrekkelijk tot de ingreep. Hij heeft klager noch geïnformeerd over verschillende behandelmethoden noch informatie verschaft over mogelijke complicaties van de ingreep. Klager kon niet voldoende geïnformeerd een beslissing nemen omtrent de behandeling;

b.     verweerder heeft onvoldoende onderzoek gedaan naar het verloop van de zenuwen van klager;

c.      verweerder heeft nagelaten een melding te maken op het moment dat hij bekend raakte met de klachten die klager na de ingreep ervoer. Tevens is klager door verweerder onvoldoende geïnformeerd over zijn klachten en de mogelijke gevolgen daarvan.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder merkt – zakelijk samengevat – het navolgende op.

Ad a:

Klager is op juiste en adequate wijze geïnformeerd. Verweerder mocht de bespreking van het in overleg met hem vastgestelde beleid overlaten aan de assistent-arts op de SEH en de door hem gesuperviseerde arts op de afdeling chirurgie. Hij heeft, mede aan de hand van de inhoud van het dossier, geen reden om aan te nemen dat klager niet naar behoren over het beleid, de behandelmogelijkheden en de risico’s is geïnformeerd.

Ad b:

De positie van de zenuwen is bij een TEP-operatie niet te lokaliseren, omdat er wordt gekeken in het preperitoneale vlak, terwijl de zenuwen in een oppervlakkiger verloop liggen. Er is op goede gronden gekozen voor een TEP-operatie, zodat ter zake geen verwijt kan worden gemaakt.

Ad 3:

Er is geen sprake van een calamiteit of incident in de zin van de wet. Er is sprake van een vaker voorkomende complicatie die niet gemeld hoeft te worden.

Toen na de operatie klager bij verweerder verscheen met pijnklachten heeft verweerder eerst een proefblokkade verricht en toen dit niet hielp heeft hij klager geadviseerd naar het pijnteam te gaan.”

2.3.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De overwegingen van het college

Het college stelt het volgende voorop.

Neuropathie is een bekend fenomeen bij een relatief eenvoudige ingreep als een liesbreukcorrectie, die niet te voorspellen of te voorkomen is of alleen maar door slechte chirurgie ontstaat. De uitkomst voor klager van deze operatie, te weten volledige arbeidsongeschiktheid, is dramatisch maar hoogst zeldzaam te noemen.

Er is in deze zaak naar het oordeel van het college gekozen voor een operatietechniek die naar de toen en ook nu nog geldende professionele maatstaven bij uitstek de geschikte en juiste techniek was, met (onder andere) het voordeel van een zo klein mogelijke kans op een neuropathie.

Ten aanzien van de klachtonderdelen overweegt het college het volgende.

Klachtonderdeel a

De informatievoorziening aan klager heeft niet door, maar onder supervisie van verweerder plaatsgevonden. Dat betekent dat het college niet zozeer zal hebben te beoordelen of de informatievoorziening deugdelijk was, maar of verweerder als supervisor erop mocht vertrouwen dat de informatie aan klager door de arts-assistent naar behoren is geweest.

Bij deze beoordeling is eerst de vraag aan de orde of verweerder de betrokken arts-assistent als bekwaam en dus bevoegd mocht oordelen om de relevante informatie aan klager te geven. Het college beantwoordt deze vraag bevestigend. Een tweedejaars ANIOS mag in het algemeen bekwaam worden geacht informatie met betrekking tot een liesbreukoperatie aan een patiënt te geven. Van bijzondere feiten of omstandigheden die in dit geval tot een ander oordeel zouden moeten leiden is niet gebleken.

In de tweede plaats dient beoordeeld te worden of verweerder aan de hand van het dossier erop mocht vertrouwen dat de informatievoorziening in concreto naar behoren was geweest.

Het college overweegt hieromtrent dat de verslaglegging op het gebied van de informatievoorziening voldoende mag worden geoordeeld. Weliswaar worden de mogelijke alternatieven niet uitdrukkelijk genoemd, maar wel wordt vermeld dat klager de voorkeur gaf aan de TEP procedure. Verweerder mocht op grond hiervan veronderstellen dat de (enige) andere behandelmogelijkheid, een open operatie volgens de zogenaamde Lichtensteintechniek, was besproken. Dit valt ook af te leiden uit het klaagschrift, waar namens klager wordt gesteld dat er geen open operatie (de Lichtensteintechniek) zou plaatsvinden. Het college kan zich overigens geheel verenigen met de door verweerder voorgestelde keuze voor de TEP-procedure in plaats van de Lichtensteintechniek. Volgens moderne inzichten, onder meer verwoord in de concepttekst voor een internationale richtlijn, bestaat er in het algemeen – en naar het oordeel van het college ook in dit geval – een voorkeur voor de TEP-procedure, die onder andere het voordeel heeft dat er minder kans is op een complicatie in de vorm van een neuropathie. Verder is in de verslaglegging vermeld dat de complicaties, waaronder neuropathie, zijn besproken en ook staat er dat klager de informatie heeft begrepen.

Op grond van het bovenstaande mocht verweerder ervan uitgaan dat klager voldoende was voorgelicht met betrekking tot de keuze van de – terecht – door hem voorgestane operatie(techniek).

Klachtonderdeel b

Het door verweerder ter zake van dit klachtonderdeel gevoerde verweer is naar het oordeel van het college juist. Bij deze laparoscopische operatie komen de zenuwen niet in beeld. Verweerder kan niet worden verweten dat hij de zenuwen peroperatief niet heeft gelokaliseerd.

Klachtonderdeel c

Een calamiteit is ingevolge de door de KNMG gegeven definitie een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

In dit geval is geen sprake van een calamiteit maar van een bekende complicatie, waarvoor noch ingevolge de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)  noch ingevolge de betrekkelijke KNMG-richtlijn een melding hoeft te worden gedaan.

De conclusie moet zijn dat alle klachtonderdelen als kennelijk ongegrond moeten worden afgewezen.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder “2. De feiten.”

Dit echter met dien verstande dat de brief van de arts-assistent aan de huisarts van klager (zie laatste zin eerste alinea) dateert van 15 augustus 2012 en niet van 15 maart 2012. 

4.         Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1       Klager beoogt in beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die hij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Hij concludeert – zakelijk weergegeven – tot nietigverklaring van de bestreden beslissing en tot gegrondverklaring van de klachten.

4.2       De chirurg heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert tot verwerping van het beroep.

Beoordeling van het beroep.

4.3       Klager stelt in beroep dat het Regionaal Tuchtcollege de zaak in raadkamer heeft afgedaan zonder onderzoek ter terechtzitting en zonder kenbaar te maken wie als leden beroepsgenoten aan het Regionaal Tuchtcollege zouden deelnemen. Dat de klacht ‘kennelijk ongegrond’ zou zijn en daarmee in aanmerking zou komen voor behandeling in raadkamer, onderschrijft het Centraal Tuchtcollege niet. Voor zover er echter in eerste aanleg sprake zou zijn geweest van een verzuim, is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep waar partijen zowel mondeling als schriftelijk in de gelegenheid zijn gesteld datgene naar voren te brengen wat volgens hen van belang is en waar partijen over en weer op elkaars stellingen hebben kunnen reageren. Voorts is de personele zittingsamenstelling van het Centraal Tuchtcollege tijdig aan partijen kenbaar gemaakt.

4.4       In klachtonderdeel a verwijt klager de chirurg dat hij is tekortgeschoten in de nakoming van artikel 7: 448 BW door klager niet te betrekken bij de besluitvorming met betrekking tot de ingreep. De chirurg heeft klager noch geïnformeerd over de verschillende behandelmethoden, noch informatie verschaft over de mogelijke complicaties van de ingreep. Klager kon niet voldoende geïnformeerd een beslissing nemen omtrent de behandeling. In klachtonderdeel b verwijt klager de chirurg dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar het verloop van de zenuwen van klager. En in klachtonderdeel c verwijt klager de chirurg dat hij heeft nagelaten een melding te maken op het moment dat hij bekend raakte met de klachten die klager na de ingreep ervoer. Tevens is klager door de chirurg onvoldoende geïnformeerd over zijn klachten en de mogelijke gevolgen daarvan.

4.5       In beroep is de klacht in al zijn onderdelen nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk  gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 4 oktober  2018 is dat debat voortgezet.

4.6       Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege wa t betreft de klacht geleid tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5 heeft overwogen hier over en maakt dat tot het zijne. Het Centraal Tuchtcollege voegt hieraan nog het volgende toe.

Het Centraal Tuchtcollege kan zich geheel verenigen met de door de chirurg voorgestelde keuze voor de TEP-procedure, zoals ook beschreven in de richtlijn, mits de chirurg voldoende ervaring met deze ingreep heeft. Nu de chirurg ontbetwist heeft gesteld dat hij ruim 250 ingrepen van dit type per jaar verricht en ter terechtzitting in beroep heeft verklaard dat hij toen hij de ingreep bij klager verrichtte al ongeveer 1.000 van deze ingrepen had verricht, heeft de chirurg naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, meer dan voldoende  ervaring met deze specifieke operatietechniek en was de keuze voor juist deze operatietechniek gerechtvaardigd.

Wat betreft de nazorg merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat de chirurg klager op 17 september 2012 en op 24 september 2012 heeft gezien. Toen op 17 september 2018 bij klager zenuwpijn werd geconstateerd, werd bij klager een proefblokkade verricht om de pijn te verminderen. Toen de blokkade op 24 september 2018 niet bleek te werken, heeft de chirurg klager naar het pijnteam verwezen. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de chirurg zodoende postoperatief adequaat gehandeld en toereikend nazorg verleend.

Alles afwegende oordeelt het Centraal Tuchtcollege de klachtonderdelen ongegrond.

Ten slotte merkt het Centraal Tuchtcollege nog op dat waar het Regionaal Tuchtcollege in het kader van de behandeling van klachtonderdeel c spreekt over de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz), het Regionaal Tuchtcollege kennelijk doelt op de ten tijde van het handelen van de chirurg (2012) geldende voorloper van deze wet, de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ).  Ook volgens deze wet behoefde van een complicatie, waarvan in dit geval sprake was, geen melding te worden gedaan.

4. 7       Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klager dient te worden  verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door:  J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter;

H. de Hek en Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen en G.J. Clevers en D.A. Legemate,

leden-beroepsgenoten en  H.J. Lutgert, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 30 oktober 2018.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.