Aankondigingen over uw buurt

Zoals bouwplannen en verkeersmaatregelen.

Dienstverlening

Zoals belastingen, uitkeringen en subsidies.

Beleid & regelgeving

Officiële publicaties van de overheid.

Contactgegevens overheden

Adressen en contactpersonen van overheidsorganisaties.

ECLI:NL:TGZCTG:2018:182 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.491

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2018:182
Datum uitspraak: 12-06-2018
Datum publicatie: 22-06-2018
Zaaknummer(s): c2017.491
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen chirurg. Klaagster is sinds 2010 in een borstcentrum onder behandeling bij de chirurg wegens pijnklachten, mastopathie en cysten. De klacht van klaagster houdt in dat de chirurg onzorgvuldig jegens haar heeft gehandeld door 1) niet eerder een biopsie te laten maken, 2) klaagster niet te steunen inzake de kwestie naar aanleiding van een voicemail incident met een collega-chirurg in 2010 en onvoldoende de regie te houden over de behandeling in deze periode en 3) de behandelrelatie met klaagster in januari 2017 te beëindigen, althans de controles over te dragen aan een verpleegkundig specialiste. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.491 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 12 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van

12 oktober 2017, onder nummer 17/171 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 12 juni 2018, waar is verschenen de chirurg, bijgestaan door mr. Brouwer. Klaagster is, hoewel behoorlijk uitgenodigd, niet verschenen. Mr. Brouwer heeft de standpunten van de chirurg toegelicht. Het Centraal Tuchtcollege heeft na afloop van de mondelinge behandeling op 12 juni 2018, na beraadslaging in raadkamer, in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Hetgeen hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2.  De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Klaagster is sinds 2010 in behandeling bij verweerster in het Borstcentrum van het D. in B. (hierna te noemen: het Borstcentrum). Verweerster is tevens één van de bestuurders van het Borstcentrum.

2.2.          Het eerste consult van klaagster bij verweerster heeft plaatsgevonden op

15 februari 2010 op verwijzing van de huisarts vanwege pijnklachten een palpabele afwijking in de rechterborst. Klaagster was bekend met mastopathieklachten en cysten. Aanvankelijk is klaagster gezien door een verpleegkundig specialiste. Na anamnese en lichamelijk onderzoek heeft na-dere diagnostiek plaatsgevonden in de vorm van een mammografie en een echo. In zowel de rechter als de linkerborst werden cysten gezien en de rechterborst is hiervoor behandeld. Volgens het verslag van de radioloog werden enkele benigne ogende microcalcificaties gezien. De radioloog heeft in zijn verslag geschreven dat voorlopig een BI-RADS III kwalificatie wordt afgegeven, in afwachting van beoordeling van eerdere in 2007 (elders) gemaakte opnames.

2.3.      Op 18 februari 2010 heeft de radioloog in zijn aanvullende verslag genoteerd dat na vergelijking met de opnames van augustus 2007 van klaagster een BI-RADS kwalificatie van II wordt afgegeven. De radioloog noteerde wat betreft de microcalcificaties: “groepje microcal-cificaties rechts achter de tepel was bij vorig onderzoek nog niet aanwezig. Echter gezien het toch evident benigne aspect calcificaties, unimorf, rond en scherp begrensd vermoedelijk toch in het kader van adenosis. Aanvullend onderzoek lijkt dan ook niet geïndiceerd. Onderzoek mede wat beoordeeld door collega R (…)”, 

2.4.      Op diezelfde datum is klaagster voor het eerst gezien door verweerster. Verweerster heeft klaagster lichamelijk onderzocht en haar de uitslagen van de onderzoeken medegedeeld. In verband met de BI-RADS II uitslag heeft verweerster aan klaagster aangegeven dat vervolgonderzoek niet noodzakelijk is.

2.5.      Op 23 februari 2010 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met verweerster, omdat ze nog vragen had. Naar aanleiding van dat gesprek is klaagsters situatie opnieuw besproken in het multidisciplinair overleg (MDO) van het Borstcentrum. Omdat bij dat overleg bleek dat er een discussie bestond over de vraag of er sprake was van BI-RADS II of BI-RADS III is besloten een echogeleide biopsie uit te voeren. Een collega-chirurg van verweerster (verder te noemen: chirurg R.) heeft dit klaagster telefonisch medegedeeld. Chirurg R. heeft daartoe de voicemail van klaagster ingesproken maar heeft, na het inspreken van zijn boodschap, abusievelijk de verbinding niet verbroken. Ten gevolge daarvan is ook een direct daarop volgende gesprek van chirurg R., inhoudende informatie over een andere patiënte (mevrouw H.), op de voicemail van klaagster terechtgekomen. Klaagster heeft chirurg R. hierover teruggebeld. Dit gesprek is uitgelopen op een woordenwisseling tussen klaagster en chirurg R.

2.6.      Op 4 maart 2010 heeft verweerster klaagster gesproken op de polikliniek. Verweerster heeft daarbij namens chirurg R. excuses aangeboden voor het gebeuren met de voicemail. Verweerster heeft de beslissing die is genomen op het MDO aan klaagster toegelicht. Klaagster heeft daarna ingestemd met een biopsie.

2.7.      Op 10 maart 2010 is een biopt genomen door een radioloog. Volgens de uitslag was sprake van mastopathisch borstklierweefsel. Tevens zijn enkele papillaire epitheelgroepjes gezien.

2.8.      Op 31 maart 2010 heeft verweerster onder plaatselijke verdoving een lumpectomie na draadlokalisatie uitgevoerd van de rechter mamma. Volgens pathologie onderzoek (verder: PA) was er geen sprake van een maligniteit. Er zijn geen papillaire cellen aangetroffen. Wel is cysteuze mastopathie met uitgebreide adenosis vastgesteld.

2.9.      Per e-mail van 27 april 2010 heeft klaagster verzocht om een kopie van haar medisch dossier. Zij heeft vervolgens een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het ziekenhuis tegen verweerster en chirurg R. Bij de in die procedure aan klaagster toegezonden verweerschriften van verweerster en van chirurg R. zat bijgevoegd een brief met medische informatie over de hiervoor reeds bedoelde andere patiënte, mevrouw H.

2.10.    In de klachtenprocedure heeft op 30 juni 2010 een zitting plaatsgevonden. Klaagster heeft haar klacht tegen verweerster uiteindelijk ingetrokken en laten weten dat zij onder be-handeling van verweerster wilde blijven. Verweerster is hiermee akkoord gegaan.

2.11.    In de jaren hierna is klaagster onder controle bij verweerster gebleven.

2.12.    Op 14 januari 2015 heeft een lumpectomie aan de linkerzijde plaatsgevonden. Na PA is het verwijderde materiaal als goedaardig mammaklierweefsel gekwalificeerd. Op 14 januari 2016 heeft klaagster weer een controle bij verweerster gehad.

2.13.    Voor 18 januari 2017 stond wederom een controleafspraak gepland. Voorafgaande hieraan heeft een mailwisseling plaatsgevonden tussen klaagster en de verpleegkundig-specialist BB.. van het Borstcentrum, waarin klaagster aangaf bij verweerster zelf op controle te willen komen. Daags voor de afspraak kreeg klaagster evenwel het bericht dat de afspraak zou plaatsvinden bij verpleegkundig-specialiste BB.. Klaagster heeft hiermee (met tegenzin) ingestemd en daarbij aangegeven dat zij de volgende keer weer bij verweerster op controle wilde komen.

2.14.    Na de controle van 18 januari 2017 heeft klaagster op 1 februari 2017 telefonisch contact opgenomen met het secretariaat, vanwege een (volgens klaagster) door de verpleegkundig specialiste gedane mededeling dat klaagster voortaan bij haar op controle zou komen. Klaagster heeft hierover tevens een gesprek gehad met de klachtenfunctionaris. Op 30 maart 2017 stond een gesprek met de klachtenfunctionaris gepland. Klaagster heeft dit gesprek afgezegd.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld door:

a)               in 2010 niet eerder (en pas na aandringen van klaagster) een biopsie te laten

 maken, terwijl sprake was van microcalcificaties;

b)               klaagster niet te steunen inzake de kwestie naar aanleiding van het voicemail-

incident met collega chirurg R. in 2010 en onvoldoende de regie te houden over de behandeling in deze periode; 

c)               de behandelrelatie in januari 2017 te beëindigen, althans de controles

wederom over  te dragen aan een ander (in dit geval een verpleegkundig specialiste).

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard

Klachtonderdeel 1: nader onderzoek in 2010

5.2.      Klaagster meent dat verweerster in 2010 niet zorgvuldig heeft gehandeld door niet (direct) te besluiten tot het doen van een biopsie, nadat op de destijds gemaakte MRI-scan microcalcificaties te zien waren. Klaagster stelt dat dit nader onderzoek pas is verricht nadat zij hiertoe had aangedrongen en andere artsen zich hier hard voor hadden gemaakt.

5.3.      Verweerster stelt in reactie hierop dat op basis van het lichamelijk onderzoek en de uitslag van de mammografie en echo geen aanleiding bestond voor nader onderzoek of be-handeling. Na overleg in het MDO is besloten tot een biopsie maar daarin werden eerdere bevindingen bevestigd.

5.4.      Het tuchtcollege overweegt dat klaagster bij verweerster onder behandeling is

gekomen wegens pijnklachten, mastopathie en cysten. Door verweerster is een anamnese afgenomen en is lichamelijk onderzoek verricht, waarna verweerster op basis van de reeds verrichte diagnostiek door de radioloog (mammografie en echo, waarna uiteindelijk een BI-RADS II is afgegeven door de radioloog) tot de conclusie is gekomen dat een biopsie bij klaagster niet geïndiceerd was als noodzakelijk vervolgonderzoek. Het college acht deze conclusie op basis van de uitslagen die zich in het dossier bevinden, gelet op de in 2010 geldende Richtlijn Mammacarcinoom 2008 (verder: de Richtlijn) zorgvuldig. Bij een patiënte met een BI-RADS II kwalificatie (en overigens ook met een BI-RADS III kwalificatie) is nader onderzoek volgens deze richtlijn niet geïndiceerd. Dat microcalcificaties zijn waargenomen, brengt volgens de Richtlijn verder niet met zich dat aanvullend onderzoek door middel van een punctie moet worden verricht, maar enkel dat dit kon worden overwogen. Het college is van oordeel dat verweerster zorgvuldig heeft gehandeld door, naar aanleiding van de zorgen van klaagster, dit nogmaals te overleggen binnen het MDO en klaagster alsnog een biopsie aan te bieden. Deze heeft korte tijd later, op 10 maart 2010, plaats kunnen vinden. Dit vervolgonderzoek heeft derhalve geen relevante vertraging opgelopen door de beslissing van verweerster dit (eerst) in het MDO te bespreken. Alles bezien heeft verweerster niet onzorgvuldig gehandeld. Het klachtonderdeel faalt. 

            Klachtonderdeel 2:

5.5.      Klaagster heeft aangegeven te begrijpen dat verweerster niet tuchtrechtelijk kan worden aangesproken voor de voicemail die chirurg R. bij haar heeft achtergelaten, maar stelt dat dit niet was gebeurd indien verweerster niet (zonder haar toestemming) aan chirurg R. de opdracht had gegeven de uitslag aan haar door te bellen. Bovendien had zij van verweerster meer steun verwacht na het incident. Verweerster heeft weliswaar haar excuses aangeboden voor het handelen van haar collega, maar heeft hier verder volgens klaagster onvoldoende afstand van genomen. Klaagster verwijst in dit verband ook naar een brief over patiënte H. die in de interne klachtenprocedure tegen verweerster en collega R. aan klaagster is toegezonden. Daar komt nog bij dat chirurg R., nadat klaagster hem terugbelde wegens het voicemail inci-dent, tegen haar is uitgevallen en volgens klaagster (desondanks) tegen haar heeft gezegd dat hij haar behandeling zou overnemen, omdat verweerster ‘overspannen’ was. Klaagster wilde dit absoluut niet en had hier geen toestemming voor gegeven. Dit alles heeft het ver-trouwen van klaagster beschaamd. Zij voelde zich ‘ontslagen’ door verweerster omdat zij (eerder) kritiek had geuit op de handelwijze van verweerster.

5.6.      Verweerster geeft aan niet verantwoordelijk gehouden te kunnen worden voor het handelen van een collega, maar het incident nadien wel met klaagster te hebben besproken. Mogelijk hebben de zeer vervelende omstandigheden, ook voor chirurg R., bij klaagster het gevoel gegeven dat verweerster haar onvoldoende heeft gesteund, maar verweerster is van mening ook op dit punt niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld.

5.7.      Overwogen wordt dat het begrijpelijk is dat klaagster ontdaan was door de bij haar (per ongeluk) ingesproken voicemail, op basis waarvan klaagster zelfs even heeft gedacht dat deze informatie over haar ging en dat haar borst geamputeerd moest worden. Zoals klaagster zelf al aangeeft kan verweerster echter niet tuchtrechtelijk worden verweten dat dit is voorge-vallen; zij was bij dit telefoongesprek immers niet betrokken. Wat betreft het verwijt dat verweerster onvoldoende afstand heeft genomen van het voicemail-incident, geldt dat vast staat dat verweerster excuses heeft aangeboden. Verweerster betwist niet dat het voorval heeft plaatsgevonden en dat dit niet had mogen gebeuren. Het college acht het dan ook begrijpelijk dat verweerster de betreffende voicemail niet zelf heeft willen afluisteren. Evenmin was verweerster gehouden om met klaagster te bespreken op welke wijze dit intern is afgehandeld en hoe dit met patiënte H. is gecommuniceerd. Dat gaat buiten het bestek van de behandelrelatie tussen klaagster en verweerster. Dat in de interne klachtenprocedure vervolgens een brief gericht aan patiënte H. is doorgestuurd aan klaagster is wederom zeer ongelukkig. Uit de door verweerster overgelegde correspondentie valt echter op te maken, dat dit niet aan verweerster te verwijten is, nu collega R. deze brief aan de klachtencommissie had overgelegd, zonder te weten dat deze integraal doorgestuurd zou worden aan klaagster. Dit is een kwestie tussen de klachtencommissie en chirurg R. waar verweerster buiten stond.

5.8.      Dat chirurg R. de uitkomst van het MDO met klaagster heeft besproken, acht het college niet ongebruikelijk. In een gezamenlijke praktijk kunnen collega’s dit soort taken – ook zonder toestemming van de patiënt - van elkaar overnemen. Indien een collega (om wat voor reden dan ook) niet in staat is de patiënt zelf te informeren, kan het belang van de conti-nuïteit van de zorg dit vereisen, evenals het onder omstandigheden overnemen van controles en poliklinische afspraken van elkaars patiënten. Dat is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

In dit geval heeft klaagster naar eigen zeggen direct aangegeven niet behandeld te willen worden door chirurg R. en verweerster heeft klaagster dan ook verder zelf behandeld. Niet vastgesteld kan worden dat verweerster hierin onzorgvuldig heeft gehandeld.

Conclusie van het voorgaande is dat verweerster ook voor wat betreft klachtonderdeel 2 geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Klachtonderdeel 3:

5.9.      Wat betreft haar derde klachtonderdeel heeft klaagster toegelicht dat zij weliswaar uiteindelijk akkoord is gegaan met controle door de verpleegkundig specialiste in 2017, maar dat zij het gevoel heeft gehad dat daarbij grote druk op haar is uitgeoefend. Klaagster had de uitslagen -  die voor haar ook slecht nieuws hadden kunnen betekenen - liever van een arts vernomen. Tevens zou de verpleegkundig specialiste tegen klaagster hebben gezegd dat zij ook daarna onder controle van de verpleegkundig specialiste zou blijven en niet meer bij verweerster, terwijl dit niet de afspraak was. Volgens klaagster had verweerster na alles wat in het verleden was voorgevallen moeten weten dat klaagster dit niet zou willen. Verweerster heeft echter niet eens de moeite genomen om hierover persoonlijk in gesprek te gaan met haar, aldus klaagster.

5.10.    Verweerster heeft hierop gereageerd door te wijzen op een emailbericht van deze verpleegkundig specialiste waarin wordt aangegeven dat het volgend consult weer bij verweerster zal zijn. De behandelrelatie is dan ook niet beëindigd.

5.11.    Het college stelt voorop dat  - zoals hiervoor ook is overwogen – het in een ziekenhuis kan voorkomen dat ter waarborging van de continuïteit van zorg, controles worden overge-nomen door een collega. Gezien de uitslagen van de in het verleden bij klaagster verrichte onderzoeken, konden deze klinische controles in het geval van klaagster ook bij de verpleeg-kundig specialiste plaatsvinden. In dit geval heeft klaagster steeds aangegeven om haar moverende redenen bij verweerster zelf onder controle te willen blijven. Hoewel hier medisch gezien geen directe aanleiding voor was, heeft verweerster hieraan door de jaren heen steeds voor zover mogelijk gehoor aan gegeven.

Bovendien blijkt uit de stukken niet, zoals klaagster aanvoert, dat zij thans niet meer door verweerster gecontroleerd zal worden. Klaagster heeft tijdens het telefonische vooronderzoek ook zelf aangegeven dat er voor 2018 nog een consult bij verweerster gepland staat. Het door klaagster genoemde ‘ontslag’ is dus niet aan de orde. Bij klaagster bestond kennelijk de behoefte om nog met verweerster te praten over de overname van de controle van begin 2017 door de verpleegkundig specialiste. Een dergelijk gesprek heeft niet plaatsgevonden omdat partijen van mening verschilden over de omstandigheden waaronder en termijn waarop dit gesprek moest plaatsvinden maar dat daarbij sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerster blijkt nergens uit.

5.12.    Naar het oordeel van het college valt verweerster wat betreft overname van de controle en de bejegening naar aanleiding van de onvrede van klaagster hierover, dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt te maken zodat ook derde klachtonderdeel ongegrond is. 

Conclusie:

5.13.    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is. Verweerster kan hiervoor geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. (…)”.

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.               Beoordeling van het beroep

4.1            In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2            De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3            In beroep zijn de schriftelijke klachtonderdelen over het beroepsmatig handelen van de chirurg nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachtonderdelen en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.4            In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Vervolgens heeft op 12 juni 2018 de mondelinge behandeling plaatsgevonden, waarbij klaagster niet is verschenen.

4.5            Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit echter met dien verstande dat rechtsoverweging 5.6 van de beslissing in eerste aanleg buiten beschouwing wordt gelaten, nu het daarin weergegeven standpunt van de chirurg, mede gelet op hetgeen in rechtsoverweging 5.7 van genoemde beslissing is overwogen, niet ter zake dienend is.

4.6            Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het beroep zal worden verworpen.

5.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. M.P. den Hollander , leden-juristen en dr. G.J. Clevers en dr. R.T. Ottow leden-beroepsgenoten en mr. J.S. Heidstra, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 12 juni 2018.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.