ECLI:NL:TGZCTG:2018:219 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.059

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:219
Datum uitspraak:	24-07-2018
Datum publicatie:	25-07-2018
Zaaknummer(s):	c2018.059
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster kent een uitgebreide medische voorgeschiedenis met trombo-embolische incidenten, als gevolg waarvan haar rechterarm verlamd is geraakt. Vanwege een verstopping van de slagader naar haar linkerarm is voorgesteld klaagster te dotteren en een stent in de armslagader links te plaatsen. Deze ingreep is door een collega-radioloog met klaagster besproken. Een week nadien heeft de aangeklaagde radioloog de ingreep uitgevoerd. Tijdens de time-out voorafgaand aan de ingreep heeft klaagster tegen verweerder gezegd dat zij een benadering via de lies wilde en niet via de linker pols, omdat haar linker arm haar enige goede arm was. Daarop heeft de radioloog uitgelegd waarom volgens hem benadering via de pols beter en veiliger was dan via de lies. De radioloog heeft de ingreep verricht via de pols. Klaagster verwijt de radioloog: 1. dat hij zonder informed consent en tegen de uitdrukkelijke wil van klaagster, hetgeen was voorbesproken, de stent via de linkerpols heeft geplaatst; 2. dat de radioloog een beroepsfout heeft gemaakt; 3.dat de behandeling onjuist is geweest en/of er onjuiste c.q. onvoldoende informatie over de behandeling is verstrekt; en 4 dat er zeer ernstige complicaties zijn opgetreden, waarvan klaagster het risico niet had geaccepteerd. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart klaagster ontvankelijk in de klacht en overweegt dat hoewel het beter was geweest als de radioloog na zijn uitleg pas aan de ingreep was begonnen na uitdrukkelijke instemming van klaagster, het College het niet verwijtbaar acht dat hij in de gegeven omstandigheden is afgegaan op stilzwijgende instemming, bestaande uit de medewerking na de uitleg. Klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege geeft aan dat het informed consent al bij de voorbespreking met de collega radioloog tot stand is gekomen en verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.059 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J. van der Stel, advocaat te Schiedam,

tegen

C. radioloog, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.M. den Hertog- de Visser, advocaat

te Rotterdam.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 9 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. – hierna de radioloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 december 2017, onder nummer 2017-113, heeft dat College klaagster in haar klacht ontvankelijk verklaard en de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De radioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 juni 2018, waar zijn verschenen klaagster bijgestaan door haar gemachtigde mr. J van der Stel en vergezeld door haar echtgenoot en zwager alsmede de radioloog bijgestaan door mr. A.M. den Hertog- de Visser.

De standpunten van klaagster en de radioloog zijn ter terechtzitting nader toegelicht. De gemachtigde van de radioloog heeft dat onder meer gedaan aan de hand van een pleitnota die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld.

“(….) 2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren op in 1979, kent een uitgebreide medische voorgeschiedenis als gevolg van onder meer een antifosfolipidensyndroom met trombo-embolische incidenten, waaronder bloedstolsels in de longen en een herseninfarct in december 2015, als gevolg waarvan haar rechter arm verlamd is geraakt.

2.2 Op verdenking van een omdraaiing van de bloeddoorstroming in de halsslagader naar de kleine hersenen door een verstopping van de slagader naar haar linker arm (“subclavian steal syndrome”), is klaagster door haar neuroloog doorverwezen naar de polikliniek vaatchirurgie van het E. (hierna: het ziekenhuis).

2.3 In het multidisciplinaire overleg vaatchirurgie van het ziekenhuis op 5 januari 2016 is voorgesteld klaagster te dotteren en een stent in de armslagader links te plaatsen. Bij een heroverweging van deze behandeling, toen klaagster op 19 januari 2016 in het ziekenhuis werd opgenomen in verband met een miltinfarct, bleef de voorgenomen ingreep geïndiceerd. In het dossier bij deze datum is deze indicatie vermeld, alsmede:

“uitleg over ingreep en kans op complicaties (bloeding, periprocedurele TIA, occlusie stent, dissectie) advies is optimaliseren secundaire preventie bij APS, ev start marcoumar.” .

2.4 Op 21 januari 2016 is de voornomen ingreep besproken tussen klaagster en een collega van verweerder, de radioloog F.. Deze heeft in het dossier genoteerd:

“Pre-interventie poligesprek. Interventie procedure uitgelegd aan patiënte. Complicaties besproken met patiënte. Patiënte gaf aan dat ze graag een roesje wil krijgen.”.

2.5 Op 27 januari 2016 heeft verweerder de ingreep uitgevoerd. Hij had de beschikking over het medisch dossier. In het planningsysteem stond wel een opmerking over de noodzakelijke antistolling, maar geen opmerking over een benaderingswijze, via de pols of via de lies. Tijdens de ‘time out’ voorafgaand aan de ingreep heeft klaagster tegen verweerder gezegd dat zij een benadering via de lies wilde en niet via de linker pols, omdat haar linker arm haar enige goede arm was. Daarop heeft verweerder uitgelegd waarom volgens hem benadering via de pols beter en veiliger was dan via de lies. Verweerder heeft de ingreep verricht via de pols. Vervolgens moest alsnog de linker liesslagader aangeprikt worden omdat de stent was geluxeerd en deze van onderaf moest worden benaderd. Daarna werd een volgende stent geplaatst via de polsslagader. Aan het einde van de procedure bleek het werkkanaal (de ‘sheath’) vast te zitten in de polsslagader. Na overleg met enkele collega-radiologen en op advies van een collega-vaatchirurg heeft verweerder de sheath gedraaid en teruggetrokken. Omdat dat zeer pijnlijk was, is deze uiteindelijk onder anesthesie verwijderd.

2.6 In de nacht na de ingreep heeft de dienstdoende vaatchirurg een dichte polsslagader operatief hersteld. Er werden een vaatverbinding met aansluiting op beide uiteinden van het eigen vat (‘end-to-end anastomose’) en een omleiding met continuïteitsherstel door middel van een eigen ader (‘veneuze jumpgraft’) van de armslagader naar de polsslagader aangelegd. Tevens is een spiercompartiment opengelegd (‘compartiment release’) ter voorkoming van een beknelling van weefsels. Klaagster heeft geruime tijd in het ziekenhuis moeten blijven en is na ontslag opnieuw opgenomen geweest. Zij heeft veel pijn gehad, moest behandeld worden door het pijnteam en er is necrose aan haar linkerhand opgetreden.

2.7 Op 5 februari 2016 heeft verweerder de gang van zaken rond de ingreep met klaagster en haar partner besproken; op 18 februari 2016 heeft verweerder met de partner en enkele familieleden van klaagster gesproken, waarbij klaagster zelf niet aanwezig was. De complicatie is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan (‘Tripod analyse’’). De Inspectie heeft de melding op 15 augustus 2016 afgesloten. De resultaten van de Tripod analyse is door het ziekenhuis aan klaagster teruggekoppeld op 15 september 2016. “

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in.

“3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder:

1. dat hij zonder informed consent en tegen de uitdrukkelijke wil van klaagster, hetgeen was voorbesproken, de stent via de linkerpols heeft geplaatst,

2. dat verweerder een beroepsfout heeft gemaakt,

3. dat de behandeling onjuist is geweest en / of er onjuiste c.q. onvoldoende informatie over de behandeling is verstrekt,

4. dat er zeer ernstige complicaties zijn opgetreden, waarvan klaagster het risico niet had geaccepteerd.

In het klaagschrift had klaagster gesteld dat op 21 januari 2016 met de radioloog F. was afgesproken dat de ingreep door hem zou worden gedaan, maar dat om voor haar onduidelijke redenen deze door verweerder werd uitgevoerd. Desgevraagd heeft zij ter zitting gezegd dat dit geen onderdeel van haar klacht is.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft ten aanzien van één aspect van de klacht primair een beroep gedaan op de niet-ontvankelijkheid van klaagster; voor het overige heeft hij de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden en geconcludeerd tot afwijzing daarvan. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. “

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

ontvankelijkheid

5.1 Klaagster is in haar klacht ontvankelijk. Klaagster heeft gesteld dat zij van de ingreep zou hebben afgezien als zij tevoren was geïnformeerd over de opgetreden complicaties. Dat deze stelling aan de orde kan zijn in een civielrechtelijk dispuut over aansprakelijkheid staat er – anders dan verweerder aanvoert - niet aan in de weg dat het desbetreffende klachtonderdeel tuchtrechtelijk kan worden beoordeeld. Het College zal alle klachtonderdelen dan ook inhoudelijk behandelen.

informed consent

5.2 De informatie aan klaagster is gedocumenteerd in het medisch dossier bij de consulten op 19 en 21 januari 2016. Daaruit blijkt dat toen gesproken is over mogelijke complicaties. Op 19 januari zijn de volgende complicaties uitdrukkelijk vermeld: ‘bloeding, periprocedurele TIA, occlusie stent, dissectie’; bij het consult op 21 januari staat wel dat de complicaties zijn besproken, maar is de aard van mogelijke complicaties niet vermeld. Gelet op deze weergaven in onderlinge samenhang, waarover verweerder de beschikking had toen hij de ingreep ging doen, mocht hij ervan uitgaan dat klaagster over mogelijke complicaties voldoende was geïnformeerd. Deze beoordeling heeft betrekking op de ingreep op zich en de risico’s daarvan, maar niet op de wijze van benadering, via de pols of via de lies.

5.3 In deze procedure staat tussen de partijen niet vast dat de radioloog F. op

21 januari 2016 heeft toegezegd dat de stent via de lies zou worden ingebracht. Klaagster en haar echtgenoot stellen dat; verweerder betwist het. Als die toezegging wel is gedaan, zoals klaagster en haar echtgenoot stellen, is het zeer betreurenswaardig dat deze niet bij verweerder bekend is geworden, via het medisch dossier, het planningssysteem of op een andere manier, want dan was verweerder daarop voorbereid geweest en was het gesprek voorafgaande aan de ingreep mogelijk anders verlopen. Nu niet vaststaat dat hierover een toezegging is gedaan en een eventuele afspraak hieromtrent voor verweerder in ieder geval niet kenbaar was, kan hem tuchtrechtelijk niet worden verweten dat hij hiermee geen rekening heeft gehouden en dat hij uitging van de volgens hem medisch-technisch gezien beste benadering, via de pols. Ter beoordeling staat of verweerder, toen hij bij de ‘time out’ voorafgaand aan de ingreep van klaagster hoorde dat zij bezwaar had tegen de benadering via haar pols, klaagster er alsnog mee heeft ingestemd, op basis van voldoende informatie. Verweerder erkent dat klaagster - na zijn uitleg waarom hij benadering via de pols de beste werkwijze vond - niet expliciet met die werkwijze heeft ingestemd. Daarmee is echter niet gezegd dat klaagster geen toestemming heeft gegevens voor de benadering via de pols. Deze toestemming kan namelijk ook impliciet of stilzwijgend plaatsvinden. Klaagster heeft na de uitleg door verweerder volledig meegewerkt aan de behandeling. Gesteld noch gebleken is dat klaagster toen heeft aangegeven dat zij geen toestemming gaf voor benadering via de pols, terwijl dat wanneer zij niet akkoord was wel van haar had mogen worden verwacht. In dat geval had de ingreep kunnen worden uitgesteld of alsnog via de lies kunnen plaatsvinden.

Hoewel het wellicht beter was geweest als verweerder na zijn uitleg pas aan de ingreep was begonnen na uitdrukkelijke instemming van klaagster, acht het College het in niet tuchtrechtelijke zin verwijtbaar dat hij in de gegeven omstandigheden is afgegaan op stilzwijgende instemming, bestaande uit de medewerking na de uitleg. Daarom zal het eerste klachtonderdeel worden afgewezen.

beroepsfout

5.2 Het College kan in de processtukken, het medisch dossier of de toelichtingen van partijen geen aanknopingspunten vinden voor het oordeel dat verweerder bij de uitvoering van de ingreep een beroepsfout heeft gemaakt (klachtonderdeel 2) of klaagster onjuist heeft behandeld of aan haar onvoldoende informatie is gegeven (klachtonderdeel 3). Er zijn twee voorgesprekken geweest, waarin informatie is gegeven door collega’s van verweerder. Er waren medisch-technisch goede redenen voor de benadering via de pols in plaats van via de lies. Er zijn complicaties opgetreden die voor klaagster heel nare gevolgen hebben gehad (klachtonderdeel 4), maar verweerder kan van die complicaties geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Toen de steath bleek vast te zitten heeft verweerder juist gehandeld door collega’s om advies te vragen en de steath overeenkomstig dat advies draaiend te verwijderen en te (laten) zorgen voor narcose omdat dit zeer pijnlijk bleek te zijn. De klachtonderdelen 2 en 3 zullen dan ook worden afgewezen.

5.3 De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder “2. De feiten.”

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 Het beroep van klaagster spitst zich toe op het ongegrond verklaarde eerste klachtonderdeel betreffende het door klaagster gestelde ontbreken van “informed consent”. Klaagster legt zich neer bij de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ten aanzien van de overige drie klachtonderdelen. Zij concludeert - zakelijk weergegeven - tot vernietiging van de bestreden beslissing, tot gegrond verklaring van haar klacht en tot de oplegging van een passende tuchtrechtelijke maatregel.

4.2 De radioloog heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt - zakelijk weergegeven - het beroep van klaagster af te wijzen en de bestreden beslissing te bevestigen.

Beoordeling

4.3 In het eerste (en enige in beroep nog aan de orde zijnde) klachtonderdeel verwijt klaagster de radioloog dat hij zonder “ informed consent” en tegen de uitdrukkelijke wil van klaagster, hetgeen was voorbesproken, de stent via de linkerpols heeft geplaatst.

4.4 In beroep is dit klachtonderdeel over het beroepsmatig handelen/ nalaten van de radioloog opnieuw aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 21 juni 2018 is dat debat voortgezet.

4.5 Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege wa t betreft dit klachtonderdeel geleid tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Onderschreven wordt hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.2 en 5.3 (onder het kopje informed consent ) heeft overwogen. Hieraan voegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende toe.

Vast is komen te staan dat klaagster in het (voor)gesprek met collega radioloog F. op 21 januari 2016 uitvoerig over de ingreep is geïnformeerd en uitdrukkelijk daarmee heeft ingestemd. Op dat moment was er reeds sprake van “informed consent”. Dit gesprek was ook meer geëigend voor een voorlichting over de ingreep, leidend tot het al dan niet verlenen van toestemming tot het uitvoeren daarvan, dan de “time-out” voorafgaand aan de ingreep.

De radioloog heeft kunnen vertrouwen op de informatie hieromtrent die genoemde collega had opgenomen in het medisch dossier en hij behoefde daarbij niet bedacht te zijn op specifieke, voor hem niet kenbare, afspraken. De radioloog kan derhalve geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt met betrekking tot zijn keuze voor de benadering via de pols, nu in het medisch dossier niets was vermeld over de specifieke benaderingswens van klaagster. Ook anderszins kon hem hieromtrent niets bekend zijn. De radioloog mocht daarom ten tijde van de ingreep uitgaan van ”informed consent”. Toen klaagster bij de “time-out” voorafgaand aan de ingreep toch bezwaar maakte tegen de benadering via de pols, mocht hij dit duiden als de gebruikelijke aarzelingen voorafgaand aan een invasieve ingreep. Toen klaagster na uitleg en geruststelling door de radioloog volledig meewerkte aan de behandeling via de pols, mocht de radioloog uitgaan van toestemming.

4.6 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter; mr. H. de Hek

en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en dr. A.B. Donkers-van Rossum en

drs. J.G. van Unnik, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juli 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.