ECLI:NL:TDIVTC:2018:5 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/50+51

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:5
Datum uitspraak:	12-01-2018
Datum publicatie:	08-06-2018
Zaaknummer(s):	2017/50+51
Onderwerp:	Katten
Beslissingen:	Ongegrond Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenartsen  wordt verweten dat zij ten aanzien van een kat veterinair onjuist c.q. nalatig hebben gehandeld, nadat bij een klinisch onderzoek een harde massa in de buik van het dier werd gevoeld. Ten aanzien van één van de dierenartsen gedeeltelijk gegrond, waarschuwing.

X         klager,    

tegen

Y,      beklaagde sub 1,

Z,       beklaagde sub 2.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het tegen beide beklaagden gerichte klaagschrift. Beklaagden hebben ieder voor zich verweer gevoerd. Klager heeft geen gebruik gemaakt van de hem geboden gelegenheid om hierop inhoudelijk te reageren. Hij heeft het college schriftelijk laten weten af te zien van indiening van een akte van repliek. Hierna is door het college een mondelinge behandeling bepaald. Gelet op de onderlinge samenhang tussen de beide tuchtzaken is gekozen voor een gevoegde  behandeling, die heeft plaatsgevonden op 26 oktober 2017. Beide beklaagden waren daarbij aanwezig, vergezeld door de praktijkeigenaar. Klager is niet verschenen.

2. DE KLACHT

Beklaagden wordt verweten dat zij ten aanzien van de kat van klager veterinair onjuist c.q. nalatig hebben gehandeld, nadat bij een klinisch onderzoek een harde massa in de buik van het dier werd gevoeld. In het hierna volgende zal door het college meer specifiek worden ingegaan op hetgeen iedere beklaagde afzonderlijk wordt verweten.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de kat van klager, een Ragdoll , geboren op 24 januari 2012 en ruim 5 jaar oud op het moment van de gebeurtenissen die tot de onderhavige klacht(en) hebben geleid.

3.2. Op 14 april 2017 vond in het kader van de jaarlijkse vaccinaties een consult bij beklaagde sub 2 plaats. Bij dit consult is een algemeen klinisch onderzoek uitgevoerd en daarbij werd een harde massa in de buik van de kat gevoeld. Om uit te sluiten dat er iets ernstigs aan de hand was, heeft beklaagde sub 2 een controle voorgesteld in de daarop volgende week.

3.3. Bij een consult op 19 april 2017 vond die herhaalde controle plaats. Daarbij bleek de eerder geconstateerde massa in de buik van de kat nog steeds voelbaar, op grond waarvan door beklaagde sub 2 is geadviseerd een echografie van het abdomen te laten uitvoeren.

3.4. Op 28 april 2017 is, op de andere vestiging van de praktijk, echografisch onderzoek verricht door beklaagde sub 1. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat de milt een gemottled aspect vertoonde en de galblaaswand verdikt was. Ook bleek de gehele dunne darm en met name de lamina muscularis ernstig verdikt met behoud van gelaagdheid en waren de drainerende mesenteriale lymfeknopen sterk vergroot. Daar deze geconstateerde afwijkingen konden passen bij een chronische darmontsteking (IBD) dan wel bij een kleincellig lymfoom, heeft beklaagde sub 1 bloed afgenomen en geadviseerd dat biochemisch te laten onderzoeken. Hiernaast heeft beklaagde sub 1 in het kader van verdere diagnostisering aan klager en zijn echtgenote drie opties voorgelegd, te weten:

- een chirurgische bioptname van een lymfeknoop en van de darmen, met daarnaast een  echogeleide punctie van de blaas;

- bioptname van de milt en de mesenteriale lymfeknopen door middel van dunne naald aspiratie;

- het zonder verdere diagnostiek instellen van een behandeling, uitgaande van een  lymfoom.

3.5. Klager en zijn echtgenote hebben ingestemd met een bloedonderzoek en met een chirurgische bioptname. Uit het bloedonderzoek kwam nadien naar voren kwam dat de kat een vitamine B12 tekort had.

3.6. Op 5 mei 2017 is de kat geopereerd door beklaagde sub 1. Na de operatie is de kat een kraag omgedaan, om te voorkomen dat hij aan de operatiewond kon likken en een ontsteking zou kunnen veroorzaken. Aangezien klager niet over een auto beschikte, heeft beklaagde sub 1 de kat in de avond naar de woning van klager gebracht, waarbij aan klager pijnstillende medicatie, antibiotica en een nazorgbrief is verstrekt.

3.7. Op 8 mei 2017 is door beklaagde sub 1 telefonisch contact opgenomen met klager om te vragen hoe het met de kat ging. Van de zijde van klager werd tijdens dit telefoongesprek aangegeven dat de kat de eerste dag na de operatie niet had gegeten of gedronken, maar dat hij op dat moment kleine beetjes at en (relatief) meer begon te eten en drinken. Er werd besproken dat klager op 12 mei 2017 met de kat op consult zou komen voor een injectie met vitamine B12, waarbij tevens verdere controle zou plaatsvinden.

3.8. Het consult op 12 mei 2017 heeft plaatsgevonden bij beklaagde sub 2. Uit de anamnese bleek dat de kat niet of slecht at en dronk en afgevallen en sloom was. Beklaagde sub 2 heeft de kat klinisch onderzocht en bij palpatie een volle buik gevoeld. Beklaagde sub 2 heeft de kat speciaal voer (Hill’s A/D en hypoallergeen blikvoer FSD) voorgezet, dat het dier gretig tot zich nam. Het speciale voer is aan klager meegegeven, waarbij door beklaagde sub 2 werd aangegeven dat de kat wel moest blijven eten en dat contact diende te worden opgenomen als dat niet zo was. De kat heeft tevens een injectie vitamine B12 toegediend gekregen en er werd een afspraak gemaakt voor een herhalingsinjectie op 19 mei 2017.

3.9. In het daarop volgende weekend trad geen verbetering in de situatie op en op zondag 14 mei 2017 is door klager telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende dierenarts. Deze adviseerde in eerste instantie om de kat water met suiker te geven en pijnstillende medicatie toe te dienen, echter toen klager die dag nog een keer belde met de melding dat de kat zijn urine liet lopen, heeft een consult bij de betreffende dienstdoende dierenarts plaatsgevonden. Deze dierenarts constateerde een erg zwakke fysieke gesteldheid van de kat, met onder meer een ondertemperatuur van 35 ̊ Celsius. Aangezien een operatie gelet op de slechte klinische conditie van de kat risicovol was, is besloten tot opname en is een infuusbehandeling ingesteld, naast dat de kat pijnstillende medicatie toegediend heeft gekregen.

3.10. De volgende ochtend, op 15 mei 2017, heeft de betreffende dienstdoende dierenarts klager telefonisch laten weten dat de kat was overleden. Op verzoek van klager is op de praktijk van de dienstdoende dierenarts autopsie verricht. In het dienaangaande door deze praktijk opgestelde verslag wordt het navolgende vermeld: “Abdomen vol darminhoud, uitgebreide peritonitis. Darmlissen erg opgezet, stug en bleek. Duidelijk afwijkend. 1 van de hechtingen is losgelaten en vanuit daar is lekkage opgetreden. Mesenterium: rood en geirriteerd.”

3.11. Uit de processtukken maakt het college op dat de binnengekomen uitslag van de door beklaagde sub 1 genomen biopten niet eenduidig was, in die zin dat er sowieso sprake was van een ontsteking in de darm, maar dat er ook verdachte celgroepen zijn aangetroffen, die op lymfoom konden duiden, hetgeen met een zogenoemde PARR analyse bepaald zou kunnen worden, welk onderzoek na het overlijden van de kat niet meer is uitgevoerd .

3.12. Klager verwijt beklaagde sub 1 dat zij hem en zijn echtgenote niet heeft geïnformeerd over de risico’s van de operatie, dat zij ook tekort is geschoten in de nazorg en tijdens het telefonisch contact op 8 mei 2017 het eet- en drinkgedrag niet als verontrustend heeft aangemerkt en geen actie heeft ondernomen. Beklaagde sub 2 wordt verweten dat zij tijdens het consult op 12 mei 2017 niet adequaat heeft gereageerd op het feit dat de kat niets of nauwelijks at en dronk.

4. HET VERWEER   

Beklaagden hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Op die verweren zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagden tekort zijn geschoten in de zorg die zij als dierenartsen hadden behoren te betrachten ten opzichte van de kat van klager, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. In het veterinair tuchtrecht geldt als uitgangspunt dat een dierenarts in beginsel alleen verantwoordelijk is voor zijn of haar eigen diergeneeskundig handelen, zodat het college de klachten per beklaagde afzonderlijk zal bespreken. Daarbij wordt naar vaste jurisprudentie niet beoordeeld of het veterinair handelen beter had gekund, maar wordt getoetst of de betrokken dierenarts in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot is opgetreden.

Ten aanzien van beklaagde sub 1 zaaknummer 2017/50

5.3. Beklaagde heeft op 28 april 2017 het echografisch onderzoek verricht en klager en zijn echtgenote geïnformeerd over haar bevindingen. Ook het college heeft van de echobeelden kennis genomen en deelt de visie van beklaagde dat er sprake was diverse ernstige afwijkingen. Naast dat de milt een gemottled aspect vertoonde en de galblaaswand verdikt was, bleek de gehele dunne darm en met name de lamina muscularis ernstig verdikt en waren de drainerende mesenteriale lymfeknopen sterk vergroot, welke afwijkingen konden passen bij een chronische darmontsteking (IBD) dan wel bij een kleincellig lymfoom.

5.4.  Die bevindingen noopten naar het oordeel van het college tot het verkrijgen van een diagnose en een onderzoeksplan en het college kan zich verenigen met de opties die in dat kader door beklaagde aan klager en zijn echtgenote zijn voorgelegd. Niet in geschil is dat er drie opties zijn besproken, te weten -als eerste optie- een chirurgische bioptname van een lymfeknoop en van de darmen en daarnaast een echogeleide punctie van de blaas, -als tweede optie- een bioptname van de milt en de mesenteriale lymfeknopen door middel van dunne naald  aspiratie en -als laatste optie- het zonder verdere diagnostiek instellen van een behandeling voor een kleincellig lymfoom.

5.5. Voor zover beklaagde wordt verweten dat zij de risico’s van een operatie tevoren niet of onvoldoende zou hebben besproken, is zulks in verweer uitdrukkelijk betwist. Beklaagde heeft gesteld dat het consult ongeveer twee uur in beslag heeft genomen, dat zij ten aanzien van iedere optie de voor- en nadelen uitgebreid heeft besproken en met name heeft gewezen op de aan de chirurgische bioptname verbonden risico’s, zoals ten aanzien van de narcose en het wegnemen van stukjes weefsel. Klager heeft de gelegenheid gehad om hier schriftelijk op te reageren, maar daarvan geen gebruik gemaakt, noch van de mogelijkheid om hier ter zitting mondeling nog een reactie op te geven. Het college kan aldus niet anders concluderen dan dat de lezingen van partijen niet met elkaar overeenkomen en dat de stellingen van klager inzake de ontoereikende voorlichting met betrekking tot de risico’s van een operatie niet zijn komen vast te staan. De klacht wordt op dit punt dus afgewezen. Voor zover beklaagde tijdens het consult desgevraagd aan klager zou hebben aangegeven dat zij zelf voor een operatie zou kiezen, acht het college dit niet verwijtbaar, indachtig de jonge leeftijd van de kat, die overigens al vanaf zijn geboorte met voedselallergieën en chronische darmproblemen kampte en een speciaal dieet volgde. Middels een operatie bestond immers de grootste kans dat een diagnose kon worden verkregen en de kat gericht zou kunnen worden behandeld. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de keuze uitdrukkelijk aan klager en zijn echtgenote heeft overgelaten en dat geen sprake is geweest van het uitoefenen van druk.

5.6. Voorafgaande aan de operatie is nog bloedonderzoek uitgevoerd, waaruit geen contra-indicaties voor de narcose of de operatie zijn gebleken. Ter toelichting op hetgeen in de patiëntenkaart is vermeld, heeft beklaagde ter zitting beschreven hoe de operatie is verlopen en op welke wijze de buikwond is gehecht. Uit een en ander volgt dat beklaagde van twee mesenteriale lymfeknopen biopten heeft genomen en die lymfeknopen met enkelvoudige knoophechtingen heeft gehecht, naast dat ook darmbiopten zijn genomen van het duodenum, jejunum en ileum. Beklaagde heeft gesteld dat zij de darmen tijdens de ingreep door de assistente heeft laten dichthouden en dat na het nemen van elk biopt de darm buiten de buik is gespoeld met voorverwarmde Ringer, waarna de darm is gehecht met Monocryl (ronde naald 4-0 enkelvoudige knopen), om vernauwing te voorkomen. Vervolgens heeft beklaagde een dunne naald aspiratie biopt van de lever en de milt genomen en daarna de buikwand in 3 lagen doorlopend gesloten met Vicryl 3-0.

5.7. Op basis van de hiervoor weergegeven beschrijving van hoe de operatie is verlopen, kan naar het oordeel van het college niet worden geoordeeld dat beklaagde onzorgvuldig te werk is gegaan. Ook anderszins is naar het oordeel van het college onvoldoende bewijs bijgebracht om te kunnen concluderen dat beklaagde sub 1 daarbij fouten heeft gemaakt. Het college gaat in dat kader ook voorbij aan de sectie, zoals die na het overlijden van de kat op de praktijk van de dienstdoende dierenarts is verricht. Het daarvan opgemaakte verslag mist een toereikende onderbouwing en uitleg. Weliswaar wordt niet onaannemelijk geacht dat is geconstateerd dat er een buikvliesontsteking is ontstaan, echter is het verslag ontoereikend om op basis daarvan als vast staand aan te kunnen nemen dat die ontsteking is ontstaan als gevolg van een losgeraakte hechting dan wel enig ander ondeskundig of onjuist veterinair handelen van beklaagde tijdens de operatie, indachtig ook dat een dergelijke ontsteking andere oorzaken kan hebben.

5.8. Omdat klager niet over passend eigen vervoer beschikte, is beklaagde sub 1 bereid geweest om de kat in de avond van de dag van de operatie bij klager thuis te brengen en is daarbij medicatie (pijnstilling en antibiotica) verstrekt, alsmede zijn er mondeling instructies gegeven en is een nazorgbrief overhandigd. Daarbij is uitgelegd dat door klager met name diende te worden gelet op eten, drinken, urineren en ontlasten en dat bij twijfel of verslechtering contact diende te worden opgenomen. Het college heeft hier geen bemerkingen over.

5.9. Beklaagde heeft drie dagen na de ingreep, op 8 mei 2017, telefonisch contact met klager opgenomen om te vernemen hoe het met de kat ging. Daarbij is door klager aangegeven dat de kat de eerste dag na de operatie niet of erg slecht had gegeten en gedronken. Dat beklaagde de situatie op dat moment nog niet als verontrustend heeft ingeschat was naar het oordeel van het college verdedigbaar, temeer ook omdat een dier na een operatie tijd nodig kan hebben, zeker met een kraag om, om weer te eten en drinken. Daar komt bij dat niet in geschil is dat op het moment waarop beklaagde belde, de kat al wat meer was gaan eten en drinken, ook al waren dat kleine hoeveelheden. Het college acht aanvaardbaar dat beklaagde hieruit heeft geconcludeerd dat het eet- en drinkproces op gang was gekomen. Beklaagde sub 1 heeft verder onbestreden gesteld aan klager te kennen te hebben gegeven dat dit proces zich moest voortzetten -elke dag een stapje verder- en dat door klager contact moest worden opgenomen als dit niet het geval zou zijn. Op grond hiervan  ziet het college onvoldoende aanleiding om beklaagde onzorgvuldig of onverantwoordelijk handelen te verwijten. De kat zou enkele dagen nadien, op vrijdag 12 mei 2017 voor controle en de injectie vitamine B12 op consult komen en in redelijkheid mocht er vanuit worden gegaan dat klager zich bij verslechtering tussentijds zou melden, hetgeen niet is gebeurd.

5.10. Indien en voor zover beklaagde sub 1 wordt verweten dat zij het consult op vrijdag 12 mei 2017 niet zelf op zich heeft genomen, treft dit verwijt naar het oordeel van het college geen doel. Beklaagde 1 had op die dag geen dienst en kon en mocht de zorg voor de kat naar het oordeel van het college aan beklaagde sub 2 overlaten, die voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij goed op de hoogte was van het medisch dossier. Het college heeft voorts begrepen dat beklaagde sub 1 alleen op afstand nog telefonisch contact met beklaagde sub 2 heeft gehad. Waar beklaagde sub 2 bij het consult op 12 mei 2017 de behandelend dierenarts is geweest, is het college van oordeel dat dit consult mitsdien voor haar rekening en verantwoording komt.

5.11. Gelet op het vorenstaande komt het college ten aanzien van beklaagde sub 1 tot de conclusie dat er geen, althans onvoldoende grond is om te concluderen dat zij veterinair onjuist heeft gehandeld, althans niet in die mate dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel geboden zou zijn.

Ten aanzien van beklaagde sub 2 zaaknummer 2017/51

5.12. Op 14 april 2017 heeft een consult plaatsgevonden bij beklaagde sub 2 in het kader van de jaarlijkse vaccinaties. Bij het klinisch onderzoek van de kat is een harde massa in de buik van de kat gevoeld. Beklaagde heeft naar het oordeel van het college zorgvuldigheid betracht door voor te stellen een week nadien opnieuw een buikpalpatie te verrichten, om uit te sluiten dat er iets ernstig aan de hand was en dat de massa niet slechts ontlasting betrof.

5.13. Op 19 april 2017 heeft een consult ter controle plaatsgevonden en werd de eerder geconstateerde massa in de buik van de kat nog steeds gevoeld, die, naar beklaagde ter zitting heeft verklaard, van dezelfde grootte en omvang was en die zich op exact dezelfde locatie bevond. Het college kan zich verenigen met het advies van beklaagde om een echografie van het abdomen te laten uitvoeren, teneinde uitsluitsel te krijgen over de vraag of er een onderliggend ziektebeeld speelde.

5.14. Beklaagde is vervolgens niet betrokken geweest bij en draagt geen verantwoordelijkheid voor de echografie en operatie en vastgesteld kan worden dat haar eerstvolgende contact met de kat heeft plaatsgevonden op 12 mei 2017, een week na de operatie, toen het dier op consult kwam voor controle en de injectie met vitamine B12.

5.15. Bij het consult is het slechte eet- en drinkgedrag van de kat sinds de operatie ter sprake gekomen. Het college kan beklaagde volgen waar zij zich in de eerste plaats daarop heeft geconcentreerd, mede omdat bekend was dat de kat reeds vanaf zijn geboorte met voedselallergieën en chronische darmproblemen kampte en voorts in aanmerking nemende dat de kat inmiddels 200 gram was afgevallen, maar geen buikpijn leek te hebben. Het college acht ook begrijpelijk dat, toen bleek dat de kat het door beklaagde voorgezette speciaal dieetvoer (Hill’s A/D en hypoallergeen blikvoer FSD) gretig tot zich nam, is geconcludeerd dat de kat het tot dan door klager aangeboden voedsel niet lekker vond en dat daarin de reden was gelegen dat de kat na de ingreep zo weinig had gegeten en was afgevallen. Beklaagde kan geen veterinair onjuist handelen worden verweten waar zij het door de kat op de praktijk genuttigde speciaal voer heeft voorgeschreven en zij heeft naar het oordeel van het college ook voldoende aannemelijk gemaakt dat zij er klager met nadruk op heeft gewezen dat de kat moest blijven eten en dat contact moest worden opgenomen met de praktijk of -in het weekend- met de dienstdoende praktijk als de kat de getoonde eetlust thuis niet of niet meer zou hebben. Tot zover heeft beklaagde veterinair juist gehandeld en treft haar geen verwijt.

5.16. Wat beklaagde naar het oordeel van het college wel kan worden verweten is dat zij op 12 mei 2017 bij het klinisch onderzoek van de kat niet ook de lichaamstemperatuur heeft opgenomen. Een dergelijke basale tot het algemeen onderzoek van een dier behorende handeling had hier temeer in de rede gelegen, gelet ook op de aard van de operatie (ten aanzien van de darmen) en omdat beklaagde bij het consult ook had geconstateerd dat de buik van de kat ‘vol’ aanvoelde, terwijl hij weinig at. Beklaagde heeft erkend dat zij eenvoudigweg is vergeten de lichaamstemperatuur van de kat te meten. Als dat wel was gebeurd, dan is daarmee overigens niet gezegd dat alsdan zou zijn gebleken dat de kat koorts of ondertemperatuur had, noch dat de verslechtering van de kat, zoals die zich de volgende dag manifesteerde, voorkomen had kunnen worden. Het college gaat ook in dit verband voorbij aan het van de zijde van klager ingebrachte sectieverslag, dat naar het oordeel van het college ontoereikend is om te kunnen dienen als bewijs voor de stelling dat het overlijden van de kat beklaagde sub 2 of beklaagde sub 1 toe te rekenen zou zijn. Een en ander neemt echter niet weg dat niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening wordt geoordeeld dat bij het consult op 12 mei 2017 de lichaamstemperatuur van de kat niet is opgenomen. De klacht is in zoverre gegrond. Naar het oordeel van het college kan worden volstaan met een waarschuwing.

5.17. Voor zover beklaagden nog andere verwijten worden gemaakt, zijn deze naar het oordeel van het college van onvoldoende gewicht om daaraan tuchtrechtelijke consequenties te moeten verbinden. Het vorenstaande leidt tot de volgende beslissing.

6. DE BESLISSING   

Het college:

In de zaak 2017/50

verklaart de klacht ongegrond;

In de zaak 2017/51

verklaart de klacht gegrond, doch uitsluitend voor zover bij het consult op 12 mei 2017 de lichaamtemperatuur van de kat niet is gemeten;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a van de Wet dieren;

wijst de klacht(en) voor het overige af.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden      drs. M. Lockhorst, drs.  B.J.A. Langhorst-Mak, drs. A.H.A. Steentjes en drs. M.E.A. Cuppens-Joosten, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2018 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.