ECLI:NL:TGZCTG:2018:122 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.266

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:122
Datum uitspraak:	15-05-2018
Datum publicatie:	16-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.266
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kaakchirurg. Klaagster heeft sinds 2007 een volledige gebitsprothese in de onderkaak met als extra retentie twee implantaten met drukknoppen. In de bovenkaak was sprake van een conventionele, niet met implantaten ondersteunde prothese. Klaagster had last van een loszittende prothese in de bovenkaak. Zij is behandeld door een (eveneens aangeklaagde) tandarts en de kaakchirurg. De klacht houdt in dat: 1. klaagster pas in de klachtenprocedure van het ziekenhuis ervan op de hoogte is gesteld dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan; 2.klaagster er vanuit is gegaan dat een bekwaam chirurg (en sympathiek mens) weet waar hij aan begint en dat het voor haar volstrekt logisch was dat indien de kaakchirurg ook maar enigszins had getwijfeld over een succesvolle uitkomst hij er niet aan was begonnen; 3. klaagster in shock verkeert over de mondelinge uitspraken van de kaakchirurg tijdens de hoorzitting: de tegenstrijdigheden daarvan zijn absoluut niet medisch schriftelijk onderbouwd en evenmin terug te vinden via aantekeningen in het medisch dossier; 4. er geen discussie heeft plaatsgevonden over botaugmentatie en er nimmer is gesproken over maten; 5. de vrijlegging van de implantaten drie maanden na plaatsing heeft plaatsgevonden en niet na vier maanden zoals in het uittreksel van het medisch dossier is vermeld; 6. de kaakchirurg geen schriftelijke verklaringen aan de klachtencommissie heeft geleverd; 7. de kaakchirurg geen antwoord heeft gegeven op dringende medische vragen; 8. het plaatsen van drukknoppen niet meer mogelijk is en een klikgebit geen optie meer is. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond af. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.266 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C., als consulent sociaal juridische dienstverlening verbonden aan D. te E.,

tegen

K., kaakchirurg, werkzaam te G., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. A.W. Hielkema MBA, als juriste werkzaam bij Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 16 augustus 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen kaakchirurg K. – hierna de kaakchirurg – een klacht ingediend. De klacht is doorgezonden naar het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam en daar binnengekomen op 15 november 2016. Bij beslissing van 16 mei 2017, onder nummer 16/434T heeft dat College de klacht in alle onderdelen als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De kaakchirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 maart 2018, waar zijn verschenen klaagster bijgestaan door C. alsmede de kaakchirurg bijgestaan door mr. A.W. Hielkema. Beide partijen hebben hun standpunten ter terechtzitting nader toegelicht.

Mr. A.W. Hielkema heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagster, geboren op 13 februari 1954, heeft sinds 2007 een volledige gebitsprothese in de onderkaak met als extra retentie twee implantaten met drukknoppen. In de bovenkaak was sprake van een conventionele, niet met implantaten ondersteunde prothese. Klaagster had in het bijzonder erg veel last van de zeer loszittende prothese in de bovenkaak. Zij is behandeld door verweerder en een tandarts.

2.2. Verweerder en de tandarts werken – en werken vaak samen – in het ziekenhuis H. in G.. Een eerste consult van klaagster bij verweerder vond plaats op 11 mei 2010 in verband met het plaatsen van implantaten in de bovenkaak. De inschatting van verweerder was dat er onvoldoende bot in de bovenkaak aanwezig was om implantaten te plaatsen en aangezien klaagster geen botaugmentatie wilde, is afgesproken om een paar jaar te wachten op nieuwe technieken/mogelijkheden.

2.3. In september 2014 heeft klaagster opnieuw contact gezocht met verweerder om de mogelijkheden voor het beter bevestigen van de prothese opnieuw te bezien en te bespreken.

2.4. Tijdens een consult op 3 oktober 2014 is in overleg met klaagster besloten om een CBCT scan te maken om aan de hand daarvan te bezien of implantaten zonder gebruik te maken van botopbouw mogelijk zouden zijn.

2.5. Nadat de CBCT scan was gemaakt op 3 oktober 2014, vond er op 4 november 2014 een consult plaats bij verweerder. Tijdens dit consult is besproken dat het mogelijk zou zijn vier tot zes relatief smalle implantaten in de bovenkaak te plaatsen waarna de tandarts de suprastructuur zou kunnen ontwikkelen. Het precieze aantal implantaten zou afhangen van goedkeuring en vergoeding door de zorgverzekeraar en het aantal en de exacte maten zouden ook afhangen van nader digitaal onderzoek van de kaak (digitale planning). Op 7 november 2014 heeft klaagster laten weten met de door verweerder voorgestelde behandeling te willen starten.

2.6. Op 2 december 2014 heeft verweerder het behandelplan nader met klaagster besproken. Naar aanleiding daarvan is een met klaagster besproken – en mede door haar ondertekende – machtiging aangevraagd bij de zorgverzekeraar voor zes implantaten in de bovenkaak. Op 18 december 2014 is de aanvraag voor zes implantaten afgewezen en voor vier implantaten goedgekeurd.

2.7. Op 12 januari 2015 heeft een eerste consult bij de tandarts plaatsgevonden ten behoeve van het doorspreken van de suprastructuur. In de brief die de tandarts naar aanleiding van dit consult aan de huisarts van klaagster heeft gestuurd, staat onder meer dat in overleg met verweerder is besloten om vier implantaten te plaatsen in de bovenkaak en dat na genezing in de onderkaak een nieuwe steg zal worden gemaakt en in de bovenkaak vier drukknoppen zullen worden geplaatst. Tegelijkertijd zal een nieuwe onder- en bovenprothese worden vervaardigd.

2.8. Voor het met klaagster besproken plan voor de suprastructuur heeft de tandarts een – eveneens door klaagster ondertekende – aanvraag bij de zorgverzekeraar ingediend op 13 januari 2015, welke aanvraag door de zorgverzekeraar is goedgekeurd op 26 januari 2015.

2.9. Op 7 april 2015 heeft een consult plaatsgevonden bij verweerder, waarbij uitleg is gegeven en dagbehandeling is gepland.

2.10. Na een nieuwe CBCT scan op 1 juli 2015 heeft verweerder op basis van een digitale planning een boorgeleider laten vervaardigen en – op 10 augustus 2015 – vier implantaten geplaatst in de bovenkaak van klaagster op posities 13, 15, 23 en 25.

2.11. Op 15 september 2015 heeft een controle plaatsgevonden bij verweerder. In het medisch dossier staat onder meer dat sprake was van een fraaie genezing van de weke delen. De implantaten zijn vervolgens vrijgelegd op 12 november 2015, waarna klaagster op 25 november 2015 bij de tandarts is geweest voor een afdruk van de boven- en onderkaak. Op 9 december 2015 is een definitieve afdruk gemaakt. Toen is tevens besproken voor de retentie in de onderkaak gebruik te maken van een steg en in de bovenkaak van drukknoppen. Klaagster heeft toen verteld dat zij een steg heeft gehad in de onderkaak waar zij niet tevreden over was geweest.

2.12. Vervolgens is klaagster op 16 december 2015 bij de tandarts geweest voor het bepalen van de relatie tussen de onder- en bovenkaak, gevolgd door het passen van de frontopstelling in de bovenkaak op 23 december 2015, met welke opstelling klaagster akkoord ging.

2.13. Op 6 januari 2016 heeft klaagster aangegeven toch twijfels te hebben bij de opstelling en graag naar het laboratorium in I. te willen gaan om de opstelling daar verder te bespreken.

2.14. Klaagster heeft het laboratorium bezocht op 11 januari 2016 waar zij de nieuwe opstelling heeft gezien en goedgekeurd. Op 13 januari 2016 is zij bij de tandarts geweest om de prothese in was te passen en de opstelling te controleren. De tandarts had toen inmiddels van het laboratorium vernomen dat voor twee implantaten geen drukknop geleverd kon worden door de firma J.. De tandarts heeft daarop de mogelijkheid van retentie door middel van twee steggen aan klaagster uitgelegd en met haar besproken. Vervolgens heeft de tandarts opdracht gegeven tot het vervaardigen van de prothese uitgaande van retentie door middel van steggen.

2.15. In een telefoongesprek met het ziekenhuis op 15 januari 2016 heeft klaagster aan een medewerkster van de balie laten weten dat zij niet tevreden was over retentie in de bovenkaak door middel van steggen. Zij wilde een afspraak met verweerder die toen afwezig was. Op 22 januari 2016 is klaagster teruggebeld door het ziekenhuis. Klaagster gaf toen echter aan haar klachten reeds bij de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis te hebben neergelegd.

2.16. Op 1 februari 2016 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster, de tandarts en de teamleider van de polikliniek kaakchirurgie onder leiding van de klachtenfunctionaris van het ziekenhuis. Tijdens het gesprek heeft de tandarts klaagster in overweging gegeven een second opinion uit te laten voeren. De second opinion heeft plaatsgevonden op 17 februari 2016.

2.17. Op 13 april 2016 heeft een hoorzitting bij de klachtencommissie van het ziekenhuis plaatsgevonden.

2.2. De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in.

“3. De klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

1. klaagster pas in de klachtenprocedure van het ziekenhuis ervan op de hoogte

is gesteld dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan;

2. klaagster er vanuit is gegaan dat een bekwaam chirurg (en sympathiek mens)

weet waar hij aan begint en dat het voor haar volstrekt logisch was dat indien verweerder ook maar enigszins had getwijfeld over een succesvolle uitkomst hij er niet aan was begonnen;

3. klaagster in shock verkeert over de mondelinge uitspraken van verweerder

tijdens de hoorzitting: de tegenstrijdigheden daarvan zijn absoluut niet medisch schriftelijk onderbouwd en evenmin terug te vinden via aantekeningen in het medisch dossier;

4. er geen discussie heeft plaatsgevonden over botaugmentatie en er nimmer is

gesproken over maten;

5. de vrijlegging van de implantaten heeft drie maanden na plaatsing

plaatsgevonden en niet na vier maanden zoals in het uittreksel van het medisch dossier is vermeld;

6. verweerder geen schriftelijke verklaringen aan de klachtencommissie heeft

geleverd;

7. verweerder geen antwoord heeft gegeven op dringende medische vragen;

8. het plaatsen van drukknoppen niet meer mogelijk is en een klikgebit geen optie meer is.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.”

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“5. De beoordeling

5.1. Het college stelt bij de beoordeling van de klacht voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2. Klaagster klaagt er allereerst over dat er voor de geplaatste implantaten geen voorzieningen zouden bestaan. Het college overweegt dat, zoals verweerder terecht heeft aangevoerd, er wel degelijk voorzieningen bestaan voor het verbeteren van de retentie van de prothese in de bovenkaak, namelijk steggen. Een steg is een solide oplossing en zorgt voor een betere stabiliteit van het implantaat. Een alternatieve methode – zonder steggen – is het aanbrengen van drukknoppen op de implantaten op positie 15 en 25 of eventueel het plaatsen van drukknoppen op de implantaten op positie 13 en 23 met een systeem dat door een andere firma dan J. wordt vervaardigd. Ook zouden de healing abutments en de bovenprothese kunnen worden voorzien van een permanente zachte laag die hieraan houvast biedt. Klachtonderdeel 1 is gelet op het voorgaande dan ook kennelijk ongegrond.

5.3. In klachtonderdeel 2 gaat klaagster uit van de onjuiste veronderstelling dat het plaatsen van de implantaten niet goed is verlopen. Dat is echter niet het geval. Met behulp van de implantaten zijn er voorts wel degelijk mogelijkheden om de retentie van de prothese in de bovenkaak te verbeteren zoals hiervoor vermeld. Ook klachtonderdeel 2 is derhalve kennelijk ongegrond.

5.4. Klachtonderdelen 3, 4 en 7 lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

5.5. Het college overweegt dat klaagster deze klachtonderdelen onvoldoende (feitelijk) heeft onderbouwd. Ook het klachtdossier biedt onvoldoende aanknopingspunten voor de stellingen van klaagster. Klachtonderdelen 3, 4 en 7 zijn reeds daarom kennelijk ongegrond.

5.6. In klachtonderdeel 5 klaagt klaagster erover dat de implantaten na drie maanden zijn vrijgelegd en niet na vier maanden zoals in het uittreksel is vermeld. Het college overweegt dat verweerder de implantaten op 10 augustus 2015 heeft geplaatst en dat de implantaten op 12 november 2015 zijn vrijgelegd. De vrijlegging heeft aldus na drie maanden plaatsgevonden. Dat verweerder in het medisch dossier heeft vermeld dat de implantaten na vier maanden zijn vrijgelegd zal het gevolg zijn van een verrekening of verschrijving en is naar het oordeel van het college onvoldoende om hem daarvoor een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Ook klachtonderdeel 5 is daarom kennelijk ongegrond.

5.7. Het stond verweerder voorts vrij om mondeling verweer te voeren bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Het is aan klaagster zelf te wijten dat zij dit verweer niet heeft gehoord. Zij wilde immers niet met verweerder en de tandarts geconfronteerd worden en is daarom afzonderlijk van verweerder en de tandarts gehoord. Klachtonderdeel 6 is eveneens kennelijk ongegrond.

5.8. Klaagster klaagt er tot slot over dat het plaatsen van drukknoppen niet meer mogelijk is en dat de kans op een klikgebit voorgoed geen optie meer is. Het college verwijst naar hetgeen hiervoor in 5.2 is overwogen: er bestaan verschillende voorzieningen, waaronder het plaatsen van drukknoppen, om de retentie van de prothese in de bovenkaak te verbeteren. Ook een klikgebit is nog steeds een optie. Gelet hierop is ook klachtonderdeel 8 kennelijk ongegrond.

5.9. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder “2. De feiten.”

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 Klaagster beoogt in beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2 De kaakchirurg heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het beroep te verwerpen.

Beoordeling

4.3 In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen of nalaten van de kaakchirurg nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 27 maart 2018 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

4.5 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klaagster wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. T.W.H.E Schmitz en

mr. drs. R.H. Zuijderhoudt, leden-juristen en prof. dr. A. Vissink en mr. drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 mei 2018.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.