ECLI:NL:TDIVTC:2018:4 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/10

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:4
Datum uitspraak:	25-01-2018
Datum publicatie:	08-06-2018
Zaaknummer(s):	2017/10
Onderwerp:	Paarden
Beslissingen:	Gegrond met waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Dierenarts wordt verweten veterinair onjuist te hebben gehandeld bij de advisering en levering van medicatie voor een zogenoemde ‘veulenspuit’. Daarbij zou verkeerde medicatie, Procapen, zijn  geadviseerd in een te hoge dosering, hetgeen volgens klager tot gevolg heeft gehad dat er drie veulens kort na hun geboorte zijn overleden.

X,          klager,    

tegen

Y,          beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de klacht, het verweer, de repliek en de dupliek. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 23 november 2017. Beide partijen waren daarbij aanwezig.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten veterinair onjuist te hebben gehandeld bij de advisering en levering van medicatie voor een zogenoemde ‘veulenspuit’. Klager stelt dat daarbij door beklaagde verkeerde medicatie, te weten Procapen, is geadviseerd in een te hoge dosering, wat tot gevolg heeft gehad dat er drie veulens kort na hun geboorte zijn overleden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Uit de stukken is gebleken dat klager, die een paardenfokkerij heeft, in het verleden van de vorige eigenaar van de praktijk elk jaar ingrediënten c.q. medicatie afnam, om daarmee een ‘veulenspuit’ samen te stellen, die aan pasgeboren veulens werd toegediend voor een goede start en om hen in de eerste levensfase tegen ziektes te beschermen. De ingrediënten werden al gedurende een reeks van jaren bij de praktijk afgehaald en de veulenspuit bestond voorheen uit 5 ml Duplocilline, 3 ml Vitamine AD 3 en 2 ml Tetanus serum.

3.2. Beklaagde heeft begin 2016 de praktijk van de vorige eigenaar, tevens zijn voormalig werkgever, overgenomen. Op 5 april 2016 is klager naar de praktijk gekomen om, zoals hij gewend was, wederom de medicatie c.q. ingrediënten voor de veulenspuiten af te halen. Bij die gelegenheid heeft beklaagde echter aangegeven dat het antibioticum Duplocilline niet meer werd verstrekt, omdat het niet voor paarden was geregistreerd. Ter vervanging is door beklaagde Procapen geadviseerd en desgevraagd heeft hij tegen klager gezegd dat ten behoeve van de veulenspuit dezelfde dosering als voorheen met betrekking tot Duplocilline kon worden aangehouden, te weten 5 ml.

3.3. Op 17 april 2016 werd op het bedrijf van klager een veulen geboren, dat dezelfde dag een veulenspuit met Procapen, AD3 en Tetanus serum toegediend heeft gekregen. Het veulen werd die avond echter slap, kreeg verlammingsverschijnselen en had volgens klager een ondertemperatuur. Beklaagde heeft dezelfde avond een visite afgelegd en het veulen onderzocht, waarbij een opgezette, pijnlijk gezwollen bil ten gevolge van de injectie  is geconstateerd. De lichaamstemperatuur (38,9 ºC) was niet afwijkend en het veulen was attent en kon op dat moment volgens het patiëntenverslag staan en drinken. Beklaagde heeft een antibioticum (Sulfatrim), een NSAID (Equioxx) en een gel (Compagel) om de zwelling tegen te gaan voorgeschreven, en geadviseerd om het veulen biest te geven en warm te houden. 

3.4. De volgende dag, op 18 april 2016, bleek de conditie van het veulen nog onvoldoende  verbeterd. Beklaagde is in de ochtend op het bedrijf langs geweest. In de patiëntenkaart wordt vermeld dat het veulen slechter dronk en was gaan liggen. Er werd ook bloed in de stal aangetroffen. Het veulen had bij onderzoek een ademhalingsfrequentie van 80 slagen per minuut, een polsfrequentie van 120 slagen per minuut, een matige turgor en een lichaamstemperatuur van 37 ºC. In de patiëntenkaart staat vermeld: ”Mogelijk shockerig tgv enorme zwelling/ontsteking in de bil/ verzwakt tgv bloedverlies uit de navel icm onvoldoende biestopname.” Beklaagde heeft het veulen aan een infuus met fysiologisch zout gelegd, een antibioticum (Ampi-dry) en een pijnstillend middel (Meflosyl) voorgeschreven en geadviseerd om het dier warm te houden, biest aan te bieden en te stoppen met Sulfatrim. Ondanks de ingestelde behandeling is het veulen later die dag overleden.

3.5. Op 19 april 2016 werd een tweede veulen op het bedrijf geboren. Klager heeft dit veulen eenzelfde veulenspuit toegediend. Het veulen bleek een dag later ziek, verslapt met verlammingsverschijnselen en een collega van beklaagde heeft een visite op het bedrijf afgelegd en het veulen onderzocht. Ondanks een ingestelde medicamenteuze behandeling is het veulen niet lang na het vertrek van deze collega dierenarts overleden.

3.6. Op 21 april 2016 is er nog een veulen geboren dat, net als de twee andere veulens, dezelfde veulenspuit toegediend heeft gekregen. Ook dit veulen werd volgens klager in de avond  slap (verlamd) en ziek. Beklaagde heeft een viste afgelegd en vastgesteld dat het veulen  diep liggende ogen had, een ademhalingsfrequentie van 60 slagen per minuut, een polsfrequentie van 120 slagen per minuut en een normale lichaamstemperatuur. Beklaagde heeft het veulen aan een infuus met fysiologische zout gelegd, een antibioticum (Ampi-dry) en een corticosteroïde (Rapidexon) voorgeschreven, alsook is bloed afgenomen voor analyse. Dit veulen is later in de  nacht overleden. De volgende dag is besloten het kadaver  en de placenta voor autopsie naar de Gezondheidsdienst voor Dieren te brengen. Bij de overlegde stukken zit een uitslag van het laboratoriumonderzoek (microscopisch onderzoek van longweefsel) d.d. 30 juni 2016. Daaruit blijkt dat verschijnselen zijn vastgesteld die op asfyxie duiden: “de aanwezigheid van intra-alveolair meconium (darmpek in longblaasjes): bij zuurstofgebrek tijdens geboorte beginnen de vruchten te defaeceren (zich te ontlasten) en al in de geboorteweg adembewegingen te maken met als gevolg dat vruchtwater met daarin meconium in de longen terecht komt en daar door microscopisch onderzoek wordt aangetroffen……..”

3.7. Klager wijt het overlijden van de veulens aan de gewijzigde samenstelling van de veulenspuit met het vervangende antibioticum Procapen, dat in de visie van klager niet had mogen worden voorgeschreven,  omdat het volgens de bijsluiter niet vermengd mag worden en omdat het de werkzame stof Procaïne bevat, dat tot heftige reacties kan leiden, naast dat beklaagde een overdosering heeft geadviseerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts had behoren te betrachten ten opzichte van het paard van klager, met betrekking tot welk dier zijn hulp was ingeroepen, dan wel of hij anderszins tekort is geschoten in de uitoefening van zijn beroep, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Het college stelt voorop dat in het veterinair tuchtrecht als uitgangspunt geldt dat een dierenarts alleen verantwoordelijk is voor het eigen veterinair handelen en niet voor dat van collegae. Nu gebleken is dat beklaagde met betrekking tot het tweede veulen, dat op 19 april 2016 werd geboren, niet de dierenarts is geweest die na het ziek worden van dit dier het onderzoek heeft verricht en een behandeling heeft ingesteld, wordt de klacht met betrekking tot de diagnosestelling en behandeling van dit veulen buiten de boordeling gelaten. Blijft staan dat beklaagde verantwoordelijk was voor het op 5 april 2016 adviseren en aan klager leveren van Procapen en de overige ingrediënten voor de veulenspuit, alsook voor de verleende veterinaire zorg aan de andere twee ziek geworden veulens, die werden geboren op 17 en 21 april 2016.

5.3. Het verst strekkende verwijt dat beklaagde wordt gemaakt is dat de betreffende veulens ten gevolge van de toepassing van Procapen zijn overleden en dat dit beklaagde kan worden verweten, omdat hij tot het gebruik ervan heeft geadviseerd. Klager stelt de bijsluiter van Procapen op het internet te hebben opgezocht, waaruit is gebleken dat het middel niet mag worden vermengd met andere geneesmiddelen en dat het de werkzame stof Procaïne bevat, dat tot heftige reacties (rusteloosheid, coördinatieverlies en spiertremoren) kan leiden, naast dat beklaagde een te hoge dosering van 5 ml heeft geadviseerd.

5.4.  Aan klager kan worden toegegeven dat er na toediening van de veulenspuit bij de veulens symptomen zijn opgetreden die vergelijkbaar lijken met de in de bijsluiter van Procaïne genoemde bijwerkingen. Uit de stukken is gebleken dat beklaagde navraag heeft gedaan bij onder meer een patholoog, die in hypothetische zin aangaf dat een eventuele erfelijke metabole aandoening aangaande het veulenras (Irish Tinker Stable) mogelijk zou kunnen leiden tot een langzamere afbraak van het bestanddeel Procaïne in de Procapen, echter bleef die redenering speculatief. Verder is uit sectie gebleken dat het derde veulen is gestorven aan asfyxie en heeft een door beklaagde geraadpleegde andere specialist aangegeven dat beklaagde weliswaar een hoge dosering Procapen had geadviseerd, maar dat die niet toxisch kan zijn geweest. Ook heeft deze specialist aangegeven dat, als er sprake zou zijn geweest van een allergische reactie op Procaïne, dit zich in een veel eerder stadium zou hebben gemanifesteerd (binnen 10 minuten na de injectie) en dat onwaarschijnlijk is dat er drie veulens aan de veulenspuit zijn overleden. Hoewel de gedachtegang van klager en de door hem veronderstelde connexiteit niet onbegrijpelijk is, moet door het college worden geconcludeerd dat niet met zekerheid een oorzakelijk verband kan worden aangenomen tussen het toedienen van de veulenspuiten c.q. de toepassing van Procapen en het overlijden van de veulens.

5.5. Een en ander neemt niet weg dat beoordeeld dient te worden of beklaagde anderszins  verwijtbaar nalatig heeft gehandeld. In dat verband geldt eerstens dat beklaagde klager heeft geadviseerd om ten aanzien van de veulenspuit het ingrediënt dat totdan door de vorige eigenaar van de praktijk aan klager werd geleverd, te weten Duplocilline, te vervangen door Procapen dat, in tegenstelling tot Duplocilline, wel voor paarden was geregistreerd. Niettemin gold en geldt ook voor het antibioticum Procapen -net als overigens voor het Tetanus serum- dat het de UDD-kanalisatiestatus heeft en in beginsel alleen door een dierenarts zelf bij dieren mag worden toegediend en niet aan veehouders mag worden afgegeven, uitzonderingssituaties daargelaten. De verstrekking is hier preventief geschied en dus ook zonder dat op enige wijze sprake is geweest van voorafgaand klinisch onderzoek en diagnosestelling, hetgeen tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Gebleken is verder dat door beklaagde geen bijsluiter van Procapen is meegegeven en had hij kunnen en behoren te weten dat het middel niet mocht worden gemengd, zoals klager dat met betrekking tot de samenstelling van een veulenspuit gewoon was te doen, naast dat onduidelijk is gebleven of beklaagde zich tevoren van de mogelijke  bijwerkingen had vergewist. Aldus is met betrekking tot de verstrekking van het antibioticum Procapen, alsook met betrekking tot het verstrekte Tetanus serum, niet overeenkomstig de zorgvuldige beroepsuitoefening gehandeld en is de klacht in zoverre gegrond. Daarbij zij overigens herhaald dat niet onomstotelijk vast staat dat de veulens aan de toepassing c.q. de gewijzigde samenstelling van de veulenspuit zijn overleden.

5.6. Het college is van oordeel dat beklaagde met betrekking tot het eerste en derde veulen, nadat ze ziek waren geworden, een veterinair gangbare en geëigende medicamenteuze behandeling heeft ingesteld met onder meer antibiotica, infuustherapie en pijnmedicatie, hetgeen het overlijden van de veulens helaas niet heeft kunnen voorkomen. Op basis van het dossier zoals dat in de onderhavige procedure is overgelegd, wordt door het college wel geconcludeerd dat beklaagde niet naar behoren heeft voldaan aan het in logboekvorm noteren van verplichte gegevens zoals bijv. behandeldata, doseringen, hoeveelheden toegepaste medicatie en wachttijden.

5.7. Dan wordt beklaagde nog verweten dat hij in zijn diagnosestellingen tekort is geschoten en richting zijn aansprakelijkheidsverzekeraar onjuiste doodsoorzaken van de veulens zou hebben genoemd. Overigens laat het college ook met betrekking tot dit klachtonderdeel het tweede veulen buiten beschouwing, dat niet door beklaagde is onderzocht en behandeld. Met betrekking tot het eerste veulen is tussen partijen niet in geschil dat sprake was van een grote zwelling op de bil als gevolg van de toegediende injectie en een dientengevolge ontstane ontstekingsreactie, naast dat beklaagde erop heeft gewezen dat dit veulen verzwakt kan zijn geraakt door een geconstateerde navelbloeding en verminderde opname van biest. Deze waarschijnlijkheidsdiagnose c.q. vermoedelijke doodsoorzaak was op basis van de genoemde bevindingen naar het oordeel van het college niet onlogisch en zeer wel mogelijk. Met betrekking tot het derde veulen heeft beklaagde als vermoedelijke doodsoorzaak genoemd zuurstofgebrek bij geboorte en moet worden geconstateerd dat daarvoor ook feitelijke aanwijzingen te vinden zijn in het sectieverslag. Gelet op het voorgaande en nu geen causaal verband is komen vast te staan tussen de toepassing van de veulenspuiten en het overlijden van de veulens, kan beklaagde naar het oordeel van het college geen nalatig handelen worden verweten ten aanzien van de genoemde waarschijnlijkheidsdiagnoses.

5.8. Alles overziend moet voor klager uitermate teleurstellend zijn geweest dat de drie veulens zo kort na hun geboorte onverwacht zijn overleden. Dit laat echter onverlet dat niet onomstotelijk is komen vast te staan dat de veulens als gevolg van (de gewijzigde samenstelling van) de toegediende veulenspuiten zijn overleden. Anderzijds kunnen er jegens beklaagde wel een aantal bemerkingen worden gemaakt met betrekking tot de afgifte van antibiotica, het niet vertrekken van een bijsluiter en het niet voldoen aan logboekverplichtingen. In zoverre wordt de klacht gegrond geacht. Mede gelet op het feit dat beklaagde voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat binnen zijn praktijk inmiddels een omslag heeft plaatsgevonden, in die zin dat er administratieve verbeteringen zijn doorgevoerd en er geen antibiotica meer op de onderhavige wijze aan dierhouders worden verstrekt, noch andere UDD-gekanaliseerde diergeneesmiddelen, wordt volstaan met een waarschuwing.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond, als in rov. 5.8 beschreven;

geeft beklaagde daarvoor een waarschuwing als bedoeld in artikel 8.31, eerste lid, onderdeel a van de Wet dieren.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden      drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils, drs. B.J.A. Langhorst-Mak en drs. A. van der Bas, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 25 januari 2018, door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.