ECLI:NL:TDIVTC:2018:41 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/11

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:41
Datum uitspraak:	29-11-2018
Datum publicatie:	01-04-2019
Zaaknummer(s):	2018/11
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten bij de uitvoering van een zogenoemde ‘TTA Rapid’ operatie met betrekking tot een gescheurde voorste kruisband in de linker achter knie van een hond tekort te zijn geschoten, alsook met betrekking tot de nazorg. Gegrond, waarschuwing.

X en Y    klagers,

tegen:

Z,             beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Er heeft op 27 september 2018 een mondelinge behandeling plaatsgevonden. Hierna is uitspraak bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, bij de uitvoering van een zogenoemde ‘TTA Rapid’ operatie met betrekking tot een gescheurde voorste kruisband in de linker knie van de hond van klagers tekort te zijn geschoten, alsook met betrekking tot de nazorg.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers, een bouvier, geboren op 20 april 2007, die door de eigen dierenarts naar beklaagde was verwezen vanwege mankheid aan de linker achterpoot.

3.2. Bij een consult op 11 december 2017 heeft beklaagde de hond klinisch onderzocht en daarbij tekenen van pijn bij het buigen en strekken van de linker knie vastgesteld. Ook heeft beklaagde röntgenfoto’s van beide knieën gemaakt medio lateraal, alsook van de heupen en zijdelingse opnamen van de lumbale wervels en sacrum. Die foto’s in combinatie met het klinisch onderzoek wezen linksachter op een duidelijk beeld van een oude kruisbandlaesie, naast dat spondylosis deformans werd gesignaleerd, waar de heupen overigens in goede staat verkeerden. Op basis van deze bevindingen heeft beklaagde geadviseerd en is besloten tot een zogenoemde ‘TTA Rapid’ operatie terzake van de gescheurde voorste kruisband.

3.3. Op 18 december 2017 is de operatie door beklaagde uitgevoerd. Daarbij is een zaagsnede in het betreffende bot gemaakt, waarna bij het naar buiten buigen van de crista tibiae (ten behoeve van het plaatsen van de kooi) fissuren in de tibia zijn ontstaan. Beklaagde heeft die fissuren met cerclagedraad gestabiliseerd. Na de operatie is het verloop ervan telefonisch met klagers besproken. De hond is met een aangebracht steunverband uit de opname ontslagen en aan klagers is een nazorgformulier met adviezen verstrekt, met instructies over de verdere verzorging en de beweging van de hond. Daarin werd onder meer geïnstrueerd 4 tot 6 maal daags gedurende vijf minuten met de hond aangelijnd te wandelen en de hond niet te laten traplopen of springen.

3.4. Op 19 december 2017 heeft op de praktijk van beklaagde inspectie van de wond plaatsgevonden en is een nieuw verband aangelegd. Op 22 december 2017 moest de hond opnieuw aan de betreffende achterpoot worden geopereerd, omdat de dag ervoor een breuk in de poot was ontstaan. Terzijde wordt opgemerkt dat het college uit het verhandelde ter zitting heeft begrepen dat de breuk onverhoeds, bij het stappen of springen op een lage poef c.q. bank in de woning van klagers is opgetreden. Beklaagde heeft deze breuk na repositie met een plaat en schroeven gefixeerd en postoperatief röntgenfoto’s gemaakt en geconcludeerd dat die een goede anatomische repositie aangaven. Hierna is een steunverband aangelegd, waarna het resultaat van de operatie met klagers is besproken en de hond weer aan hen mee naar huis is gegeven.

3.5. Op 27 december 2017 heeft een controleconsult op de praktijk bij een collega van beklaagde plaatsgevonden, waarbij het verband is verwijderd. De patiëntenkaart vermeldt dat de beide operatiewonden er goed uitzagen, maar dat distaal nog enige zwelling en paarsheid te zien was. Op 2 januari 2018 heeft een andere collega van beklaagde conform een daartoe eerder gemaakt afspraak de hechtingen verwijderd. Volgens de patiëntenkaart heeft deze collega geconcludeerd dat het wondgebied er goed uit zag.

3.6. Nadat op 5 januari 2018 van de zijde van klagers telefonisch aan de praktijk werd gemeld dat de hond pijn aan de betreffende poot had en daar niet op wilde staan, is na overleg met de betreffende collega besloten tot toepassing van extra pijnstillende medicatie in de vorm van Tramadol. Op 8 januari 2018 werd vervolgens telefonisch gemeld dat het weer beter ging en is geadviseerd de toediening van Tramadol te staken. Tevens werd afgesproken dat een röntgenfoto zou worden gemaakt indien de hond weer tekenen van pijn zou vertonen.

3.7. Een dag later, op 9 januari 2018, is de hond echter wederom in verband met pijnklachten en enige zwelling van de poot bij beklaagde ter controle aangeboden. Beklaagde heeft wederom röntgenfoto’s gemaakt, waaruit geen duidelijk afwijkende zaken naar voren kwamen en hij kon geen verklaring geven voor de (toegenomen) pijnklachten en het niet of slecht functioneren van de linker achterpoot. Tegen de zwelling en om het risico op een infectie te verminderen, zijn Furosemide, Clindamycine en Hydrocortiderm voorgeschreven en is klagers geadviseerd contact op te nemen met een dierfysiotherapeute.

3.8. Op 12 januari 2018 heeft telefonisch contact tussen partijen plaatsgevonden, waarbij beklaagde klagers uitdrukkelijk heeft verzocht met de hond naar zijn praktijk te komen. Het college heeft begrepen dat beklaagde in ieder geval ten tijde van dat consult rekening hield met de mogelijkheid dat de pijnklachten ook een neurologische oorsprong zouden kunnen hebben, immers kon hij geen verklaring meer geven voor de oorzaak van de pijn en het niet of nauwelijks functioneren van de linker achterpoot. Omdat zich ook tekenen van verlamming leken te manifesteren, heeft beklaagde geadviseerd contact op te nemen met een pijn- en revalidatiecentrum. Na telefonisch overleg met dat centrum heeft beklaagde Amantadine en Previcox voorgeschreven. Het college heeft uit de stukken begrepen dat klagers met de hond vorenbedoeld centrum op 15 januari 2018 hebben bezocht en aldaar het advies kregen een MRI-scan van de rug van de hond te laten maken, welk advies niet is opgevolgd, omdat inmiddels op die kliniek ook reeds een lasertraject was gestart en klagers eerst het resultaat daarvan wilden afwachten.

3.9. Nadat klagers op 17 januari 2018 telefonisch aan de praktijk van beklaagde hadden gemeld dat de hond ondanks de laserbehandeling nog hevige pijn had en daarvoor nog extra Tramadol was voorgeschreven, hebben zij zich tot een dierenartsenpraktijk in België gewend. Aldaar is volgens klagers geconcludeerd dat de poot afgestorven zou zijn en is, naar uit de stukken blijkt op 2 februari 2018, de poot geamputeerd. Uit de stukken blijkt dat de hond later op diezelfde dag thuis is overleden.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klagers, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling gaat het er naar vaste jurisprudentie niet om of de meest optimale zorg is verleend, maar wordt als criterium aangehouden of beklaagde als redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot is opgetreden. In het veterinair tuchtrecht geldt verder als uitgangspunt dat een dierenarts alleen voor zijn of haar eigen veterinair handelen verantwoordelijk kan worden gehouden en niet voor het veterinair handelen van collegae. Met in achtneming van deze uitgangspunten zal het college thans overgaan tot bespreking van de klacht.

5.2. Beklaagde heeft de hond, die in verband met kreupelheid door de eigen dierenarts van klagers naar hem was doorverwezen, op 11 december 2017 klinisch en röntgenologisch onderzocht. Het college kan beklaagde volgen waar hij op basis van zijn bevindingen heeft geconcludeerd dat sprake was van een voorste kruisbandlaesie in de linker knie en dat hij tot een zogenoemde TTA Rapid operatie heeft geadviseerd. Dit betreft een hier te lande geaccepteerde techniek ter stabilisatie van een knie in verband met een kruisbandlaesie, die zeker ook geschikt wordt geacht voor toepassing bij grotere honden zoals een bouvier. Het college gaat dan ook niet mee in de van de zijde van klagers geponeerde stelling dat hier een obsolete techniek zou zijn toegepast, hetgeen zij van een andere geraadpleegde dierenarts en/of orthopeed zouden hebben vernomen, met betrekking tot welke stelling echter geen onderliggende verklaringen in het geding zijn gebracht. Mitsdien wordt aan die stelling voorbij gegaan, alsook aan de niet met schriftelijke stukken onderbouwde stelling dat andere dierenartsen zouden hebben geconcludeerd dat beklaagde bij de eerste operatie het bot te ver zou hebben ingezaagd, de gaten verkeerd in het bot zou hebben geboord en in paniek cerclagedraad zou hebben aangebracht.

5.3. De betreffende operatie is op 18 december 2017 door beklaagde uitgevoerd. Tijdens deze operatie zijn bij het naar buiten buigen van de crista tibiae fissuren in de tibia ontstaan. In zijn algemeenheid geldt dat zich bij elke ingreep complicaties kunnen voordoen zonder dat daar per definitie onjuist handelen van de dierenarts aan ten grondslag behoeft te liggen. Het college heeft in dit geval geen aanwijzingen dat beklaagde de ingreep onjuist of niet met de nodige zorgvuldigheid heeft uitgevoerd en niet is kunnen blijken dat hem door onoordeelkundig handelen het ontstaan van de fissuren verweten kan worden. Wel is het de vraag of daar vervolgens op adequate veterinaire wijze actie op is ondernomen. In dat verband had het naar het oordeel van het college in beginsel de voorkeur gehad te kiezen voor fixatie met behulp van een plaat en schroeven om de meeste stabiliteit te verkrijgen, echter wil het college in zijn oordeel niet zover gaan dat gebruik van cerclagedraad in dit geval als veterinair onjuist en tuchtrechtelijk verwijtbaar zou moeten worden gekwalificeerd.

5.4. Wel is het college van oordeel dat, als er dan al wordt gekozen voor gebruik van cerclagedraad ter stabilisatie van fissuren in een situatie als hier aan de orde, het vanwege een groter risico op een uitbraak in de rede ligt en geïndiceerd is om dan voor een bepaalde periode strikte benchrust te adviseren en aldus de bewegingsvrijheid van de hond, die overigens bijna 42 kilogram woog, te beperken in het kader van een zo goed mogelijk herstel. Vastgesteld moet worden dat dit in het kader van de nazorg niet door beklaagde is geadviseerd, maar dat het advies is gegeven 4 tot 6 maal daags gedurende vijf minuten met de hond aangelijnd te gaan wandelen en de hond niet te laten traplopen of springen, welk advies naar het oordeel van het college om de hiervoor vermelde redenen bij gebruik van cerclagedraad ontoereikend wordt bevonden.

5.5. Gebleken is verder dat beklaagde na de operatie heeft volstaan met het maken van een röntgenfoto in één richting. Waar het in het kader van de beoordeling of de kooi goed was geplaatst nog te billijken en afdoende kan zijn een opname in één richting te maken, had naar het oordeel van het college in dit geval in verband met de ontstane fissuren en ter verkrijging van een goed beeld van die fissuren en de fixatie ervan in de rede gelegen röntgenopnames in beide richtingen te maken.

5.6. Partijen spreken elkaar tegen over de vraag vanaf welk moment de hond met de betreffende achterpoot is gaan ‘slepen’ en deze niet meer kon gebruiken. Klagers stellen, althans hebben verklaard, dat zulks reeds na de eerste operatie het geval was, waar beklaagde stelt dat dit eerst na de tweede operatie optrad. Verder heeft het college beklaagde ter zitting gevraagd vanaf welk moment hij aan een neurologisch probleem dacht, waarop beklaagde heeft geantwoord dat dit door hem al van aanvang af al niet werd uitgesloten, maar dat daar in de eerste fase nog geen aanwijzingen voor waren, omdat de kniepeesreflex en zowel de oppervlakkige als diepe pijnperceptie aanwezig waren. Het college ziet onvoldoende aanleiding om het door beklaagde in dit verband gestelde in twijfel te trekken, met de aantekening dat het wenselijk was geweest als daarover in de patiëntenkaart was gerapporteerd, hetgeen niet of onvoldoende is gebeurd.

5.7. Op 19 december 2017 is de operatiewond op de praktijk geïnspecteerd en is een nieuw verband aangelegd. Met betrekking tot deze wondinspectie zijn op de patiëntenkaart geen bijzonderheden vermeld. Wel vertoonde de hond tekenen van pijn, was ze sloom en wilde ze nauwelijks eten, reden waarom voor twee dagen Tramadol is meegegeven, hetgeen door het college niet als veterinair onjuist wordt beschouwd.

5.8. Op 22 december 2017 bleken opname van de hond en weer een operatie noodzakelijk, omdat zij de vorige dag de betreffende linker achterpoot had gebroken. Naar het oordeel van het college kan in het midden blijven of de breuk, zoals beklaagde stelt, is veroorzaakt doordat de hond op een bank(je) is gestapt of gesprongen en dat zijn instructies niet naar behoren zijn gevolgd. Immers werd beklaagde geconfronteerd met het feit dat de eerder behandelde linker achterpoot was gebroken en diende hij op dat moment naar bevind van zaken te handelen, wat ook de oorzaak van de ontstane breuk is geweest. Beklaagde heeft de hond diezelfde dag geopereerd en de breuk na repositie met een plaat en schroeven gefixeerd. Na deze operatie zijn in beide richtingen van de poot röntgenfoto’s gemaakt, die een goede anatomische repositie aangaven, hetgeen het college niet in twijfel trekt. Hierna is een steunverband aangelegd, waarna het resultaat van de operatie met klagers is besproken en de hond aan hen is meegegeven. Het college heeft geen aanwijzingen dat beklaagde deze operatieve ingreep niet met de nodige zorgvuldigheid en foutief heeft uitgevoerd.

5.9. Voor wat betreft het vervolgtraject treft beklaagde naar het oordeel van het college in zoverre een verwijt dat hij te lang een te afwachtende houding heeft aangenomen, indachtig ook dat beklaagde ter zitting heeft verklaard dat de hond in de periode na voormelde operatie op 22 december 2017 tekenen van extreme pijn is gaan en bleef vertonen, hetgeen hem verbaasde en zorgen baarde.

5.10. Nadat op 27 december 2017, 5 januari 2018 en 8 januari 2018 nog controlebezoeken op de praktijk van beklaagde plaats hebben gevonden, waarbij het verband is verwijderd en extra pijnstilling is voorgeschreven, is de hond op 9 januari 2018 in verband met pijnklachten en wat zwelling van de poot weer bij beklaagde op controle geweest, waarbij röntgenfoto’s zijn gemaakt. Hoewel beklaagde ook toen geen verklaring kon geven voor de toename van de pijn en het zeer beperkte gebruik van de linker achterpoot, is volstaan met het voorschrijven van Furosemide, Clindamycine en Hydrocortiderm tegen de zwelling en om het risico van infectie te verminderen, naast dat het advies is gegeven contact op te nemen met een dierfysiotherapeute. Vervolgens heeft beklaagde op 12 januari 2018 bij een telefonisch contact klagers geadviseerd contact op te nemen met een pijn- en revalidatiecentrum.

5.11. In aanmerking genomen dat het genezingsproces allesbehalve voorspoedig verliep, de pijnklachten toenamen en niet konden worden verklaard en de betreffende achterpoot niet of nauwelijks belast kon worden, had beklaagde naar het oordeel van het college eerder neurologisch onderzoek kunnen (laten) verrichten dan wel eerder verwijzing naar een orthopedische of neurologisch specialist dienen te overwegen en is daarmee in de visie van het college te lang gewacht. Daarnaast wordt opgemerkt dat de patiëntenkaart vrij summier is ingevuld en dat specifiekere en uitgebreidere vastlegging van de bij beklaagde bestaande twijfels en zorgen en de door hem niet uitgesloten mogelijkheid dat er toch een neurologische oorzaak kon spelen, wenselijk was geweest, waar deze informatie ook van belang kon zijn voor de collega’s die betrokken zijn geweest bij de nacontroles.

5.12. Uit de stukken heeft het college begrepen dat klagers met de hond het betreffende pijn- en revalidatiecentrum op 15 januari 2018 hebben bezocht en het advies hebben ontvangen een MRI-scan van de rug te laten maken, welk advies klagers niet direct hebben opgevolgd, omdat inmiddels ook een lasertraject op dat centrum was gestart en klagers eerst het resultaat daarvan wilden afwachten. Nadat klagers op 17 januari 2018 aan de praktijk telefonisch te kennen hadden gegeven dat de hond ondanks de laserbehandeling nog hevige pijn had en daarvoor nog extra Tramadol was voorgeschreven, hebben klagers zich tot een andere, in België gevestigde, dierenarts gewend. Volgens de stukken is op 2 februari 2018 de betreffende poot geamputeerd en is de hond nog diezelfde dag overleden.

5.13. Het college hecht eraan te vermelden dat geen pathologisch onderzoek van de geamputeerde poot heeft plaatsgevonden en ook geen sectie is verricht, zodat de precieze oorzaak van het overlijden van de hond onduidelijk is gebleven. Waar amputatie normaliter niet tot overlijden hoeft te leiden, is voor het college ook onvoldoende komen vast te staan dat, zoals klagers hebben gesteld, de poot voor de amputatie al enkele weken afgestorven zou zijn geweest. Mogelijk is wel sprake geweest van (partiële) verlamming van de betreffende poot, doch staat niet vast dat deze verlamming door een of beide operaties en door beklaagde is veroorzaakt. Verder benadrukt het college dat evenmin vast staat dat de zaak een gunstiger afloop zou hebben gehad als in eerder stadium andersoortig onderzoek en/of doorverwijzing had plaatsgevonden.

5.14. Alles overziend is het college van oordeel dat voor wat betreft de nazorg na de eerste operatie aanmerkingen te maken zijn -met betrekking tot het niet gegeven advies tot benchrust en het niet maken van röntgenfoto’s in twee richtingen, alsook, gelet op de toenemende en voor beklaagde onverklaarbare pijnklachten, met betrekking tot het na de tweede operatie te lang wachten met nader andersoortig onderzoek en/of verwijzing naar een gespecialiseerd  orthopeed. Het college acht de klacht in zoverre gegrond en oplegging van na te melden maatregel passend.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, in voege als hiervoor onder rov. 5.14 samengevat;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing, als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a, van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. M.E.A. Cuppens-Joosten, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 29 november 2018 door mr. A.J. Kromhout, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.