ECLI:NL:TDIVTC:2018:7 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/56

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:7
Datum uitspraak:	31-05-2018
Datum publicatie:	05-07-2018
Zaaknummer(s):	2017/56
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Pluimveedierenarts wordt verweten op onzorgvuldige wijze en niet overeenkomstig de wettelijke voorschriften te hebben gehandeld bij de inzet van antibiotica op een vleeskuikenbedrijf. Deels gegrond, volgt geldboete van € 750,  waarvan € 375 voorwaardelijk.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,         

hierna: de klachtambtenaar

tegen

y,                                

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweer, de repliek en de dupliek.

De mondelinge behandeling vond plaats op 22 maart 2018. D e gemachtigde van de klachtambtenaar is daarbij verschenen. Beklaagde is niet verschenen.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, in de periode van 1 maart 2014 tot 25 februari 2015 op een pluimveebedrijf met vleeskuikens op onzorgvuldige wijze te hebben gehandeld bij de inzet van antibiotica, waarbij niet is voldaan aan vigerende wet- en regelgeving ter zake van de kanalisatie van antibiotica en de voorwaarden in bijlage 9 bij de Regeling diergeneesmiddelen. De klachtambtenaar heeft verzocht, na eisverlaging ter zitting, beklaagde een onvoorwaardelijke boete van  € 750 op te leggen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De onderhavige zaak vindt zijn oorsprong in een door de NVWA uitgevoerd onderzoek naar aanleiding van een inspectie ter zake van het gebruik van antibiotica op een pluimveebedrijf in de provincie Overijssel, welk bedrijf drie stallen omvatte, met respectievelijk circa 16.000, circa 26.000 en circa 31.000 vleeskuikens en waar dus bedrijfsmatig productiedieren werden gehouden.

3.2. Begin september 2015 hebben twee inspecteurs van de NVWA het pluimveebedrijf bezocht en de administratie aangaande het diergeneesmiddelengebruik ingezien. Van de dierrondes met de opzetdata 6 juli 2014, 26 augustus 2014, 4 december 2014 en 22 januari 2015 zijn de van belang zijnde documenten en verslaglegging beoordeeld. Gebleken is dat beklaagde een zogenoemde ‘1-op-1-overeenkomst’ met de pluimveehouder had en dat er in de hier in het geding zijnde periode diverse keren antibiotica op het bedrijf zijn ingezet, ook de zogenoemde ‘tweede keuze’ middelen. De NVWA heeft geconcludeerd dat zich daarbij onvolkomenheden hebben voorgedaan, waarover beklaagde op 21 september 2015 is gehoord. Op basis van het onderzoek is, kort gezegd, geconcludeerd dat niet was voldaan aan de voorwaarden voor het toepassen van antibiotica, zoals die sinds 1 maart 2014 van kracht zijn. De bevindingen zijn neergelegd in een berechtingsrapport, dat naar de klachtambtenaar is verzonden, die bij klaagschrift d.d. 29 juni 2017 de onderhavige procedure heeft geëntameerd.

3.3. Voor de goede orde zij vermeld dat door het ministerie op grond van artikel 8.7 van de Wet dieren aan de dierenartsenpraktijk (als rechtspersoon) waar beklaagde werkzaam is ter zake van dezelfde feiten een bestuurlijke boete is opgelegd ten bedrage van € 5.000, met in de boetebeschikking de vermelding van overtreding van artikel 2.19 eerste lid van de Wet dieren, juncto artikel 5.8 van het Besluit diergeneesmiddelen, juncto artikel 2.17 van de Regeling diergeneesmiddelen. Gebleken is dat een tegen de boetebeschikking ingediend bezwaarschrift  ongegrond is verklaard.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde met betrekking tot de inzet van antibiotica op het bedrijf in kwestie in strijd heeft gehandeld met de wettelijke voorschriften en/of de zorgvuldige beroepsuitoefening, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen, in zoverre dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Met betrekking tot de ontvankelijkheid

5.2. Met betrekking tot de redelijke termijn waarbinnen een klacht moet zijn ingediend wordt ten aanzien van de door de klachtambtenaar aangebrachte klachten ook in aanmerking genomen de periode tussen het moment waarop een dierenarts door de NVWA is gehoord en de cautie is verleend -en gegronde redenen had om aan te nemen dat een tuchtprocedure zou volgen- en het moment van indiening van de klacht, welke periode ingevolge de huidige jurisprudentie maximaal twee jaar mag bedragen, aan welk vereiste in de onderhavige tuchtzaak is voldaan.

5.3. Hiernaast neemt het college met betrekking tot de verjaring in aanmerking de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verweten gedragingen zich feitelijk hebben voorgedaan en het tijdstip van indiening van de klacht. Deze termijn is in eerdere jurisprudentie bepaald op maximaal drie jaar (in particuliere zaken mogelijk langer in de situatie dat een klager redelijkerwijs niet eerder op de hoogte kon zijn van het klachtwaardig handelen en de gevolgen ervan).  Aangezien het hier een klacht van het ministerie en dus geen particuliere zaak betreft, houdt het college drie jaar aan als zijnde de uiterste termijn, hetgeen meebrengt dat in het klaagschrift vermelde conclusies die betrekking hebben op de periode vóór 1 juli 2014, buiten de beoordeling blijven. Overigens is voldoende aannemelijk geworden en door de klachtambtenaar feitelijk ook erkend dat, voor zover er in die voorafgaande periode sprake was van een te hoog (binnen het signaleringsniveau gelegen) antibioticagebruik op het bedrijf, daaraan met name de slechte kwaliteit van de aangeleverde kuikens debet is geweest en is gebleken dat vanaf 1 juli 2014 het antibioticagebruik (de dierdagdosering per dierjaar) op het bedrijf in kwestie binnen het streefniveau viel.

Inhoudelijk

5.4. In het licht van de resistentieproblematiek en het tegengaan van onnodig en onverantwoord antibioticagebruik, is het kanalisatieregime voor antibiotica per 1 maart 2014 aangescherpt en hebben deze diergeneesmiddelen vanaf die datum de UDD-status gekregen. Hoofdregel daarbij is dat antibiotica –vgl. artikel 2.17 Regeling diergeneesmiddelen- slechts bij dieren worden toegepast door de dierenarts zelf en dat veehouders in beginsel geen antibiotica op hun bedrijf op voorraad mogen hebben. In eerdere jurisprudentie van het veterinair tuchtcollege werd reeds uitgedragen dat van de dierenarts wordt verwacht alleen dan tot de inzet van antibiotica te besluiten, als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek en blijkend uit een controleerbare verslaglegging.

5.5. In een aantal situaties en onder strikte voorwaarden zijn op de hoofdregel door de wetgever weer uitzonderingen toegestaan en mogen dierhouders, onder verantwoordelijkheid van en conform het behandeladvies van de dierenarts, zelf antibiotica aan hun dier(en) toedienen (vgl. artikel 2.18 lid 2 onder b en Bijlage 1 onderdeel 5 onder k en Bijlage 9 onderdeel 2 van de Regeling diergeneesmiddelen).

5.6. In bepaalde takken van de intensieve veehouderij (varkenssector, kalversector) is het veehouders toegestaan een beperkte hoeveelheid antibiotica op hun bedrijf in voorraad c.q.  voorhanden te hebben voor individuele toepassing in acute situaties waarin snel handelen geboden is, waarbij het qua indicatie moet gaan om in het bedrijfsbehandelplan beschreven bedrijfsspecifieke aandoeningen c.q. ziekten die op het bedrijf voorkomen, die voor veehouders ook zelf eenvoudig te herkennen zijn. De wetgever heeft er voor gekozen om vrij  gedetailleerd en bindend in een uitvoeringsregeling vast te leggen waar dierenartsen tezamen met veehouders aan moeten voldoen, als vervat in bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen, waar het college naar verwijst. Zo dient onder meer sprake te zijn van een ‘1-op-1’ relatie tussen dierenarts en veehouder, gebaseerd op een schriftelijke overeenkomst, waarbij de veehouder zich verplicht om alle diergeneeskundige zorg (per diersoort) bij deze dierenarts af te nemen. Ook is de dierenarts gehouden de veehouderij regelmatig te bezoeken, waarvan de minimumfrequentie voor vleeskuikens is bepaald op 1 keer per ronde, waarvan een visiteverslag dient te worden gemaakt en waarbij tenminste de gezondheidsstatus van de dieren wordt beoordeeld en het antibioticumgebruik sinds de vorige ronde wordt geëvalueerd. De dierenarts dient ook tezamen met de veehouder een jaarlijks te evalueren bedrijfsgezondheidsplan op te stellen, met daarin een analyse van de gezondheidssituatie van de dieren op het bedrijf en een evaluatie van het diergeneesmiddelengebruik in het voorgaande jaar, en daarin opgenomen de voorgenomen maatregelen om de diergezondheidssituatie op het bedrijf te verbeteren en om, met een termijnstelling, een te benoemen reductiedoelstelling van het antibioticagebruik op het bedrijf te bereiken. Ook dient een bedrijfsbehandelplan te worden opgesteld waarin onder meer op basis van bedrijfsspecifieke ervaringen wordt vermeld ten aanzien van welke aandoeningen en indicaties er welke diergeneesmiddelen c.q. antibiotica op het specifieke bedrijf (door de veehouder zelf) worden ingezet. Het college verwijst naar de artikelen 1.28, eerste lid van het Besluit houders van dieren, artikel 5.9, eerste lid, van het Besluit diergeneeskundigen, artikel 5.13 tot en met 5.15 en 5.17 en 5.18 van de Regeling diergeneeskundigen en de reeds genoemde bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen, zie bijvoorbeeld onder 6, welke wettelijke voorschriften in administratief opzicht het nodige van de dierenarts vergen.

5.7. Bij de beoordeling van de klacht neemt het college tevens als leidraad het onder verantwoordelijkheid van de Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid (WVAB) van de KNMvD opgestelde  Formularium Pluimvee’, versie juli 2012, categorie vleeskuikens. De richtlijn ‘Toepassen van antimicrobiële middelen’ van de KNMvD was in de hier in het geding zijnde periode nog niet officieel gepubliceerd. In het formularium wordt per indicatie en orgaansysteem beschreven welke werkzame antimicrobiële stof in verband met effectiviteit en resistentiegevoeligheid de voorkeur heeft in de keuzevolgorde 1, 2, of 3. Door de werkgroep wordt ten aanzien van de inzet van tweede keuze antibiotica het  ‘Neen-tenzij’ principe uitgedragen, waarbij de noodzaak voor toepassing van tweede keuzemiddelen nader moet worden onderbouwd, hetgeen kan op basis van een gevoeligheidstest, opgebouwde patiënt – of bedrijfshistorie ten aanzien van het voorkomen van resistentie in dierpathogenen of op grond van een klinische noodzaak, indien een bacteriologisch onderzoek niet direct mogelijk is. Als een tweede keus antibioticum in een bedrijfsbehandelplan wordt opgenomen, dient daar dus een extra motivering aan te worden gegeven, en dient te worden aangetoond dat toepassing van een eerste keuze antibioticum niet effectief zal zijn en geen reële optie is.

5.8.  Anders dan voor de varkenssector en de kalversector, kan met betrekking tot de pluimveesector worden geconcludeerd dat per definitie sprake is van koppelbehandelingen en dat voor pluimveehouders niet de uitzondering is gemaakt dat ze tussentijds beperkt antibiotica op hun bedrijf voorhanden mogen hebben om deze zelf bij hun dieren toe te kunnen dienen. Voor koppelbehandelingen geldt dat ze altijd vooraf worden gegaan door een bedrijfsvisite met tenminste een klinische inspectie door de dierenarts, waarbij een diagnose met betrekking tot de vermoede bacteriële infectie wordt gesteld, waar nodig ondersteund door gevoeligheidstesten of beschrijving van bekende bedrijfsspecifieke omstandigheden en met evaluatie van het diergeneesmiddelengebruik bij het eerstvolgend bedrijfsbezoek.

5.9. Als gezegd gaat het college voor wat betreft de onderhavige zaak uit van de periode vanaf 1 juli 2014 en geldt dat het antibioticagebruik in dat deel van de pleegperiode binnen het streefniveau lag. Echter, uitgaande van de ingebrachte stukken, is geconcludeerd dat (in de eerste maanden 2015 overigens eerste keuze antibiotica) in het laatste half jaar van 2014 enkel tweede keuze antibiotica op het bedrijf zijn ingezet en zal beoordeeld dienen te worden of dit zorgvuldig en verantwoord is geweest en voldoende gedocumenteerd is onderbouwd.

5.10. Het college acht voldoende aannemelijk dat beklaagde het bedrijf regelmatig bezocht en aan de minimumfrequentie van 1 keer per ronde voldeed. Echter is niet van iedere visite schriftelijk verslag gedaan en wordt in de wel beschikbare visitebrieven van bedrijfsbezoeken die tot de beslissing om antibiotica in te zetten hebben geleid, niet steeds het ziektebeeld en de symptomen beschreven en een duidelijke diagnose vermeld, waar ook de veterinaire overwegingen en vereiste nadere onderbouwing met betrekking tot de koppelgewijze inzet van tweede keuze antibiotica niet steeds worden vermeld of niet toereikend zijn. Het behoort verder tot de normale gang van zaken dat de dierenarts de veehouder instrueert en wijst op de gebruiksvoorschriften, naast dat aan de inzet van antibiotica ook evaluatie is verbonden. Hoewel het college niet in twijfel trekt dat het effect van de antibioticakuren met de veehouder is besproken, is dit niet of onvoldoende in verslaglegging terug te vinden.

Ten aanzien van de inzet van Suramox (REG NL 112820) (Amoxicilline tryhidraat)

5.11. Dit tweede keuze antibioticum is door beklaagde meermaals op het bedrijf ingezet tegen maagdarmstoornissen. Gebleken is dat dit ook gebeurde, in strijd met de registratiebeschikking, zonder voorafgaand bacteriologisch onderzoek, waar in die situatie evenmin werd gemotiveerd en gedocumenteerd werd onderbouwd dat op basis van recente bedrijfsspecifieke ervaringen er een veterinaire noodzaak bestond om eerste keuze middelen (Fenoxymethylpenicilline en Doxycycline) over te slaan. In de verslaglegging ontbreekt meestens ook een beschrijving van ziektebeeld, de waarschijnlijkheidsdiagnose en evaluatie van de behandeling.

5.12. Verder was dit tweede keuzemiddel in het bedrijfsbehandelplan opgenomen voor de aandoening kreupelheid tengevolge van enterococcen en  is gebleken dat op die indicatie inzet heeft plaatsgevonden, ook nadat bacteriologisch onderzoek uitwees dat de aandoening (kreupelheid ten gevolge van afgebroken heupkopjes) werd veroorzaakt door een besmetting met de E.coli-bacterie, welke bij kiemisolatie en antibiogram gevoelig bleek voor eerste keuzemiddelen Doxycycline en Trimethoprim Sulfa. Ook in dat opzicht zijn de diergeneeskundige overwegingen en de veterinaire noodzaak voor de afwijkende antibioticumkeuze niet beargumenteerd. Voor zover in zijn algemeenheid is gesteld dat er geen ander effectief antibioticum op de markt is dat is geregistreerd met als indicatie kreupelheid bij kuikens veroorzaakt door enterococcen, geldt ook alsdan dat de keuze voor het off-label gebruik van het tweede keuzemiddel Amoxicilline (Suramox) niet afdoende schriftelijk is onderbouwd. Hoewel het college verder van oordeel is dat afwijking van de in de registratiebeschikking voorgeschreven therapieduur niet onder alle omstandigheden tuchtrechtelijk verwijtbaar hoeft te zijn, indachtig dat bijsluiters verouderd kunnen zijn en ondanks voortschrijdende inzichten door fabrikanten niet altijd worden aangepast, is in casu de van de registratiebeschikking afwijkende behandelduur door beklaagde niet beargumenteerd en geldt bovendien dat blijkens de eigen verklaring van beklaagde tegenover de NVWA ook voor Suramox werd gekozen, enkel vanwege de kortere wachttijd –tegenover het eerste keuze antibioticum- in relatie tot de door de veehouder afgesproken slachtdatum. Gebleken is dat dit niet incidenteel geweest en voor het college is niet verifieerbaar of er is getracht om deze problematiek op andere wijze op te lossen, zoals het in overleg met de slachterij uitstellen van de slachtdatum. Het college realiseert zich overigens terdege dat uitstel van slacht in de praktijk lang niet altijd mogelijk is vanwege welzijnseisen (maximale bezetting volgens wettelijke richtlijnen en een minimaal aantal dagen benodigd voor schoonmaak en desinfectie), maar ook dienaangaande geldt dat enige motivering in de verslaglegging ontbreekt.

Ten aanzien van de inzet van Enterflume   (REG NL 8758)

5.13. Als er al slechte ervaringen op dit specifieke bedrijf zijn geweest met het oplossen van Cosumix Plus, bijvoorbeeld vanwege een afwijkende drinkwaterkwaliteit, en dit de reden is geweest dat er in de visie van beklaagde een veterinaire noodzaak bestond om uit te wijken naar het tweede keuzeantibioticum Enterflume (werkzame stof Flumequine), dan had dit bijvoorbeeld in het bedrijfsbehandelplan kunnen worden opgenomen, met de toevoeging dat beklaagde heeft gesteld dat niet voor toepassing van  Trimethoprim Sulfa (T.S.-Sol) als het eerste keuze middel is besloten vanwege de langere wachttermijn in relatie tot de slachtdatum. Overigens is gebleken dat begin 2015 wel Cosumix Plus op het bedrijf is ingezet. Hiernaast is gebleken dat Enterflume is ingezet ter bestrijding van E.coli in het locomotieapparaat, waar dit antibioticum in het van toepassing zijnde formularium niet bij aandoeningen aan het locomotieapparaat voorkomt en voor andere indicaties een tweede keuze antibioticum betreft, naast dat de aangetroffen  E.coli-bacterie op basis van een antibiogram gevoelig bleek voor de eerste keuzemiddelen Doxycycline (Doxylin) en Trimethoprim Sulfa (T.S. Sol) en beklaagde niet heeft gemotiveerd waarom desondanks is afgezien van de toepassing van de aanbevolen eerste keuzemiddelen.

Ten aanzien van de inzet van Linco-spectin

5.14. Met betrekking tot de levering en toepassing van dit tweede keuze antimicrobieel middel is gebleken dat alleen in het logboek van de veehouder dienaangaande wordt opgemerkt ‘teveel uitval door E.coli’, maar is door beklaagde aan de NVWA geen visitebrief kunnen worden overgelegd met daarin de onderbouwing van de veterinaire noodzaak voor inzet van dit tweede keuze antibioticum, waarbij ten overvloede wordt overwogen dat vanuit het productschap Pluimvee & Eieren medio 2013 reeds werd uitgedragen dat het off-label gebruik van Linco-spectin bij pootproblemen als incorrect werd gezien, ondanks dat er in Nederland geen antibioticum was geregistreerd tegen een dergelijke aandoening tengevolge van enterococcen.

5.15. Het geheel overziend kan het college niet anders dan concluderen dat beklaagde eerst achteraf  tegenover de NVWA heeft beargumenteerd waarom diverse keren tot de inzet van tweede keuze antibiotica is besloten. Behalve dat die argumentatie door het college niet steeds als toereikend wordt gezien, geldt dat van beklaagde had mogen worden verwacht dat de vereiste nadere onderbouwing van de van het formularium en het bedrijfsbehandelplan afwijkende keuzes (met beschrijving van het ziektebeeld en symptomen, diagnose, instructie, evaluatie) op het moment zelf in verslaglegging was neergelegd en gedocumenteerd, hetgeen niet of onvoldoende is gebeurd. Hiernaast had het bedrijfsgezondheidsplan en het bedrijfsbehandelplan in de hier in het geding zijnde periode uitgebreider en meer specifiek kunnen zijn opgesteld, in welk verband voor wat betreft de vereisten (en aanvullende eisen) wordt verwezen naar de voorschriften zoals genoemd in artikel 5.13 t/m 5.15 en 5.17 en 5.18 van de Regeling diergeneeskundigen. Adequate en transparante verslaglegging vormt een wezenlijk onderdeel van de diergeneeskunde en de veterinaire noodzaak om antibiotica in te zetten dient inzichtelijk te zijn en schriftelijk te worden verantwoord, eens temeer als het geen eerste keuze antibiotica zijn en ook als de inzet van antibiotica op volstrekt aanvaardbare gronden nodig is. Die verslaglegging is overigens ook in het eigen belang van de dierenarts, wetende dat van overheidswege toezicht en controle op de naleving van de toepasselijke voorschriften met betrekking tot de inzet van antibiotica wordt gehouden.

5.16. Het college komt op grond van hetgeen hiervoor is overwogen tot een gegrondverklaring van de klacht en acht oplegging van na te melden maatregel passend en geboden. Daarbij is rekening gehouden met het feit dat een deel van de pleegperiode buiten beschouwing wordt gelaten en het antibioticumgebruik op het bedrijf in kwestie in de beoordeelde periode binnen het streefniveau viel, naast dat een aantal richtlijnen waarop de klachtambtenaar zich beroept eerst tijdens de pleegperiode dan wel ná de pleegperiode officieel zijn gepubliceerd.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een geldboete op van € 750,= waarvan € 375,= voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 lid 1 sub c, juncto lid 5 en lid 6 van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.  J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 31 mei 2018 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.