ECLI:NL:TGZCTG:2018:218 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.052

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:218
Datum uitspraak:	24-07-2018
Datum publicatie:	25-07-2018
Zaaknummer(s):	c2018.052
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog. Klaagster is door haar huisarts doorverwezen naar verweerder in verband met dubbelzien en geheugenstoornissen. Verweerder heeft als diagnose gesteld het syndroom van Balint op basis van een degeneratieve aandoening. Klaagster verwijt verweerder dat hij bewust een verkeerde diagnose heeft gesteld en doorverwijzing heeft geweigerd. Ook verwijt klaagster verweerder onwaarheden aan de huisarts te hebben verteld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.052 van:

A., wonende te B.,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C.,

tegen

D., neuroloog, werkzaam te E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: A.W. Hielkema, als jurist verbonden aan de Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 7 augustus 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. – hierna de neuroloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 januari 2018, onder nummer 17/286, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De neuroloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 juli 2018, waar zijn verschenen namens klaagster de

heer C. voornoemd, en de neuroloog, bijgestaan door mevrouw Hielkema voornoemd. Klaagster is met kennisgeving niet ter terechtzitting verschenen.

Partijen hebben hun respectieve standpunten ter terechtzitting nader toegelicht. Mevrouw Hielkema heeft dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Klaagster is op 4 januari 2017 naar de (waarnemend) huisarts gegaan in verband met (onder meer) klachten van dubbelzien / beelden naast elkaar zien. De echtgenoot van klaagster (tevens haar gemachtigde in deze procedure) had de huisarts blijkens de verwijsbrief verzocht haar door te verwijzen naar een specifieke klinisch neurofysioloog. Aangezien de huisarts niet door kon verwijzen naar een specifieke arts, is een afspraak ingepland op de polikliniek neurologie.

2.2.      Verweerder is als neuroloog werkzaam in het F. te E..

2.3.      Klaagster is op 10 januari 2017 op het poli-spreekuur neurologie van verweerder geweest samen met haar echtgenoot. De echtgenoot heeft daarbij aan verweerder een stuk overhandigd waarin onder meer de klachten en (ziekte)geschiedenis van klaagster stonden beschreven en verweerder verzocht dit eerst te lezen. De echtgenoot vertelde verweerder tevens dat klaagster reeds bekend was bij een neuroloog van het ziekenhuis de G. te H. in verband met geheugenstoornissen. Verweerder heeft een algemeen neurologisch onderzoek afgenomen. Verweerder heeft zijn bevindingen opgenomen in de brief aan de huisarts. Hierin staat onder meer:

“(…) Sinds drie maanden klaagt patiënte over problemen met het zien, wat zij zelf duidt als dubbelzien. Uitgebreide evaluatie 2015/2016 inclusief MRI-hersenen bij herhaling op de geheugenpoli (…) toonde geen verklaring voor haar klachten.

Patiënte maakt een licht verwarde indruk. (…)

Uitgebreid neurologisch onderzoek:

               Patiente kan niet lezen wat er in een tijdschrift geschreven staat, ook niet met grote letters. Kan wel schrijven en haar eigen handschrift lezen. Zij kan alle details in een plaatje zien tot het kleinste detail aan toe zonder te begrijpen wat zij ziet. Er is sprake van disconjugerende oogbeweging waarbij patiente niet goed kan focussen bij naar opzij kijken. Kan niet goed met de punt van haar vinger de punt van mijn vinger vinden. Overig neurologisch onderzoek laat geen bijzonderheden zien.

Bespreking:

Er is sprake van het syndroom van Balint met het trias van motore oculaire apraxie, optische ataxie en simultaanagnosia. Er is sprake van een geheugenstoornis. Beeld meest passend bij een degeneratieve aandoening. Ter verdere evaluatie heb ik een MRI-hersenen en EMG-onderzoek aangevraagd. Reeds met patiënte en haar echtgenoot dit vermoeden besproken. Tevens uitgelegd dat een behandelbare oorzaak hiervan zeer onwaarschijnlijk is. Controle na MRI-scan.

Conclusie:

Syndroom van Balint, meest waarschijnlijk op basis van een degeneratieve aandoening. (…)”

2.4.      Verweerder heeft voorts een MRI van de hersenen en een EEG aangevraagd en de gegevens opgevraagd bij de neuroloog uit het ziekenhuis de G. te H.. Verweerder heeft naar aanleiding van de uitslagen hiervan zijn bevindingen (syndroom van Balint, passend bij een neurodegenaratieve aandoening) met klagers besproken op 24 januari 2017 en zijn bevindingen doorgegeven aan de huisarts en de neuroloog van klaagster.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld doordat hij:

a.     bewust een verkeerde diagnose heeft gesteld;

b.     een verwijzing naar het Alzheimer Centrum Amsterdam heeft geweigerd;

c.      een verwijzing naar een oogarts heeft geweigerd;

d.     onwaarheden heeft verteld aan de huisarts.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Voor zover nodig, wordt hieronder nader op het verweer ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1  Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van

professioneel handelen er om gaat of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

Ad a) bewust stellen verkeerde diagnose

5.2  Volgens de gemachtigde van klaagster is verweerder erg snel tot de (volgens

de gemachtigde onzinnige) diagnose ‘ziekte van Balint’ gekomen en was hij hier erg opgetogen over omdat  ‘er in Nederland maar weinig neurologen zouden zijn die dit ontdekken.’  Volgens de gemachtigde van klaagster heeft verweerder bewust de uitslagen van de MRI verdraaid.

5.3  Verweerder heeft als verweer tegen dit klachtonderdeel aangevoerd dat hij het

eerste consult een algemeen neurologisch onderzoek heeft afgenomen, bestaande uit een test van de hersenzenuwen, kracht, coördinatie, sensibiliteit, reflexen en balans. Als onderdeel van de test heeft verweerder het vermeende dubbelzien getest. Volgens verweerder bleek daarbij dat klaagster geen beelden dubbel zag, zoals bij feitelijk dubbelzien het geval is. Bij klaagster was sprake van een intacte visus en gezichtsvelden. Klaagster kon de vinger neusproef uitvoeren, maar kon niet met haar vingertop de vingertop van verweerder vinden. Op basis van deze bevinding, in combinatie met de beschrijving van haar echtgenoot van haar visus (“blindsight”), wilde verweerder nader onderzoek doen naar het syndroom van Balint op basis van een “plaatjestest”. Hieruit volgde dat klaagster wel kon beschrijven wat zij zag, maar dit niet kon duiden. Op basis van zijn bevindingen concludeerde verweerder dat sprake was van het syndroom van Balint. Daarna heeft verweerder (om de mogelijke oorzaak te onderzoeken zoals een CVA of tumor) nog aanvullend onderzoek aangevraagd. Het door verweerder aangevraagde MRI-onderzoek toonde geen verklarende structurele afwijkingen of evidente atrofie. Het EEG was afwijkend met een beeld passend bij diffuse encefalopathie zoals onder meer gezien kan worden bij een neurodegeneratieve afwijking zoals de ziekte van Alzheimer. Volgens verweerder bevestigde dit de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘ziekte van Balint’ en is hij al met al op basis van volledig en zorgvuldig onderzoek tot de juiste diagnose gekomen.

5.4  Het college overweegt dat een syndroom van Balint is een klinische diagnose

is, waarbij de MRI hersenen wel of niet verklarende afwijkingen kan laten zien. De MRI toonde in dit geval geen verklarende afwijkingen, maar het EEG was wel afwijkend, waarmee de gestelde diagnose “bevestigd” (beter zou zijn geweest ‘ondersteund”) werd. De waarschijnlijkheidsdiagnose ‘syndroom van Balint in het kader van een M. Alzheimer’ op grond van de verslaglegging (inclusief de bevindingen bij anamnese en neurologisch onderzoek) is dan ook  alleszins aannemelijk. Er is op basis van de beschikbare stukken geen reden te veronderstellen dat verweerder klaagster niet goed heeft onderzocht. In dat licht is het verwijt van de gemachtigde van klaagster dat verweerder bewust een verkeerde diagnose heeft gesteld suggestief en niet onderbouwd. Klachtonderdeel a faalt.

Ad b) en c) weigering verwijzing Alzheimer Centrum Amsterdam en/of oogarts

5.5  Volgens de gemachtigde van klaagster heeft verweerder aan hen medegedeeld

dat het syndroom van Balint een vorm is van Alzheimer, waarop de gemachtigde heeft verzocht klaagster dan door te verwijzen naar het Alzheimer Centrum te Amsterdam of een oogarts. Dit weigerde verweerder echter met de mededeling: ‘Er is niets aan te doen, leer er maar mee leven’ aldus de gemachtigde van klaagster. Volgens de gemachtigde van klaagster was dit hoogstwaarschijnlijk ingegeven door de angst van verweerder dat zijn diagnose het syndroom van Balint als onzinnig zou worden bestempeld. Inmiddels heeft klaagster van de oogarts een prismabril ontvangen, hetgeen een verademing is, omdat ze weer kan lezen. Dit bevestigt volgens de gemachtigde van klaagster ook dat er geen sprake is van het syndroom van Balint met Alzheimer.

5.6  Verweerder heeft aangevoerd dat hij nooit een verwijzing of een second

opinion weigert en zijn deze klachtonderdelen reeds daarom ongegrond. Verweerder zegt zo’n verzoek van klaagster of haar echtgenoot echter nooit te hebben ontvangen. Wel bleef de echtgenoot van klaagster vasthouden aan zijn eigen theorie en betwijfelde hij de diagnose van verweerder. Verweerder heeft daarop uitgelegd dat hij zeker was van zijn diagnose en dat het syndroom van Balint niet kon worden verholpen, zodat het voor klaagster belangrijk was om passende begeleiding en ondersteuning te krijgen en dus de huisarts en neuroloog hierover dienden te worden geïnformeerd.

5.7  Het college overweegt dat thans achteraf niet meer vast te stellen valt hoe dit

precies is gegaan: of (de gemachtigde van) klaagster (duidelijk genoeg) heeft gevraagd om een doorverwijzing c.q. second opinion en wat het antwoord van verweerder hierop is geweest.

Nu het college geen aanleiding heeft om aan de verklaring van (de gemachtigde van) klaagster meer waarde te hechten dan aan de verklaring van verweerder, is de stelling van (de gemachtigde van) klaagster dat verweerder heeft geweigerd klaagster door te verwijzen niet vast komen te staan. Dit berust niet hierop dat het woord van (de gemachtigde van) klaagster minder geloof verdient dan het woord van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat bepaalde gedragingen van een arts hem tuchtrechtelijk kunnen worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake was van zodanige gedragingen. Dat is hier zoals hiervoor is overwogen niet het geval. De conclusie van het voorgaande is dat klachtonderdelen b en c falen.

Ad d: onwaarheden verteld aan huisarts

5.8  Het college is van oordeel dat de polibrief die aan de huisarts is gestuurd

uitvoerig is en de inhoud hiervan is – gezien hetgeen ook hiervoor bij klachtonderdeel a is besproken - correct. Het is thans achteraf niet meer vast te stellen wat verweerder en de huisarts samen telefonisch hebben besproken met betrekking tot klaagster. Dit blijkt niet uit het huisartsenjournaal dat klager heeft ingediend. Daarmee faalt ook dit klachtonderdeel.

5.9  De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen

kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De neuroloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de neuroloog nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk gevoerde debat.

4.4       In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling  op 3 juli 2018 is dat debat voortgezet.

4.5       Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: C.H.M. van Altena, voorzitter; S.M. Evers en

R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en R.P. Kleyweg en M.M. Veering, leden- beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juli 2018.

Voorzitter   w.g.         Secretaris  w.g.