ECLI:NL:TGZCTG:2018:234 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.539

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:234
Datum uitspraak:	14-08-2018
Datum publicatie:	15-08-2018
Zaaknummer(s):	c2017.539
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog. Klager is door een neuroloog verwezen naar verweerster voor een wortelblokkadebehandeling. Bij deze ingreep loopt klager een dwarslaesie op. Klager verwijt verweerster dat zij hem onvoldoende heeft ingelicht over de risico’s van de wortelblokkadebehandeling, dat zij onvoldoende onderzoek heeft verricht voorafgaand aan de behandeling en dat zij na de wortelblokkadebehandeling niet heeft ingegrepen en op geen enkel moment contact heeft opgenomen met het ziekenhuis om te horen hoe het met klager ging. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt dat de anesthesioloog uiterlijk tijdens het tweede contactmoment na de ingreep nader onderzoek had moeten verrichten, dat zij het verpleegkundig personeel, in deze ongebruikelijke situatie, niet toereikend heeft geïnstrueerd en heeft nagelaten het verloop en de contactmomenten in het dossier vast te leggen en verklaart daarmee het derde klachtonderdeel gegrond. A an de anesthesioloog wordt de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing wordt gelast. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt deze beslissing, verklaart alleen het deel van de klacht gegrond dat betrekking heeft op het nalaten van het doen van onderzoek bij het tweede contactmoment en legt aan de anesthesioloog de maatregel van waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.539 van:

A., anesthesioloog, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: C. Velink, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., wonende te D., verweerder in beroep, klager in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. – hierna klager – heeft op 2 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A. – hierna de anesthesioloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van

14 november 2017, onder nummer G2017/93, heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de anesthesioloog voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast.

De anesthesioloog is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 juli 2018, waar zijn verschenen klager, vergezeld van zijn echtgenote, en de anesthesioloog, bijgestaan door mevrouw Velink voornoemd.

Zowel de anesthesioloog en haar gemachtigde als klager hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht. Mevrouw Velink heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de anesthesioloog aangeduid als verweerster.

            “2. Vaststaande feiten

            Bij de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

            2.1

Verweerster is als anesthesioloog en pijnspecialist werkzaam in het ziekenhuis E. te B. (hierna: het ziekenhuis).

            2.2

Klager is door een neuroloog in het ziekenhuis verwezen naar verweerster voor een wortelblokkadebehandeling, nadat met behulp van een MRI-scan is vastgesteld dat er bij klager sprake is van een breed basische herniatie van de tussenwervelschijf op niveau lumbaal de vijfde wervel en sacraal de eerste wervel (L5-S1) rechts met foramen stenose.

            2.3

Op donderdag 29 oktober 2015 ziet verweerster klager voor het eerst in verband met de wortelblokkadebehandeling. De behandeling vindt plaats rond 15.15 uur en verloopt aanvankelijk zonder problemen. De wortelcontour is vastgelegd onder röntgendoorlichting waarna 1 ml lidocaïne 1% en 40 mg Kenacort Retard wordt ingespoten. Kort na het inspuiten geeft klager aan pijn te hebben in beide billen en aan de achterkant van de bovenbenen. Klager heeft geen gevoel meer in zijn benen en kan niet meer staan. Deze verschijnselen worden door verweerster geduid als spinaal aangekomen lokaal verdovingsmiddel.

            2.4

Rond 16.30 uur gaat verweerster bij klager langs om te kijken of er sprake is van verbetering. Dit is niet het geval. Als verweerster rond 19.15 uur wederom bij klager langs gaat, geeft klager aan iets van gevoel in één been terug te krijgen. Verweerster duidt dit als een bevestiging van haar vermoeden dat zij inderdaad een spinale injectie heeft gegeven. Verweerster maakt met het verpleegkundig personeel de gebruikelijke afspraken ‘zoals bij spinaal anesthesie’, draagt haar dienst over aan een collega en gaat naar huis.

2.5

De volgende ochtend rond 8.00 uur neemt de dienstdoende verpleegkundige contact op met de collega van verweerster, omdat klager zijn benen niet kan bewegen en er sprake lijkt te zijn van een dwarslaesie. Er volgt een spoedconsult door een neuroloog. Tevens wordt er een MRI-scan gemaakt. Zodra verweerster hiervan op de hoogte is gesteld, begeeft zij zich naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis heeft verweerster contact met de radioloog en de neuroloog. Als werkdiagnose wordt gesteld: myelitis niveau thoracale 9 na wortelblokkade L5. In overleg met verweerster wordt klager overgeplaatst naar het F.. Verweerster spreekt, in aanwezigheid van haar collega, rond 12.30 uur met klager en zijn echtgenote en andere familieleden. Er wordt een calamiteitenmelding gedaan bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en verweerster doet literatuuronderzoek naar de opgetreden complicatie. Verweerster heeft in de periode daarna meermaals contact met klager en/of zijn echtgenote.

            2.6

Bij klager wordt een volledige dwarslaesie vanaf T12 vastgesteld. De oorzaak van deze ernstige complicatie is niet komen vast te staan.

            3. De klacht

            3.1 De klachtonderdelen

            De klacht omvat de volgende drie onderdelen:

1.               klager verwijt verweerster dat zij klager onvoldoende heeft ingelicht over de risico’s van de wortelblokkadebehandeling, in het bijzonder niet over het risico dat zich verwezenlijkt heeft;

2.               klager verwijt verweerster dat zij onvoldoende onderzoek heeft verricht voorafgaand aan de behandeling, met name gezien de medische voorgeschiedenis van klager;

3.               klager verwijt verweerster dat zij na de wortelblokkadebehandeling niet heeft ingegrepen en op geen enkel moment contact heeft opgenomen met het ziekenhuis om te horen hoe het met klager ging.

            3.2 Vragen

Klager geeft aan een aantal vragen te hebben over de wortelblokkadebehandeling, maar deze vragen maken geen deel uit van de klacht. Klager wil graag meer duidelijkheid over de ampullen die gebruikt zijn bij de ingreep en klager wil graag weten of hij die ampullen zou kunnen krijgen om deze te controleren.

            4. Het verweer

            4.1 Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij klager heeft gewezen op de risico’s van de behandeling. De bij klager opgetreden complicatie is zodanig zeldzaam dat deze complicatie niet bekend was binnen de beroepsgroep van pijnspecialisten. Zij mocht volstaan met het bespreken van de kenbare en meest voorkomende risico’s.

            4.2 Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

Verweerster stelt dat zij voldoende onderzoek heeft verricht voorafgaand aan de behandeling. Zij heeft de verwijzing van de neuroloog naast de uitslag van de MRI-scan gelegd om de informatie uit de verwijsbrief te verifiëren. Deze informatie verifieert verweerster ook altijd bij de patiënt, waarbij verweerster ook informeert naar medicijngebruik. Er was voor verweerster geen aanleiding te twijfelen aan de verstrekte informatie.

            4.3 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel

Verweerster stelt de behandeling lege artis (volgens de regelen der kunst) te hebben uitgevoerd, hetgeen ondersteund wordt door het calamiteitenrapport van de calamiteitencommissie van het ziekenhuis. Het gegeven dat klager ’s avonds gevoel leek terug te krijgen in een been wees erop dat er sprake was van een “gewone spinaal”. Een andere verklaring voor klagers symptomen was er op dat moment niet. Er was daarom geen reden voor verweerster om niet naar huis te gaan en contact te houden met het ziekenhuis.

            4.4 Ten aanzien van de vragen van klager

Verweerster geeft aan dat tijdens de ingreep een anesthesiemedewerker de ampullen pakt, schoon maakt, de ampullen controleert en dan opent. Vervolgens controleert verweerster de ampullen zelf, waarna zij de vloeistof optrekt. Vanwege de steriliteit liggen niet alle ampullen klaar voor de ingreep, deze ampullen zijn dan ook niet afgetekend. De gebruikte ampullen gaan in een afgesloten naaldencontainer. Na de behandeling van klager heeft verweerster de naaldencontainer geopend en alle ampullen gecontroleerd. Verweerster geeft aan geen ampullen aangetroffen te hebben die er niet hoorden.

            5. Beoordeling van de klacht

            5.1 Algemeen

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

            5.2 Eerste klachtonderdeel

Het college is niet gebleken van een tekortschietende voorlichting omtrent de risico’s van de ingreep. Daarbij moet worden opgemerkt dat de complicatie die zich in casu waarschijnlijk heeft voorgedaan van dermate zeldzame aard is dat deze complicatie niet met klager besproken had hoeven worden. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

            5.3 Tweede klachtonderdeel

Gegeven de informatie die verweerster had ontvangen in de verwijsbrief, die zij heeft geverifieerd door de informatie te vergelijken met de uitslag van de MRI-scan en door met klager de informatie te bespreken, was er geen aanleiding om aan de informatie te twijfelen en was er evenmin aanleiding om nader onderzoek te doen. Dit klacht-onderdeel is daarom ook ongegrond.

            5.4 Derde klachtonderdeel

Klager verwijt verweerster dat zij na de wortelblokkadebehandeling niet heeft ingegrepen en, nadat zij naar huis was gegaan, geen contact met het ziekenhuis heeft opgenomen om te horen hoe het met klager ging. Dit onderdeel van de klacht is terecht aangevoerd.

Verweerster heeft, toen klager direct na het inspuiten klaagde over pijn en hij aangaf dat hij geen gevoel meer in zijn benen had, nagelaten zelf lichamelijk onderzoek te verrichten. Verweerster heeft op dat moment geen collega om consult gevraagd, hoewel de symptomen van klager ongebruikelijk waren bij de uitgevoerde behandeling. Verweerster heeft als verklaring voor de symptomen het spinaal aankomen van het anestheticum aangemerkt, zonder daarbij in ogenschouw te nemen dat dit de pijnklachten en het motorisch blok van klager, gezien de dosering van het anestheticum, niet kon verklaren.

Gedurende het eerste contactmoment tussen verweerster en klager, circa een uur na de behandeling, deed zich nog geen verbetering voor. Ook nu besloot verweerster niet in te grijpen en liet zij verder lichamelijk onderzoek achterwege. Bij het tweede contactmoment, ongeveer vier uur na de wortelblokkadebehandeling, gaf klager aan enige mate van gevoel terug te krijgen in één been. Verweerster zag dit als bevestiging van haar vermoeden, maar deed geen nader lichamelijk onderzoek om zich te vergewissen van de juistheid van dit vermoeden en van het daadwerkelijk afnemen van de verschijnselen bij klager. Het gegeven dat er sprake was van een compleet motorisch blok heeft zij geen enkel moment in haar overwegingen betrokken.

Met de kennis van dat moment had verweerster uiterlijk tijdens het tweede contactmoment nader onderzoek moeten verrichten. Op dat moment had ingrijpen nog een gunstig effect kunnen hebben indien het om een bloeding zou gaan. Zoals verweerster zelf ter zitting aangaf, is het noodzakelijk om bij een bloeding binnen vier tot zes uur na het optreden ervan in te grijpen. Verweerster had daarom, hoewel dat in casu geen invloed zou hebben gehad op de (ernst van de) complicatie die zich heeft voorgedaan, een bloeding dienen uit te sluiten.

Verweerster heeft, toen haar dienst eindigde, de verpleging de instructie gegeven te handelen ‘zoals bij spinaal gebruikelijk is’. Verweerster heeft geen nadere instructies aan de verpleging gegeven en zij is ervan uitgegaan dat de verpleging haar zou inlichten indien er geen verdere verbetering van klagers klachten op zou treden. Verweerster heeft hiermee, in deze ongebruikelijk situatie, het verpleegkundig personeel niet toereikend geïnstrueerd waardoor er onvoldoende zicht was op de symptomen van klager. Bovendien heeft verweerster nagelaten het verloop en de contactmomenten vast te leggen in het dossier.

Gelet op het voorgaande is dit klachtonderdeel gegrond. Verweerster heeft nagelaten in te grijpen, heeft het verpleegkundig personeel te weinig nauwkeurige instructies gegeven en heeft een goede verslaglegging verzuimd. Het college merkt, met de wetenschap van nu, op dat niet is gebleken dat het nalaten van verweerster de gevolgen heeft veroorzaakt die klager zijn leven lang zal ondervinden.

            6. Motivering van de maatregel

Bij het opleggen van de maatregel neemt het college in ogenschouw dat verweerster herhaaldelijk heeft nagelaten lichamelijk onderzoek te verrichten om haar diagnose te bevestigen. Verweerster heeft een onwaarschijnlijke diagnose, een spinale verdoving, gesteld en zij heeft andere verklaringen niet of onvoldoende in ogenschouw genomen, ook niet toen er duidelijke signalen waren die in een andere richting wezen. Verweerster heeft nagelaten het verpleegkundig personeel heldere instructies te geven die gepast waren nu zich bij klager ongebruikelijke symptomen voordeden. Verweerster heeft tevens een goede verslaglegging verzuimd. Bovendien geeft verweerster onvoldoende blijk van inzicht in haar handelen. Het college acht daarom de maatregel van berisping gepast. Met deze maatregel wordt het laakbare karakter van verweersters handelwijze tot uitdrukking gebracht. Met een waarschuwing kan niet worden volstaan. Anderzijds is er onvoldoende aanleiding een zwaardere maatregel dan een berisping op te leggen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal het college bepalen dat deze beslissing bekend wordt gemaakt op de hierna te vermelden wijze.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1            De oorspronkelijke klacht bestond uit drie onderdelen. Het Regionaal

Tuchtcollege heeft het derde klachtonderdeel gegrond verklaard en de klacht voor het overige afgewezen. De anesthesioloog is onder aanvoering van twee gronden in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij dat derde klachtonderdeel gegrond is verklaard en aan de anesthesioloog de maatregel van berisping is opgelegd. Het beroep strekt ertoe dat genoemd klachtonderdeel alsnog ongegrond wordt verklaard, althans dat aan de anesthesioloog bij gegrondverklaring een lichtere maatregel wordt opgelegd.

4.2       Klager heeft in beroep verweer gevoerd en tot verwerping van het beroep geconcludeerd.

4.3       Met betrekking tot het derde klachtonderdeel heeft het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld dat de anesthesioloog uiterlijk tijdens het tweede contactmoment na de ingreep nader onderzoek had moeten verrichten, dat zij het verpleegkundig personeel, in deze ongebruikelijke situatie, niet toereikend heeft geïnstrueerd en heeft nagelaten het verloop en de contactmomenten in het dossier vast te leggen. Met de eerste beroepsgrond richt de anesthesioloog zich tegen de gegrondverklaring van dit klachtonderdeel; de tweede grond ziet op de zwaarte van de aan de anesthesioloog opgelegde maatregel en op het daarbij betrokken oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de anesthesioloog onvoldoende blijk heeft gegeven van inzicht in haar handelen.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

4.5       Op 29 oktober 2015 treden bij klager kort na het uitvoeren van een wortelblokkadebehandeling (om 15.15 uur) uitvalsverschijnselen op. Ter terechtzitting in beroep heeft de anesthesioloog nogmaals verklaard dat zij daarvoor “een spinaal” de meest waarschijnlijke verklaring achtte en dat zij heeft besloten de ontwikkeling af te wachten. Om circa 16.30 uur is zij weer bij klager langs gegaan om  te kijken of er sprake was van verbetering. Dat bleek niet het geval te zijn en de anesthesioloog besloot om het verdere beloop af te wachten. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het tot dusver gevoerde beleid geen tuchtrechtelijk verwijt oplevert.

4.6       Dat ligt anders toen bij controle om circa 19.15 uur, vier uur na de ingreep, bleek dat de toestand van klager nauwelijks, althans onvoldoende, was verbeterd. Klager gaf op dat moment weliswaar aan iets van gevoel in een van beide bovenbenen terug te krijgen, maar dit had de anesthesioloog er niet van mogen weerhouden om bij klager lichamelijk onderzoek te verrichten gelet op de sinds de ingreep verstreken tijd en de door klager aangegeven minieme verbetering. Zij had moeten onderzoeken of, en in hoeverre de toegediende geringe hoeveelheid anesthesie was uitgewerkt. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft derhalve het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege op dit punt zodat het beroep in zoverre faalt.

4.7       Het Centraal Tuchtcollege volgt echter niet het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de anesthesioloog de verpleging vervolgens niet toereikend heeft geïnstrueerd voor zover in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege daarin een afzonderlijk tuchtrechtelijk verwijt moet worden gelezen. Wanneer de anesthesioloog klager om 19.15 uur lichamelijk had onderzocht en op basis van dat onderzoek tot andere bevindingen was gekomen acht het Centraal Tuchtcollege het aannemelijk dat ook de instructies aan de verpleging anders zouden hebben geluid. Het Centraal Tuchtcollege heeft geen reden om te twijfelen aan de verklaring van de anesthesioloog dat zij in dat geval de dienstdoende neuroloog zou hebben ingeschakeld.

Ter terechtzitting in beroep is voorts gebleken dat de anesthesioloog tweemaal, rond 17.00 uur en nogmaals voor vertrek naar huis rond 19.15 uur, met de dienstdoende anesthesioloog over de toestand van klager heeft gesproken, zodat er sprake was van een voldoende overdracht.

Tenslotte heeft het Centraal Tuchtcollege, anders dan het college in eerste aanleg, geen bedenkingen bij de door de anesthesioloog in het dossier van klager gemaakte aantekeningen. In zoverre slaagt het beroep van de anesthesioloog.

4.8       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover die betrekking heeft op het derde klachtonderdeel niet in stand kan blijven. Zoals hiervoor onder 4.7 overwogen acht het Centraal Tuchtcollege het derde klachtonderdeel niet in zijn geheel gegrond.

De maatregel

4.9       Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de anesthesioloog de maatregel van berisping opgelegd en heeft overwogen dat daarmee het laakbare karakter van de handelwijze van de anesthesioloog tot uitdrukking wordt gebracht. Voorts heeft het Regionaal Tuchtcollege bij het bepalen van de zwaarte van de maatregel meegewogen dat de anesthesioloog onvoldoende blijk van inzicht in haar handelen heeft gegeven.

4.10     In aanmerking genomen dat klachtonderdeel drie in beroep niet geheel maar gedeeltelijk gegrond wordt bevonden en voorts dat er sprake was van een zeer ernstige maar ook heel uitzonderlijke complicatie is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het handelen van de anesthesioloog niet het stempel van laakbaarheid verdient. Voorts is bij de behandeling in beroep niet gebleken dat er bij de anesthesioloog sprake is van onvoldoende inzicht in haar handelen.

Deze combinatie van factoren leidt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat de maatregel van berisping te zwaar is en dat de maatregel van waarschuwing meer recht doet aan het verwijt dat de anesthesioloog van haar handelen bij de controle om 19.15 uur kan worden gemaakt. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege komt ook op dit punt voor vernietiging in aanmerking.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep  voor zover klachtonderdeel 3 daarbij in zijn geheel gegrond is verklaard en voor zover daarbij de maatregel van berisping is opgelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

verklaart klachtonderdeel 3 gedeeltelijk gegrond zoals onder 4.5 tot en met 4.7 overwogen;

legt aan de anesthesioloog de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; S.M. Evers en R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en F.J.P.M. Huygen en J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 14 augustus 2018.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris   w.g.