Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2018:178 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.398
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2018:178 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 21-06-2018 |
| Datum publicatie: | 21-06-2018 |
| Zaaknummer(s): | c2017.398 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | In beroep aan de orde de klacht dat de tandarts niet de voorgeschreven vulmaterialen bij klaagster heeft gebruikt dan wel vooraf getest heeft, terwijl de samples bij klaagsters medische informatie zaten. Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het beroep is verworpen. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2017.398 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, destijds werkzaam te D.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 15 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 juli 2017, onder nummer 229/2016, heeft dat College de klacht afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 31 mei 2018, waar zijn verschenen klaagster en de tandarts, de tandarts bijgestaan door zijn gemachtigde.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster is na 20 jaar, omdat haar oude tandarts stopte, overgegaan naar verweerder, net als zijn voorganger een biologische tandarts. Klaagster miste alle kiezen en verweerder heeft derhalve twee deelprotheses laten vervaardigen die in juli 2006 klaar waren. Vooraf heeft klaagster verweerder uitgebreid geïnformeerd over haar ernstige allergieën en het feit dat ze in 2000 een buikoperatie had doorgemaakt. Ze had van haar oude tandarts samples meegekregen voor eventuele vullingen en informatie over het materiaal van de deelprothese (Vertex) die eerder was gemaakt. Klaagster had van aanvang af problemen met de protheses. De beet was verhoogd om de kauwdruk op de voortanden te verminderen. Verweerder heeft steeds op aanwijzing van klaagster drukpunten verwijderd. Verweerder kon geen Tissue-conditioner gebruiken of Fit-checker omdat dat weekmakers bevat en klaagster dat niet wilde.
Van de voortanden braken regelmatig stukjes en stukjes vulling af. Verweerder heeft klaagster ook daarom geadviseerd de protheses te dragen maar klaagster deed dit niet of nauwelijks. Onder meer de kleine linker boventand (2.2) is acht maal opnieuw gevuld. De problemen verergerden, en er ontstond een ontsteking onder de wortelpunt.
Verweerder heeft onder meer tweemaal genoteerd dat hij “nogmaals” een endo voor de 2.2 aan klaagster had voorgesteld. Gezien de door klaagster gemelde allergieën en specifieke wensen waren kroon en brugwerk met wortelkanaalbehandelingen of implantologie geen behandelmogelijkheden. Klaagster heeft diverse keren om een OPT gevraagd. Verweerder vond een OPT niet geïndiceerd. In 2012 zijn op verzoek van klaagster gewone foto’s gemaakt. Verweerder vertelde aan klaagster dat haar algemene conditie de problemen veroorzaakte en niet de gebruikte materialen. Eind 2013 viel er opnieuw een vulling uit de voortand. Omdat de praktijk van verweerder op dat moment gesloten was kwam klaagster bij de E. terecht. Klaagster heeft naar aanleiding van dit bezoek een second opinion gevraagd bij tandarts F. in januari 2014. Die heeft een OPT gemaakt en de deelprotheses gecontroleerd. Uit de OPT bleek dat er een restostitis ter plaatse van de 4.6 in het kaakbot zat en dat de boventanden onherstelbaar waren geïnfecteerd. Ook bleek dat de protheses niet waren gemaakt van Vertex maar een ander materiaal. Verweerder heeft verklaard dat hij Luxene heeft gebruikt. Klaagster heeft inmiddels drie operaties ondergaan en het herstel zal niet volledig zijn.
3. Het STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster begrijpt na het vooronderzoek dat zij kan klagen vanaf 16 september 2006 in verband met de verjaringstermijn van tien jaren. Zij verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:
- de nieuwe prothese, zonder overleg, niet heeft laten maken van het voorgeschreven materiaal terwijl bij de test door tandarts F. gebleken is dat de prothese ongeschikt was omdat deze een heel sterke allergische reactie gaf en onder en boven ook nog van verschillend materiaal zou zijn;
- dat hij de daardoor ontstane pijnklachten niet serieus nam maar meer bot afvijlde ondanks vragen van klaagster over het materiaal;
- dat hij geen juiste diagnose heeft gesteld ten aanzien van de ontstoken boventanden en geen OPT heeft gemaakt waardoor infecties niet zijn onderkend;
- dat hij niet de voorgeschreven vulmaterialen bij klaagster heeft gebruikt dan wel vooraf getest heeft, terwijl de samples bij klaagsters medische informatie zaten en verweerder klaagster desgevraagd heeft verklaard dat hij de juiste samples gebruikte. Fuji is onder een andere naam nog steeds verkrijgbaar, SE-bond van Kunray is wel goed maar klaagster kan niet tegen Clearfill zoals ook tandarts F. heeft geconstateerd;
- dat hij klaagster niet naar een collega of een kaakchirurg heeft verwezen.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- primair aan dat klaagster alleen mag klagen vanaf 16 september 2006 omdat klachten over de periode juli tot september 2006 verjaard zijn. Overigens heeft verweerder de klachten altijd serieus genomen en hij heeft steeds rekening gehouden met de allergieën en juist gezocht naar het beste materiaal voor klaagster. Subsidiair stelt verweerder dat de prothese ook met in achtneming van de voorwaarden van klaagster vervaardigd werd. Verweerder heeft de prothese van Luxene laten vervaardigen omdat Vertex niet het hypoallergene materiaal is in de prothetiek en klaagster de (tweede) prothese van Vertex niet droeg. Verweerder heeft steeds aangedrongen op het dragen van de protheses maar dat deed klaagster niet. Hij heeft op aanwijzing van klaagster de prothese bijgevijld om de drukpunten te verminderen. Verweerder gebruikte bij klaagster altijd uitsluitend vinyl en later Nitrile handschoenen. Ten aanzien van de ontstoken boventanden stelt verweerder dat het niet is vast te stellen dat er in het begin al ontstekingen waren. Verweerder heeft klaagster juist allerlei behandelingen aangeboden maar het was niet eenvoudig gezien enerzijds klaagsters zwakke gezondheid, maar ook omdat zij geen wortelkanaalbehandeling wilde en geen staalframes en ook het plaatsen van een kroon, brug of implantaat bij klaagster niet mogelijk was. Verweerder kon ook geen Tissue-conditioner gebruiken of Fit-checker omdat die weekmakers bevatten. Door een softwarefout is in de patiëntenkaart ten onrechte amalgaan vermeld als gebruikt vulmiddel. Als vulmiddel koos verweerder wat het beste middel voor klaagster was; Clearfill met SE-bond. Dit is de voorgeschreven combinatie van vulling en lijm. Het is ook niet gebleken dat dit middel problemen gaf bij klaagster, immers klachten aan de slijmvliezen traden niet op en tot en met april 2010 is nooit een storing in de mondholte naar voren gekomen. Dit is evenmin gebleken uit de testen. De pijn die klaagster aangaf was klinisch niet te zien. In 2011 is eenmaal een ontsteking bij element 13/12 gezien. Verweerder heeft hier geen vulling gelegd. De rest van ontstekingen in de onbetande kaakdelen, rechts onder, zijn in al die jaren niet gediagnosticeerd dus kan er ook geen behandeling hebben plaatsgevonden. Voor het maken van een OPT bestond geen aanleiding omdat je geen ontsteking in het kaakbot kan waarnemen. Er kan ook veel gebeurd zijn tussen 2006 en 2014. Verweerder heeft tenslotte op een eerste verzoek voor verwijzing gereageerd door direct te verwijzen naar de kaakchirurg. Hij kende er zelf geen.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Klaagster zal in het eerste klachtonderdeel, waarin zij stelt dat verweerder in juli 2006 heeft gekozen voor een prothese van voor haar ongeschikt (allergieveroorzakend) materiaal en tevens dat de prothese uit verschillend materiaal was vervaardigd, niet worden ontvangen. Het feit waarop klaagster deze klacht stoelt dateert van juli 2006 en is daarmee verjaard; de feiten vanaf 16 september 2006 worden in de bespreking hieronder betrokken.
5.3
Het tweede klachtonderdeel luidt dat verweerder klaagster niet serieus heeft genomen in haar pijnklachten die zij ervoer ten gevolge van de bij haar door verweerder geplaatste prothese. Verweerder heeft dit betwist. Het college heeft vastgesteld dat verweerder, zo is vast komen te staan, naar aanleiding van de door klaagster aan hem geuite pijnklachten, de prothese op plaatsen waar de druk op het bot hoog was, heeft afgevijld. Deze handeling is meerdere keren herhaald. Verweerder heeft aangegeven dat hij aan zijn beleid een afweging vooraf heeft laten gaan, waarbij hij betrokken heeft dat de pijnklachten in de beginperiode vanaf september 2006 niet te relateren waren aan een allergische reactie noch infecties nu er geen sprake was van roodheid in de mond. Zijn behandelbeleid was er daarom op gericht de door hem veronderstelde uit te hoge kauwdruk voorkomende pijnklachten te verlichten. In dat licht heeft hij voorts aangegeven klaagster herhaaldelijk het advies te hebben gegeven de prothese vaker te dragen, om daarmee gewenning te creëren aan de prothese, welk advies zij niet of onvoldoende heeft opgevolgd. Het college acht het handelen van verweerder gelet op het voorgaande niet verwijtbaar, het klachtonderdeel zal ongegrond worden verklaard.
5.4
Klaagster verwijt verweerder voorts dat hij abusievelijk niet de diagnose van ontstekingen aan de boventanden heeft vastgesteld. Hij heeft bewust nagelaten een OPT te vervaardigen, omdat de wortelpuntafwijkingen (ontstekingen) beter gediagnostiseerd kunnen worden op solo röntgenfoto’s. Dit klachtonderdeel is ongegrond. Uit het tandheelkundig dossier wordt tot 2011 geen melding gemaakt van ontstekingsproblematiek. Vanaf juni 2011 heeft verweerder melding gemaakt van een verticale lijn aan de 2.2, waarna de 2.2 in 2012 gebroken en gevuld is. Verweerder heeft vervolgens in 2012 en 2013 driemaal geadviseerd tot een wortelkanaalbehandeling naar aanleiding van een waargenomen ontsteking. Klaagster wilde dit niet, in het dossier staat hierover vermeld dat zij “zelf zou aangeven wanneer de endo gestart zou kunnen worden”. Op 28 december 2012 en 10 januari 2014 heeft verweerder de 2.2 rondom schoongemaakt en solofoto’s genomen. Ten aanzien van een op 27 december 2011 geconstateerde “vreemde ontsteking” aan de 1.3 heeft verweerder aangegeven dat hij dit klaagster wel heeft gemeld en het op de kaart van klaagster heeft geschreven maar dat hij niet een behandelvoorstel heeft gedaan omdat hij, gelet op de persisterende terughoudendheid van klaagster om behandelingen te ondergaan (ze wilde geen wortelkanaalbehandeling, geen staalframes) en de onmogelijkheid om bij klaagster kronen te plaatsen, slechts beperkte behandelingsmogelijkheden had. Aan het niet vervaardigen van een OPT heeft verweerder een afweging vooraf laten gaan, namelijk dat een OPT een minder duidelijk beeld van een ontsteking kan laten zien dan op een solofoto is waar te nemen. Gelet op het voorgaande concludeert het college dat verweerder op meerdere momenten gedurende de periode dat klaagster bij hem onder behandeling was ontstekingsproblematiek heeft geconstateerd en daarop heeft geacteerd en klaagster vanuit zijn professionaliteit de behandeling heeft geadviseerd die hij noodzakelijk achtte. Het college acht dit zorgvuldig.
5.5
Het vierde klachtonderdeel ziet op het gebruik van – in de ogen van klaagster – het verkeerde vulmateriaal. Verweerder heeft, zo is vast komen te staan, gebruik gemaakt van het vulmiddel dat in de beroepsgroep geldt als gouden standaard: Clearfill in combinatie met SE-bond. Verweerder heeft aangegeven dit gebruik overwogen te hebben en zorgvuldig tot deze keuze te zijn gekomen waarbij hij heeft gelet op het optreden van een allergische reactie bij klaagster welke uitbleef. De keuze voor dit vulmateriaal is verdedigbaar, ook in het geval van klaagster, nu in Clearfill niet het allergene bindmiddel voorkomt dat op de lijst staat die door klaagster is overgelegd. Het college komt tot het oordeel dat het handelen van verweerder door de tuchtrechtelijke beugel kan. Verweerder had ook duidelijke argumenten voor het gebruik van het door hem gekozen middel nu het door klaagster zelf aangedragen materiaal verouderd was en niet volgens de in de beroepsgroep geldende standaard gebruikt wordt als vulmateriaal bij frontelementen nu de belastbaarheid minder is. Dat vullingen hebben losgelaten ten gevolge van het gebruik van Clearfill is niet vast komen te staan, en niet waarschijnlijk. Dat verweerder, zoals klaagster stelt, heeft beweerd dat hij het door haar aangedragen materiaal heeft gebruikt kan, nu verweerder dit tegenspreekt, niet worden vastgesteld.
5.6
Als laatste verwijt klaagster verweerder dat hij haar niet of niet tijdig heeft doorverwezen naar een collega of een kaakchirurg. Verweerder heeft gesteld dat op basis van de foto’s van het gebit van klaagster geen aanleiding bestond haar door te verwijzen naar de kaakchirurg. Dat er in een later stadium ontstekingen in het tandvlees zijn gesteld maakt niet dat verweerder verweten kan worden dat hij haar niet naar een kaakchirurg heeft verwezen bij de stand van zaken op dat moment, waarbij verweerder, getuige de overwegingen onder 5.4, met voldoende zorgvuldigheid heeft gehandeld. In januari 2014 heeft hij op klaagsters verzoek foto’s gemaakt ten behoeve van een second opinion en een brief aan tandarts F.. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
5.7
Gelet op het voorgaande zullen de klachtonderdelen worden afgewezen. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 In beroep ligt uitsluitend ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor. klachtonderdeel 4, inhoudende dat de tandarts niet de voorgeschreven vulmaterialen bij klaagster heeft gebruikt dan wel vooraf getest heeft, terwijl de samples bij klaagsters medische informatie zaten.
4.2 De tandarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van het in eerste aanleg geformuleerde klachtonderdeel 4 en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 31 mei 2018 is dat debat voortgezet.
Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: mr. mr. E.J. van Sandick, voorzitter;
mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen en drs. H.J. Iterson en mr. drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris.
uitgesproken ter openbare zitting van 21 juni 2018.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.