ECLI:NL:TGZCTG:2018:210 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.346

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:210
Datum uitspraak:	24-07-2018
Datum publicatie:	25-07-2018
Zaaknummer(s):	c2017.346
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen oogarts. Bij klager is vanwege een netvliesloslating een plombe in het oog geplaatst. Toen klager later oogproblemen heeft verweerder voor wat betreft het al dan niet verwijderen van de plombe een afwachtend beleid gevoerd. Tien maanden na het laatste consult bij verweerder is de plombe verwijderd. Met zijn klacht verwijt klager verweerder in de kern dat hij na het verwijderen van de plombe op verschillende momenten heeft verzwegen dat hij eerder naar aanleiding van de door klager gemelde problemen aan zijn oog onjuist zou hebben gehandeld door een afwachtend beleid te voeren. Het Regionaal heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Nu het afwachtende beleid van de oogarts bij het Centraal Tuchtcollege geen vragen oproept oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de eerste vier klachtonderdelen bij gebrek aan feitelijke grondslag dienen te worden afgewezen. Het beroep van klager wordt daarom verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.346 van:

A., wonende te B.,

appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., oogarts, B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. F.E.A.M. Tesser, verbonden aan het D. te B.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft op 15 juni 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. – hierna de oogarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 juli 2017, onder nummer 141/2016, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De oogarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klager nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 mei 2018, waar zijn verschenen klager, en de oogarts, bijgestaan door mr. Tesser voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht, beiden mede aan de hand van een pleitnotitie die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren in 1944, heeft van kinds af aan beiderzijds een hoge myopie, die te corrigeren was met een bril tot 0.8. In 1981 heeft klager een ongeval gehad waaraan hij een vlek voor het linkeroog heeft overgehouden. In juli 1992 werd klager in het D. in B. opgenomen vanwege sinds enkele dagen bestaande visusvermindering van het rechteroog. Op 6 juli 1992 is klager, vanwege een netvliesloslating aan zijn rechteroog geopereerd. Het defect werd gecoaguleerd, er werd een cerclagebandje aangebracht en er werd een plombe geplaatst. Het operatieverslag bevat geen aanduiding van het type plombe dat is geplaatst.

Klager heeft jarenlang visusklachten gehouden (oogstandsafwijking, dubbelbeelden).

Verweerder is van 2005 tot 2007 als oogarts betrokken geweest bij de behandeling van klager. Verweerder zag bij klager een door de conjunctiva bedekte plombe in het rechteroog met lokale roodheid. Verweerder heeft een afwachtend beleid gevoerd.

Op 11 augustus 2006 is de plombe door de conjunctiva geërodeerd. Op 22 augustus 2006 heeft de oogarts L. de plombe onder plaatselijke verdoving deels verwijderd. Tevoren werd ter voorkoming van een recidief netvliesloslating het netvlies profylactisch gelaserd. Op 19 september 2006 werd een recidief netvliesloslating gezien. Op 20 september 2006 heeft de oogarts E., na verwijzing door verweerder, een vitrectomie verricht. Klager is sindsdien onder behandeling gebleven van de oogarts E.. Op 7 juni 2007 vond lasercoagulatie plaats. Vanaf die tijd is het netvlies aanliggend gebleven.

Klager heeft een civiele procedure gestart tegen het D. In dat kader heeft de Rechtbank Arnhem prof. dr. F. van het G. te H. verzocht een deskundigenbericht uit te brengen. Op basis van het deskundigenbericht van F. heeft de Rechtbank de vorderingen van klager afgewezen. Klager heeft tegen deze beslissing beroep ingesteld. Op dit beroep is ten tijde van de onderhavige beslissing, nog niet beslist.

3.     HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven-

1.     Dat hij in augustus en september 2006 heeft verzwegen dat hij in 2005 niet had geweten dat bij klager een Miragel plombe was toegepast;

2.     Dat hij de medische calamiteit in september-oktober 2006 niet dadelijk heeft gemeld aan de IGZ;

3.     Dat hij zijn medische missers ook in 2008 tegenover Bureau Medas heeft verzwegen en dit bureau welbewust onjuiste informatie heeft verschaft;

4.     Dat verweerder op de comparitie van partijen van 15 januari 2010 en bij de pleidooien op 5 oktober 2012 de indruk heeft gewekt dat hij wist dat hij te maken had met een zwellende Miragel plombe en een expectatief beleid had gevoerd. Hij heeft toen gezwegen waar spreken plicht was.

5.     Klager heeft zijn klacht bij brief van 14 maart 2017 aangevuld met de klacht dat verweerder in strijd heeft gehandeld met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 47 lid 1 b Wet BIG omdat hij op de terechtzitting bij het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden heeft gezegd dat de oogarts E. die klager sinds de operatie van 20 september 2007 nog steeds behandelt moeite had met de voortzetting van de zorgverlening aan klager vanwege zijn klacht tegen verweerder.

4.     HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verwijt ingegaan.

5.     DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1       Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2       In artikel 65 lid 5 van de Wet BIG is bepaald dat bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift vervalt door verjaring in tien jaren. Dat betekent dat het college alleen het handelen van verweerder dat heeft plaatsgevonden na medio juni 2006 kan toetsen.

5.3       Met betrekking tot het eerste klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij in augustus/september 2006 geen uitsluitsel kon geven over het soort plombe omdat in 1992 hierover in het medisch dossier van klager niets was genoteerd. De deskundige F. schrijft in haar deskundigenbericht “in het medisch dossier kom ik het woord Miragel niet tegen.” Voor een verder onderzoek naar de vraag wat verweerder in 2005 al dan niet bekend was over het soort plombe is thans geen plaats, aangezien het hier handelen betreft dat ook volgens klager verjaard is. De klacht kan er niet toe leiden dat dit handelen alsnog in de procedure wordt beoordeeld. Nu niet vaststaat dat verweerder in 2005 niet wist om welk soort plombe het ging, kan niet gezegd worden dat hij dat in augustus/september 2006 heeft verzwegen. Het klachtonderdeel slaagt dus niet.

5.4       Met betrekking tot het tweede klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is een calamiteit  “een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid".

Op grond van deze definitie behoefde de schade die bij klager is opgetreden niet als calamiteit te worden gemeld aan de IGZ. Verweerder wijst er terecht op dat de schade die was ontstaan niet onverwacht was. Integendeel, juist vanwege de mogelijkheid dat deze schade op zou kunnen treden is eerst een expectatief beleid ingesteld. Dit klachtonderdeel kan dan ook evenmin slagen.

5.5       Het derde klachtonderdeel gaat ervan uit dat verweerder een “medische misser” heeft gemaakt. Het college volgt klager daarin niet en wijst in dat verband met name naar het rapport van professor F. Voor het overige geldt dat ook hier een verder onderzoek niet op zijn plaats is zoals bij 5.3 uiteengezet. Ook het derde klachtonderdeel kan dan ook niet slagen.

5.6       Het vierde klachtonderdeel heeft klager verder niet onderbouwd. Waardoor verweerder ter zitting die indruk heeft gewekt heeft klager niet of onvoldoende duidelijk gemaakt. En overigens verwijst het college naar hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot het type plompe en het te voeren beleid. Dit klachtonderdeel kan evenmin slagen.

5.7       Klager heeft zijn klacht bij brief van 14 maart 2017 aangevuld met de klacht dat verweerder in strijd heeft gehandeld met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg als bedoeld in artikel 47 lid 1 b Wet BIG omdat hij op de terechtzitting bij het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden heeft gezegd dat de oogarts E. die klager sinds de operatie van 20 september 2007 behandelt moeite had met de voortzetting van de zorgverlening aan klager vanwege zijn klacht tegen verweerder.

Met betrekking tot dit klachtonderdeel overweegt het college het volgende.

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij dit niet letterlijk zo heeft gezegd en dat het ook niet de strekking was van zijn woorden. Wat er precies is gezegd staat derhalve niet vast maar partijen zijn het er wel over eens dat verweerder ter zitting iets heeft gezegd over -algemeen geformuleerd - de impact van de procedures op de behandelaar(s).

Uitgangspunt is dat van een professional mag worden verwacht dat hij zich toetsbaar opstelt. In de casus van klager hebben diverse artsen dat reeds gedaan. Ook verweerder heeft zich in deze casus toetsbaar opgesteld. Het college acht het minder gelukkig dat verweerder zich in bovenweergegeven zin heeft uitgelaten. Dergelijke uitlatingen zijn, met name gegeven de gejuridiseerde omstandigheden makkelijk mis te verstaan. Feit is echter wel dat juridische procedures impact hebben op behandelaars. Gegeven de omstandigheden van het geval, namelijk dat klager langdurig en op diverse fronten procedures voert, is het college van oordeel dat verweerder van zijn opmerking geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het college is dus van oordeel dat ook dit klachtonderdeel niet kan slagen.

5.9       De conclusie is dan ook dat de klacht op alle onderdelen als kennelijk ongegrond dient te worden afgewezen.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1  Klager is in beroep gekomen tegen de ongegrondverklaring van zijn klacht en

heeft daartoe acht gronden aangevoerd. Met de eerste grond stelt klager dat het Regionaal Tuchtcollege in strijd met het beginsel van hoor en wederhoor tijdens de procedure in eerste aanleg heeft verzuimd klager in de gelegenheid te stellen op de dupliek van de oogarts te reageren. Met zijn tweede grond voert klager aan dat het Regionaal Tuchtcollege enerzijds het beroep op verjaring van de oogarts honoreert, terwijl dat college anderzijds feiten van vóór 14 juni 2006 bij de beoordeling van de zaak betrekt.

Met de overige gronden beoogt klager de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen.  

4.2       De oogarts heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Waar klager stelt dat er bij de behandeling van de zaak in eerste aanleg – kort gezegd – sprake is geweest van schending van het beginsel van hoor en wederhoor oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat, indien en voor zover er sprake zou zijn geweest van een verzuim op dit punt, dit door de behandeling van de zaak in beroep is hersteld.

4.4       Ook de tweede beroepsgrond is door klager tevergeefs voorgesteld aangezien het een tuchtcollege in algemene zin vrij staat die feiten en/of omstandigheden bij de beoordeling van een tuchtklacht te betrekken die het voor die beoordeling relevant acht. Of een dergelijk feit langer dan tien jaar voor het indienen van de klacht heeft plaatsgevonden doet daarbij niet ter zake.

4.5       De overige door klager aangevoerde beroepsgronden zien op de vijf klachtonderdelen zoals die door klager in eerste aanleg aan de orde zijn gesteld.

4.6       De klachtonderdelen 1 tot en met 4 begrijpt het Centraal Tuchtcollege aldus dat klager met deze onderdelen de oogarts verwijt op verschillende momenten te hebben verzwegen dat hij in 2005 naar aanleiding van de door klager gemelde problemen aan zijn oog onjuist heeft gehandeld door een afwachtend beleid te voeren. Aan deze verwijten ligt de aanname ten grondslag dat dit door de oogarts in 2005 gevoerde afwachtende beleid onjuist is geweest. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover als volgt.

4.7       In de civiele procedure zoals die door klager tegen het D. is gevoerd is op verzoek van de rechtbank Arnhem op 24 juni 2011 door

prof. dr. F. van het G. een deskundigenrapport uitgebracht. Voor een oordeel over de juistheid van het door de oogarts in 2005 gevoerde beleid zijn de volgende passages uit de brief van 24 juni 2011 waarmee prof. F. het rapport aan mr. I., coördinerend vice-president van de rechtbank Arnhem, heeft toegezonden en uit het rapport zelf, van belang.

In haar brief van 24 juni 2011 schrijft prof. F. onder meer:

“- de periode van het optreden van de late complicaties van Miragel. Daarbij draait het om de vraag wanneer de plombe te verwijderen. Zowel vroeg als laat heeft zijn risico’s. Het juiste moment vast stellen is maatwerk en verschilt van geval tot geval

- de discussie over het preventief verwijderen van Miragel plombes. Meer dan 90% van de patiënten met Miragel krijgt geen late complicaties. Preventief verwijderen betekent een grote groep patiënten een onnodige operatie aandoen waarbij 9% een kans loopt op een recidief netvliesloslating.”

In het rapport van prof. F. zijn de volgende passages van belang:

Pagina 6-7: “In de periode 2003 t/m 2006 heeft A. verschillende oogartsen geconsulteerd. Aanvankelijk ging het om klachten van traanvorming, troebel zien en dubbelzien in het rechteroog. Dubbelzien in het oog wijst op een brekingsafwijking zoals bijvoorbeeld door staar veroorzaakt wordt. Dubbelzien in het oog wijst niet op een bewegingsbeperking van het oog zoals wordt veroorzaakt door een (zwellende) plombe die een oogspier blokkeert. In november 2003 ziet Prof. K. de plombe (uitstulping) door de conjunctiva heen schemeren. Dit is op zich geen alarmsymptoom. Bij goede observatie zijn vrijwel alle soorten plombes onder de conjunctiva zichtbaar. In 2005 ziet Prof. C. een door de conjunctiva bedekte plombe met lokale roodheid. Op 11 april 2005 is over verwijdering van de plombe gesproken maar Prof. C. voert gezien de operatie risico’s een afwachtend beleid. Harde criteria voor al of niet verwijderen van een plombe zijn ook niet beschreven. Zo melden M. et al een multicenter studie in 2004: “We do not have sufficient experience to determine exact indications for removal of these hydrogel buckling elements or the timing of their removal”. Op 11 augustus 2006 is de plombe door de conjunctiva geërodeerd. Dit is het moment waarop een plombe verwijderd moet worden vanwege infectie gevaar. Dit gebeurde op 20 augustus 2006. Tevoren werd het netvlies profylactisch gelaserd. De plombe is conform het NOG beleid niet preventief verwijderd. De klachten van tranen en dubbelzien in het oog wogen naar het oordeel van Prof. C. niet op tegen de operatie risico’s van het verwijderen van de plombe waaronder het ontstaan van een gat in het oog. Toen de plombe door de conjunctiva naar buiten stak werd lege artis operatief ingegrepen.”

[…]

Pagina 7: “In het medisch dossier kom ik het woord “Miragel” niet tegen.”

[…]

Pagina 11: “Gezien het klachtenpatroon in de periode augustus 2003-2006, de risico’s van het verwijderen van een plombe met name het ontstaan van een gat in de sclera tijdens de verwijdering en de gegevens uit de literatuur waarbij steeds gesproken wordt over “should be considered” als het over vroege verwijdering van een plombe gaat kan ik mij vinden in het destijds gevoerde afwachtende beleid.”

[…]

Pagina 13: “Het eerder verwijderen van de plombe zou dus bij A. die tengevolge van zijn myopie zeker zwakke plekken in zijn netvlies heeft het risico op het krijgen van een netvliesdefect niet verkleind hebben.”

4.8       Uit het medisch dossier blijkt dat klager in de periode oktober 2003 tot en met 11 augustus 2006 op de volgende momenten op consult is geweest bij de oogarts (op 11 april 2005 en 10 oktober 2005) dan wel bij één van de collega-oogartsen en dat daarbij globaal de volgende klachten door klager aan de orde zijn gesteld:

2 oktober 2003:          in de loop van de dag af en toe een traan;

13 november 2003:    recidiverende traanklachten;

17 maart 2005:           periodiek last van tranen, hechting die door conjunctiva was geërodeerd verwijderd;

11 april 2005:            soms rood oog rechts, plombe schemert door dikke conjunctiva;

10 oktober 2005:        soms “draad” voor oog;

17 juni 2006:              conjunctivitis beide ogen;

11 augustus 2006:      plombe steekt uit conjunctiva.

Uit deze weergave van de consulten in de genoemde periode komt niet het beeld naar voren van ernstige klachten die verband hielden met het opzwellen van de plombe. In de periode van november 2003 tot maart 2005 heeft klager geen oogarts bezocht, terwijl eerst tien maanden na het tweede consult bij de oogarts in oktober 2005, op 11 augustus 2006, sprake was van een uit de conjunctiva stekende plombe, welke klacht zich tijdens het consult op 17 juni 2006 bij oogarts N., kennelijk nog niet zodanig had gemanifesteerd dat op dat moment ingrijpen noodzakelijk werd geacht.

Al met al ontmoet de afweging, zoals die door de oogarts is gemaakt om vanwege het aanzienlijke risico op loslating van het netvlies bij het verwijderen van een plombe en gelet op de gepresenteerde klachten, voor een afwachtend beleid te kiezen bij het Centraal Tuchtcollege geen bedenkingen, ongeacht het type plombe dat bij klager was gebruikt. Het Centraal Tuchtcollege volgt derhalve prof. F. in haar oordeel dat tot aan 11 augustus 2006, toen de plombe door de conjunctiva heen kwam, een afwachtend beleid aangewezen was.

4.9       Nu is komen vast te staan dat de oogarts in 2005 niet onjuist heeft gehandeld dienen de eerste vier klachtonderdelen bij gebrek aan feitelijke grondslag te worden afgewezen. Het beroep van klager faalt op dit punt.

4.10     Met betrekking tot het vijfde klachtonderdeel onderschrijft het Centraal Tuchtcollege hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg onder 5.7 heeft overwogen. Ter terechtzitting in beroep heeft de oogarts nogmaals uiteengezet bedoeld te hebben dat de vele langdurige procedures een impact op zowel de oogarts als zijn collega’s hebben, hetgeen het Centraal Tuchtcollege invoelbaar acht.

4.11     Al het voorgaande tezamen betekent dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht heeft afgewezen. Het beroep van klager moet daarom worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mr. H. de Hek en

mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en drs. M. Wefers Bettink-Remeijer en

prof. dr. P.J. Ringens, leden-beroepsgenoten, en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juli 2018.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.