ECLI:NL:TGZCTG:2018:153 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.306

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:153
Datum uitspraak:	31-05-2018
Datum publicatie:	31-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.306
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen orthopedisch chirurg. Klager is geopereerd aan een scheefgegroeide grote teen (hallux valgus) en een klauwteen. De orthopedisch chirurg was op de dag van de operatie verhinderd door autopech en is daarom vervangen door een collega orthopedisch chirurg. De orthopedisch chirurg heeft zich later bij zijn collega in de operatiekamer gevoegd. Klager maakt de orthopedisch chirurg verschillende verwijten. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht in zijn geheel af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.306 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., orthopedisch chirurg,  werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 4 mei 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de orthopedisch chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van

23 mei 2017, onder nummer 16/152 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De orthopedisch chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2017.307 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 26 april 2018, waar zijn verschenen klager, en de orthopedisch chirurg, bijgestaan door

mr. Hielkema. De zaak is over en weer bepleit.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“(…) 2. De feiten

2.1.   Klager, geboren op 26 mei 1951, is op 15 april 2015 op de polikliniek van het (toenmalige) D. (thans de E.- Ziekenhuis [E.] groep, locatie B.) door een collega van verweerder gezien in verband met een scheefgegroeide grote teen (hallux valgus) en een klauwteen van de 2^e teen aan de linkervoet. Met klager is de optie van een operatie besproken. Klager heeft uitgesproken een voorkeur te hebben voor een operatie in juni 2015. Gepland is een operatie bij verweerder.

2.2       Klager is op 11 juni 2015 geopereerd (Chevron osteotomie en DSTP linker hallux en een PIP-dese van de 2^e   teen). Verweerder was op de desbetreffende ochtend echter verhinderd wegens autopech. De operatie is daarom (om 09:08 uur) aangevangen door orthopedisch chirurg F. (verweerder in de zaak 16/206). Verweerder heeft zich later bij zijn collega in de operatiekamer gevoegd.

Van de operatie is een verslag opgemaakt. Hierin is onder meer het volgende genoteerd:

“(…) Incisie tussen 1^e en 2^e webspace voor DSTP. Stomp prepareren tot op de abductorpees, deze wordt doorgenomen. Dan incisie over PIP-gewricht van dig. II. Doornemen longitudinaal van de extensorpees. Rondom vrijmaken en doornemen van de collateralen. Hierbij kunnen wij het kopje luxeren. (…) Dan retrograad boren van een K-draad en vervolgens doorboren in de basisphalanx in de juiste stand. Dan mediale incisie over het MTP-I gewricht. (…) verrichten op de gebruikelijke wijze van de Chevron osteotomie. (…) Meten: wij meten een 20 mm schroefje. (…) Er is een goede stand van de hallux en het kapsel wordt vervolgens revend gesloten. (…)”.

2.3.     Klager heeft aan het einde van de operatie een drukverband om zijn voet gekregen. Met klager is afgesproken dat hij de voet enkele dagen niet mocht belasten. Daarna zou hij de voet mogen belasten met een Darco-schoen. Eventueel zou een teenspica nodig zijn (nabehandeling volgens protocol Chevron). Met klager is voorts afgesproken dat hij over twee weken zou worden gecontroleerd. Een en ander is in het medisch dossier van klager genoteerd.

2.4.      Op 12 juni 2015 mocht klager het ziekenhuis verlaten. In de decursus staat bij die dag het volgende:

“A/ Pijn onder…

LO/ NV intact

AO/ X = goed

B/ 6 wkn Darco

CO 2 wkn

DV 48 u

ip ontslag”.

In de ontslagbrief staat het volgende:

“Controlefoto: goede stand.

Wondcontrole: rustige en droge wond.

Beleid: Darcoschoen.

Ontslagwijze: naar huis.

Poliklinische nacontrole: 1 week postoperatief.”

In het medisch dossier van klager bevindt zich een röntgenfoto van die dag waarop een linkervoet te zien is (van bovenaf). De stand van de hallux is recht. Het tarsometatarsale I gewricht is op de foto duidelijk te zien. Op de foto is de naam van klager vermeld.

2.5.      Eenmaal thuis is de voet van klager gaan zwellen en verkleuren. Twee dagen later heeft klager het bij ontslag verkregen calamiteitennummer van het ziekenhuis gebeld in verband met deze klachten en temperatuurverhoging (38,8 C ° ). Klager is niet ter controle gezien, maar is geadviseerd een extra pijnstiller te nemen.

2.6.      Veertien dagen na de operatie, op 24 juni 2015, kwam klager ter controle op de behandelpoli. Tijdens deze controle bleek de wond geïnfecteerd. Klager kreeg antibiotica voorgeschreven. In de decursus staat het volgende:

“A/ belast veel ® woont alleen

zwelling +, pijn +”.

2.7.      Klager is op 26 juni 2015 ter controle op de behandelpoli gezien. Die dag is een teenspica geplaatst. Van de controle is de volgende aantekening gemaakt:

“A/ minder pijn/zwelling

LO/ milde roodheid, matige zwelling, lichte blaasvorming huid voorvoet, verder over hele lichaam veel uitslag op de huid, wonden gesloten

B/ - nog AB voor totaal 7 dagen ivm activiteit pt (vogel verzorging)

            - cô Gipo 2 wkn voor verwijderen K-draad

            - teenspica volgens Chevron protocol

            - cô 4 weken”.

2.8.      Tijdens de controle op 10 juli 2015 op de gipspoli zijn de hechtingen verwijderd en is klager meegedeeld de teenspica nog twee weken te dragen. Van de controle is de volgende aantekening in de decursus gemaakt:

“(…)

A/ G.B.

LO/ WI rustig

B/ - K-draad verw.

            - nog 2 wkn spica”.

            2.9.      Klager is op 24 juli 2015 opnieuw op de gipspoli gezien. De teenspica werd gestaakt. Van de controle is de volgende aantekening gemaakt:

“ (…)

A/ Pijn –

LO/ WI rustig

C/ ongecompliceerd beloop

B/ Poli F. 6 weken”.

2.10     Op 10 augustus 2015 heeft klager gebeld (TC). Klager sprak met orthopedisch chirurg F. en vertelde dat het slecht ging en dat zijn teen scheef stond. De controleafspraak is vervolgens vervroegd teneinde klager te beoordelen. Van het gesprek heeft F. de volgende aantekening gemaakt:

“Gaat slecht, grote teen staat nog scheef, afwikkelen niet goed. Dik +. Heeft wondinfectie gehad.

B/ cô afspraak vervroegen”. 

2.11.    Op 21 augustus 2015 is klager gezien door F.. Klager heeft hem te kennen gegeven teleurgesteld te zijn en heeft aangegeven pijn te ervaren bij het lopen. F. heeft een zwelling van de voet geconstateerd, de scheve stand bevestigd en klager verteld dat hij dacht aan een recidief hallux valgus. F. heeft een röntgenfoto laten maken, waaruit volgde dat de kop van het eerste middenvoetsbeentje onregelmatig was. F. dacht aan een doorbloedingsprobleem dat met een CT is bevestigd (kopnecrose). F. wilde vervolgens een controleafspraak voor over twee weken.

2.12. Bij de afsprakenbalie bleek dat een vervolgafspraak pas eind oktober 2015 mogelijk was. Klager heeft hierop aan de baliemedewerkers te kennen gegeven het vertrouwen in een snelle goede afloop kwijt te zijn geraakt.

2.13     In de decursus is op 28 september 2015 door F. de volgende aantekening gemaakt:

“pt wens niet meer af te spreken ondanks dat we dat telefonisch overeen waren gekomen.

® klachtenprocedure + aansprakelijkstelling”.

Kort erna, bij brief van 5 oktober 2015, heeft klager zich tot de klachtenfunctionaris van de E. gewend.

2.14.    Op 18 november 2015 had klager een afspraak bij orthopedisch chirurg tevens maatschapsvoorzitter G. om zijn onvrede te bespreken. Van het gesprek is de volgende aantekening gemaakt:

“gesprek met pt is ontevreden/boos “ het is fout gegaan”

·       direct postop na x al scheefstand bemerkt

·       wondinfectie verwaarloosd gebeld, maar niet gevraagd naar zkhs te komen

·       miscommunicatie

·       is in H. geweest I.

·       sportcentrum J.

¯ conclusie: niet goed geopereerd.

Plan    1) CT scan

2) evt revisie bespreken

heeft voorkeur voor BBU

3) pt neemt rapportage uit J. +H. mee

4) cô na CT”.

2.15.    Op 4 december 2015 heeft G. een scan van de voet gemaakt. Deze stelde vast dat sprake was van een recidief hallux valgus.

2.16.    Op 18 december 2015 is er opnieuw contact geweest tussen G. en klager. Met klager is op 8 januari 2016 een schikking tot stand gekomen.

2.17.    Klager heeft een mediator ingeschakeld om de E. opnieuw te benaderen om een oplossing te vinden (heroperatie). Dit is niet gelukt. Klager is doorverwezen naar de K. te L.. Uit de brief aan de K. van 26 januari 2016 volgt dat verzocht wordt klager in het kader van een second opinion te beoordelen. Klager is op 18 april 2016 naar de K. gegaan, alwaar nieuwe foto’s zijn gemaakt. Hieruit bleek dat het gewricht van de teen van klager dermate beschadigd was geraakt dat dit moest worden vastgezet.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat het verweerder te verwijten valt dat hij:

1.               een onervaren arts (verweerder in de zaak 16/206) de operatie heeft laten

uitvoeren waarna er fouten zijn gemaakt bij de operatie, waardoor zijn grote teen in een schevere stand is komen te staan dan voorheen;

2.               na de operatie foute instructies heeft gegeven aan de verpleegkundigen met de

            bedoeling de fouten te verhullen;

3.               klager niet heeft opgeroepen voor controle toen klager twee dagen na de

            operatie aangaf dat zijn voet rood en blauw gezwollen was en koorts had;

4.               klager niet heeft geïnformeerd over de reden van de scheefstand van de teen;

5.               op 10 juli 2015 ondanks dat hij duidelijk kon waarnemen dat de spica schade

            veroorzaakte, deze toch heeft geplaatst en niet naar klager heeft geluisterd;

6.               bij verdere controles de opmerkingen van klager over de scheefstand van zijn

            teen heeft genegeerd;

7.               op 10 augustus 2015 verkeerde informatie heeft gegeven, te weten dat een teen

nooit recht komt na een hallux-operatie en dat dit bij verdere belasting beter zou worden;

8.               een minnelijke regeling tot stand heeft laten komen op basis van foutieve en

achtergehouden informatie door hem persoonlijk en mensen die onder zijn verantwoordelijkheid vielen;

9.               valse röntgenfoto’s heeft laten zien om klager te misleiden en de indruk te            wekken dat er niets mis was gegaan bij de operatie.

10.            direct na de operatie had moeten weten dat het vastzetten van het teengewricht

            de enig mogelijke hersteloptie was.

Volgens klager is door het uitblijven van adequaat handelen zijn kwaliteit van leven sterk verminderd. Zijn toestand is vele malen slechter dan voor de operatie. Klager voelt zich onfatsoenlijk behandeld.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Ter beoordeling staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het kader van die beoordeling zij vooropgesteld dat het aan klager is om de door hem aan verweerder gemaakte verwijten aannemelijk te maken. Waar klager en verweerder het niet eens zijn over de feiten, doch het medisch dossier helderheid kan bieden, zal het college acht slaan op dat medisch dossier. Het college heeft geen aanwijzingen dat de verslaglegging niet juist is.

5.2.      Wat het eerste klachtonderdeel betreft, staat blijkens de verslaglegging in het medisch dossier en hetgeen ter zitting is besproken vast dat orthopedisch chirurg F. de operatie heeft aangevangen en dat verweerder zich na verloop van tijd bij zijn collega heeft gevoegd. Verweerder heeft dit uit collegiale overweging gedaan, niet omdat F. niet bevoegd en/of bekwaam was. Dat F. bevoegd en bekwaam was blijkt ook overigens uit het feit dat F. medisch specialist is en ervaring heeft met operaties zoals die van klager; een Chevron osteotomie behoort tot de standaardoperaties van een orthopedisch chirurg die reeds gedurende de opleiding veelvuldig wordt verricht. Dat de operatie op onjuiste wijze is uitgevoerd zoals klager heeft betoogd, volgt noch uit het operatieverslag, noch uit het verkregen resultaat. In het operatieverslag is immers op zorgvuldige wijze aantekening gemaakt van de gebruikelijke stappen en uit de op 12 juni 2015 gemaakte röntgenfoto van de voet blijkt dat de stand van de hallux op dat moment recht was. Het college heeft uiteraard kennisgenomen van het standpunt van klager dat de foto niet van zijn voet kan zijn, maar volgt klager daarin niet. De reden daarvoor is gelegen in het feit dat het college op de overgelegde röntgenfoto’s van zowel 12 juni 2015 als van andere datums dezelfde uiterlijke kenmerken van de voetbeenderen en –gewrichten kan waarnemen. Specifiek is bijvoorbeeld de wijze waarop het tarsometatarsale I gewricht gepositioneerd is. Daarnaast volgt ook uit de decursus en de ontslagbrief dat er op

12 juni 2015 een röntgenfoto is gemaakt en dat de stand van de teen goed was. Dat klager geen herinnering heeft aan een röntgenopname van 12 juni 2015, maakt het oordeel dan ook niet anders. Dat die herinnering er niet is wordt niet in twijfel getrokken, maar zoals gezegd volgt het tegendeel uit het medisch dossier. Ook de door klager overgelegde zelfgemaakte foto van zijn voet kan niet tot een ander oordeel leiden. Het college kan op die (licht)foto niet duidelijk genoeg zien hoe de positie van de teen is, terwijl het beeld bovendien beïnvloed wordt door zwelling, watten en het drukverband. Tot slot doet ook de getuigenverklaring niet af aan het oordeel dat het resultaat na de operatie goed was. De getuige heeft weliswaar verklaard de blote voet van klager te hebben gezien, maar dit was pas nadat het verband verwijderd was, aldus enkele weken later.

De conclusie is aldus dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is. Vanwege de samenhang met het tweede, achtste en negende klachtonderdeel volgt uit het voorgaande voorts dat ook deze klachtonderdelen ongegrond zijn.

Een en ander neemt niet weg dat het bijzonder vervelend voor klager is dat de rechte stand van de hallux niet behouden is gebleven. Het leidt immers geen enkele twijfel dat op 21 augustus 2015 ook door F. is vastgesteld dat de teen weer scheef stond. Door middel van een CT-scan is bevestigd dat bij klager een doorbloedingsprobleem is opgetreden met kopnecrose en botverval tot gevolg. Dit heeft geresulteerd in een recidief hallux valgus.

5.3       Blijkens de verslaglegging in het medisch dossier en hetgeen ter zitting is besproken staat voorts vast dat verweerder slechts bij een deel van de operatie op

11 juni 2015 aanwezig is geweest. Verweerder heeft verder geen bemoeienis met klager gehad. F. heeft het hoofdbehandelaarschap van de collega bedoeld in 2.1 overgenomen en controles werden uitgevoerd op de behandel- of gipspoli door arts-assistenten onder supervisie c.q. verantwoordelijkheid van een ervaren orthopedisch chirurg, een en ander zoals te doen gebruikelijk in een opleidingsziekenhuis. Dat klager een herinnering heeft aan een persoonlijk gesprek met verweerder op 10 augustus 2015 moge zo zijn, maar vindt geen bevestiging in het medisch dossier, terwijl ook het overgelegde dienstrooster ondersteunt dat verweerder die dag klager niet kan hebben gesproken. Wel was er die dag een telefonisch consult met F.. Dit betekent dat het derde tot en met het zevende klachtonderdeel ongegrond is.

5.4       Wat het tiende klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat het vastzetten van het gewricht een uiterste middel dat thans mogelijk de enige optie is maar kort na de operatie zeker niet. Voor zover het dus al tot de verantwoordelijkheid van verweerder zou horen om klager te informeren, F. was immers hoofdbehandelaar, dan behoorde hij klager niet te vertellen dat vastzetten de enige hersteloptie zou zijn. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.5       De conclusie van het voorgaande is dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn en dat de klacht wordt afgewezen. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. (…)”.

3.               Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg onder het kopje “2. De feiten”, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.               Beoordeling van het beroep

4.1            In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.

4.2            De orthopedisch chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Primair heeft de orthopedisch chirurg verzocht klager niet ontvankelijk te verklaren in zijn beroep en subsidiair het beroep te verwerpen.

4.3            Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klager in zijn beroepschrift voldoende gronden aangevoerd, zoals vereist ingevolge artikel 73, lid 2, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG) in verbinding met artikel 19, lid 1, onder c van het Tuchtrechtbesluit BIG. Klager is zodoende ontvankelijk in zijn beroep.

4.4            In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de orthopedisch chirurg nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

4.5            In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 april 2018 is dat debat voortgezet.

4.6            Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.               Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. Y. Buruma, leden-juristen en drs. R.E.F. Huijgen en dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en mr. J.S. Heidstra, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 31 mei 2018.

            Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.