ECLI:NL:TDIVTC:2018:37 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2018/4

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:37
Datum uitspraak:	12-09-2018
Datum publicatie:	29-03-2019
Zaaknummer(s):	2018/4
Onderwerp:	Klachtambtenaarzaken
Beslissingen:	Gegrond met boete
Inhoudsindicatie:	Klachtambtenaarzaak. Dierenarts handelt bij de inzet van antibiotica en een  cascademiddel op een pluimveebedrijf niet overeenkomstig de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening. Volgt geldboete van €1.000, waarvan € 500 voorwaardelijk.

De klachtambtenaar, bedoeld in artikel 8.15 lid 2, onderdeel b, van de Wet dieren,          

hierna: de klachtambtenaar

tegen

Y,                                

hierna: beklaagde

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift en het verweerschrift. Beklaagde heeft in zijn verweer verzocht om een schriftelijke afdoening van de zaak. In repliek heeft de klachtambtenaar hiermee ingestemd. Beklaagde is vervolgens nog in de gelegenheid gesteld een akte van dupliek in te dienen, maar heeft van die mogelijkheid geen gebruik gemaakt, waarna de schriftelijke fase van de procedure is gesloten. De zaak is vervolgens in raadkamer besproken, waarna uitspraak is bepaald.

2. DE KLACHT

Beklaagde wordt verweten, zakelijk weergegeven, in de periode van 24 maart 2014 tot en met 14 februari 2015 bij de inzet van antibiotica en een ander diergeneesmiddel op een pluimveebedrijf niet overeenkomstig de vigerende wet- en regelgeving en de zorgvuldige beroepsuitoefening te hebben gehandeld. De klachtambtenaar heeft verzocht, na eisverlaging bij repliek, beklaagde een onvoorwaardelijke geldboete van € 1.000, op te leggen.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. De onderhavige zaak vindt zijn oorsprong in een door de NVWA uitgevoerd onderzoek op een pluimveebedrijf in de provincie Gelderland, welk bedrijf drie stallen omvatte, met respectievelijk circa 26.700, circa 27.000 en circa 6.300 vleeskuikens. Met de veehouder van het bedrijf had beklaagde een zogenoemde ‘1 op 1 overeenkomst’ en was hij als begeleidend dierenarts verantwoordelijk voor het diergeneesmiddelengebruik op het bedrijf, daaronder voor de inzet van antibiotica.

3.2. Op 12 oktober 2015 hebben inspecteurs van de NVWA op het pluimveebedrijf de voorraad diergeneesmiddelen onderzocht en van de dierrondes in 2014 en 2015 de van belang zijnde documenten en administratie opgevraagd voor een beoordeling. De NVWA heeft na haar onderzoek geconcludeerd dat zich ten aanzien van het diergeneesmiddelengebruik en de inzet van (tweede keuze) antibiotica op het bedrijf onvolkomenheden hebben voorgedaan, waarbij niet was voldaan aan de wettelijke voorschriften en de zorgvuldige beroepsuitoefening, waarover beklaagde en een directe collega van beklaagde op 11 januari 2016 zijn gehoord. De bevindingen en conclusies uit het onderzoek zijn door de NVWA neergelegd in een berechtingsrapport, dat naar de klachtambtenaar is verzonden, die bij klaagschrift d.d. 5 januari 2018 de onderhavige tuchtprocedure heeft geëntameerd.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft middels een verweerschrift op de klacht gereageerd.

5. DE BEOORDELING

5.1. Aan de orde is de vraag of beklaagde met betrekking tot de inzet van diergeneesmiddlen c.q. antibiotica op het bedrijf in kwestie in strijd heeft gehandeld met de wettelijke voorschriften en/of de zorgvuldige beroepsuitoefening. In eerdere jurisprudentie is reeds bepaald dat het vroegere artikel 14 aanhef en onderdeel b, WUD, thans artikel 4.2 lid 2 van de Wet dieren, mede geacht moet worden betrekking te hebben op handelen of nalaten van dierenartsen, voor zover dit implicaties heeft voor de volksgezondheid en de afzet van dierlijke producten.

Met betrekking tot de ontvankelijkheid

5.2. Met betrekking tot de redelijke termijn waarbinnen een klacht moet zijn ingediend, wordt ten aanzien van de door de klachtambtenaar als overheidsinstantie aangebrachte tuchtzaken ook in aanmerking genomen de periode tussen het moment waarop een dierenarts gegronde redenen had om aan te nemen dat een tuchtprocedure zou volgen, in dit geval vanaf de datum van verhoor door de NVWA, en het moment van indiening van de klacht, welke periode ingevolge de huidige jurisprudentie maximaal twee jaar mag bedragen, aan welk vereiste in de onderhavige tuchtzaak is voldaan.

5.3. Hiernaast neemt het college met betrekking tot de verjaring in aanmerking de periode gelegen tussen het tijdstip waarop de verweten gedragingen zich feitelijk hebben voorgedaan en het tijdstip van indiening van de klacht. Deze termijn is in eerdere jurisprudentie (bevestigd in VB 2013/10 en VB 2013/11) bepaald op maximaal drie jaar (in particuliere zaken mogelijk langer in de situatie dat een klager redelijkerwijs niet eerder op de hoogte kon zijn van het klachtwaardig handelen en de gevolgen ervan). Aangezien het hier een klacht van het ministerie en dus geen particuliere zaak betreft, houdt het college drie jaar aan als zijnde de uiterste termijn, hetgeen meebrengt dat in het klaagschrift vermelde bevindingen en conclusies die betrekking hebben op de periode vóór 5 januari 2015, buiten de beoordeling blijven.

Inhoudelijk

5.4.   In het licht van de resistentieproblematiek en het tegengaan van onnodig en onverantwoord antibioticagebruik, is het kanalisatieregime voor antibiotica per 1 maart 2014 aangescherpt en hebben deze diergeneesmiddelen sedertdien de UDD-status gekregen. Hoofdregel daarbij is dat antibiotica slechts bij dieren mogen worden toegepast door de dierenarts zelf en dat dierhouders geen antibiotica op hun bedrijf op voorraad mogen hebben. In eerdere jurisprudentie van het veterinair tuchtcollege werd reeds uitgedragen dat van de dierenarts wordt verwacht alleen dan tot de inzet van antibiotica te besluiten, als daartoe een onderbouwde veterinaire noodzaak bestaat, gebaseerd op voorafgaande diagnostiek en blijkend uit een controleerbare verslaglegging. Vaste jurisprudentie is voorts dat het voorschrijven van diergeneesmiddelen dient te geschieden in het kader van een verantwoorde diergeneeskundige behandeling, die in beginsel onderzoek, diagnose, nazorg en verslaglegging omvat.

5.5. De wetgever heeft er met betrekking tot de levering van antibiotica in de intensieve veehouderij voor gekozen vrij  gedetailleerd en bindend vast te leggen waar dierenartsen tezamen met veehouders aan moeten voldoen, als vervat in de reeds genoemde bijlage 9 van de Regeling diergeneesmiddelen. Zo dient onder meer sprake te zijn van een ‘1op 1’ relatie tussen dierenarts en veehouder, gebaseerd op een schriftelijke overeenkomst, waarbij de veehouder zich verplicht om alle diergeneeskundige zorg (per diersoort) bij deze dierenarts af te nemen. Ook is de dierenarts gehouden de veehouderij regelmatig te bezoeken, waarvan de minimumfrequentie voor vleeskuikens is bepaald op 1 keer per ronde, waarvan een visiteverslag dient te worden gemaakt en waarbij tenminste de gezondheidsstatus van de dieren wordt beoordeeld en het antibioticumgebruik sinds de vorige ronde wordt geëvalueerd. De dierenarts dient tezamen met de veehouder een jaarlijks te evalueren bedrijfsgezondheidsplan op te stellen, specifiek gericht op het bedrijf in kwestie, met daarin een analyse van de gezondheidssituatie van de dieren op het bedrijf en een evaluatie van het diergeneesmiddelen- en het antibioticagebruik in het voorgaande jaar, en daarin tevens opgenomen de voorgenomen maatregelen om de diergezondheidssituatie op het bedrijf te verbeteren en, met een termijnstelling, tot een te benoemen reductiedoelstelling van het antibioticagebruik te komen. Ook dient een bedrijfsbehandelplan te worden opgesteld waarin wordt vermeld ten aanzien van  welke aandoeningen en indicaties die er op het bedrijf voorkomen er welke diergeneesmiddelen c.q. antibiotica worden ingezet. Het college verwijst voor wat betreft het bedrijfsgezondheidsplan en bedrijfsbehandelplan naar bijlage 9 onder 6 van de Regeling diergeneesmiddelen en naar de artikelen 1.28, eerste lid van het Besluit houders van dieren, artikel 5.9, eerste lid, van het Besluit diergeneeskundigen, alsook naar de artikelen 5.13  tot en met 5.15 en 5.17 en 5.18 van de Regeling diergeneeskundigen.

5.6. In bepaalde takken van de intensieve veehouderij (varkenssector, kalversector) is het veehouders toegestaan een beperkte hoeveelheid antibiotica op hun bedrijf in voorraad c.q.  voorhanden te hebben voor individuele toepassing in acute situaties waarin snel handelen geboden is, waarbij het qua indicatie moet gaan om in het bedrijfsbehandelplan beschreven bedrijfsspecifieke aandoeningen c.q. ziekten die op het bedrijf voorkomen en die voor veehouders ook zelf eenvoudig te herkennen zijn. Achterliggende gedachte is dat met een dergelijke individuele curatieve behandeling door de veehouder zelf snel kan worden gehandeld om een uitbraak van een besmetting op afdelings- of stalniveau te voorkomen.

5.7.  Anders dan voor de varkenssector en de kalversector, geldt voor de pluimveesector dat er  per definitie sprake is van koppelbehandelingen althans is voor pluimveehouders in de wet niet de uitzondering gemaakt dat ze tussentijds beperkt antibiotica op hun bedrijf voorhanden mogen hebben om deze zelf op individueel niveau bij hun dieren toe te kunnen dienen. Voor koppelbehandelingen geldt ook dat ze altijd vooraf moeten worden gegaan door een bedrijfsvisite met tenminste een klinische inspectie door de dierenarts, waarbij een diagnose met betrekking tot de vermoede bacteriële infectie wordt gesteld, waar nodig ondersteund door gevoeligheidstesten of beschrijving van bekende bedrijfsspecifieke omstandigheden en met evaluatie van het diergeneesmiddelengebruik bij het eerstvolgend bedrijfsbezoek.

5.8. Bij de beoordeling van de onderhavige tuchtklacht neemt het college tevens als leidraad het onder verantwoordelijkheid van de Werkgroep Veterinair Antibioticabeleid (WVAB) van de KNMvD opgestelde  Formularium Pluimvee’, versie juli 2012, categorie vleeskuikens. De richtlijn ‘Toepassen van antimicrobiële middelen’ van de KNMvD was in de hier in het geding zijnde periode nog niet officieel gepubliceerd. In het genoemde formularium wordt onder meer per indicatie en orgaansysteem aangegeven welke antimicrobiële middelen c.q. werkzame antimicrobiële stoffen op basis van effectiviteit en resistentiebeperking worden beschouwd als eerste, tweede of derde keuze middelen. In het genoemde formularium wordt ten aanzien van de inzet van tweede keuze antibiotica het ‘Neen tenzij’ principe uitgedragen, waarbij de noodzaak voor toediening van tweede keuzemiddelen nader moet worden onderbouwd, hetgeen kan op basis van een gevoeligheidstest, opgebouwde patiënt– of bedrijfshistorie ten aanzien van het voorkomen van resistentie in dierpathogenen of op grond van een klinische noodzaak, indien een bacteriologisch onderzoek niet direct mogelijk is. De werkgroep geeft in het formularium aan dat deze middelen slechts bij uitzondering en meestal voor een gelimiteerde periode in een bedrijfsbehandelplan kunnen worden opgenomen. Uit het voorgaande concludeert het college dat, als een tweede keus antibioticum in een bedrijfsbehandelplan ten behoeve van een pluimveebedrijf wordt opgenomen, daar dus een extra motivering aan dient te worden gegeven en dat de noodzaak ervan dient te worden onderbouwd, in de zin dat wordt uitgelegd en gemotiveerd waarom toepassing van een eerste keuze antibioticum niet effectief zal zijn en geen reële optie is.

Ten aanzien van het diergeneesmiddelengebruik en de inzet van antibiotica op het bedrijf

5.9. Aan de klacht zijn in het berechtingsrapport diverse toepassingen van (tweede keuze) antibiotica op het pluimveebedrijf ten grondslag gelegd, zoals Amoxy Active (REG NL 113695), Paracilline (REG 4256), Tylogran (REG NL 10213), Phenoxypen (REG NL 10333) en Octacilline (REG NL 10112), waarbij de NVWA heeft geconcludeerd dat niet aan de vereiste onderbouwing en administratieve vastlegging van de veterinaire noodzaak van de inzet van die (tweede keuze) antibiotica en ook niet aan andere voorwaarden is voldaan, hetgeen overigens door beklaagde in zijn verweer niet is bestreden. De meeste van die toepassingen vonden echter plaats vóór de periode die in de onderhavige tuchtzaak bij de beoordeling door het college tot uitgangspunt wordt genomen. Als hiervoor onder rov. 5.3 reeds is overwogen, gaat het college voor wat betreft de onderhavige tuchtprocedure uit van de (pleeg)periode vanaf 5 januari 2015 en worden de bevindingen en conclusies van de NVWA met betrekking tot de leveringen van  antibiotica in de voorliggende periode buiten beschouwing gelaten. Alsdan blijven ter beoordeling over de voorgeschreven antibiotica c.q. diergeneesmiddelen op het pluimveebedrijf in kwestie in de periode vanaf 5 januari 2015 en hetgeen beklaagde voor het overige in administratief opzicht wordt verweten.

Ten aanzien van de inzet van Paracilline (REG NL 4256, werkzame stof Amoxicilline)

5.10. Uit het in het geding gebrachte visiteverslag leidt het college af dat op 5 januari 2015 vier  kilogram van dit tweede keuze antibioticum op het bedrijf is voorgeschreven tegen kreupelheid c.q. artritis tengevolge van enterococcen als veroorzakende bacteriesoort. Aan de klachtambtenaar kan echter worden toegegeven dat dit antibioticum blijkens de registratiebeschikking niet voor de behandeling van artritis is geregistreerd, maar voor de behandeling van luchtweginfecties of maagdarminfecties bij kippen. Weliswaar wordt de werkzame stof van het antibioticum, Amoxicilline, in het van toepassing zijnde formularium bij de indicatie artritis (onder ‘locomotie apparaat’) als tweede keuze antibioticum vermeld, echter alleen als die aandoening wordt veroorzaakt door bepaalde andere onderliggende bacteriesoorten en niet tengevolge van enterococcen als veroorzakende kiem. Hiernaast blijft staan dat ten aanzien van tweede keuze antibiotica op grond van het meergenoemde formularium het ‘nee, tenzij’-principe geldt. Het ontbreekt in de verslaglegging en het bedrijfbehandelplan aan een toereikende schriftelijke onderbouwing van de noodzaak en de vereiste extra motivering voor de inzet van dit tweede keuze antibioticum, waar ook niet is kunnen blijken dat op basis van sectie of bacteriologisch onderzoek en gevoeligheidstest voor Paracilline is gekozen, noch zijn in administratieve zin bedrijfsspecifieke omstandigheden of een klinische noodzaak gedocumenteerd vastgelegd, om de inzet van dit tweede keuze antibioticum op het bedrijf te onderbouwen en te kunnen rechtvaardigen.

5.11. Op basis van de informatie in het berechtingsrapport moet overigens worden geconcludeerd dat de op 5 januari 2015 op het pluimveebedrijf geleverde Paracilline feitelijk niet door beklaagde, maar door een collega is voorgeschreven, echter gaat het college er vanuit dat dit onder verantwoordelijkheid van beklaagde is gebeurd. Gebleken is dat de betreffende collega eveneens in het onderzoek van de NVWA is betrokken en dat het berechtingsrapport ook tegen deze collega is opgemaakt, echter is tegen hem geen tuchtprocedure geëntameerd. Nu uit het berechtingsrapport volgt dat deze collega wel steeds het antibioticumbeleid en de geleverde antibiotica op het pluimveebedrijf intercollegiaal met beklaagde besprak, wordt er vanuit gegaan dat beklaagde van de hier bedoelde levering op de hoogte was en wordt de betreffende levering in zoverre ook aan hem toegerekend, temeer nu hij als begeleidend ‘1-op-1’ dierenarts eindverantwoordelijk was voor de inzet van antibiotica op het bedrijf.

5.12.  Met betrekking tot het in het geding gebrachte bedrijfsgezondheids- en bedrijfsbehandelplan deelt het college de visie van de klachtambtenaar dat die te summier zijn ingevuld en niet aan de wettelijke vereisten voldoen. Zo ontbreekt i n het in het geding gebrachte  bedrijfsgezondheidsplan 2015 een analyse van de gezondheidssituatie van de dieren op het bedrijf, alsook een beschrijving van het diergeneesmiddelen- en antibioticagebruik in het voorgaande jaar en worden geen maatregelen beschreven ter verbetering van de gezondheidssituatie van de dieren en ter verdere reductie van het antibioticumgebruik op het bedrijf. Aan de klachtambtenaar kan ook worden toegegeven dat het bedrijfsbehandelplan onvoldoende specifiek en incompleet is waar het de beschrijving betreft van ziektes en aandoeningen die op het bedrijf voorkomen in combinatie met het benoemen van de antibiotica en diergeneesmiddelen die bij die op het bedrijf voorkomende aandoeningen worden ingezet, als ze zich zouden voordoen. Het college verwijst voor wat betreft de voorwaarden die worden gesteld aan een bedrijfsgezondheidsplan en bedrijfsbehandelplan naar bijlage 9 onder 6 van de Regeling diergeneesmiddelen en naar de artikelen 1.28, eerste lid van het Besluit houders van dieren, artikel 5.9, eerste lid, van het Besluit diergeneeskundigen, alsook naar de artikelen 5.13 tot en met 5.15 en 5.17 en 5.18 van de Regeling diergeneeskundigen.

5.13. Meer algemeen geldt dat de veterinaire noodzaak voor de inzet van antibiotica schriftelijk in verslaglegging moet worden verantwoord en controleerbaar dient te zijn, eens temeer als het geen eerste keuze antibiotica zijn en ook als de inzet van antibiotica op volstrekt aanvaardbare gronden nodig is. Die verslaglegging is ook in het eigen belang van de dierenarts, wetende dat van overheidswege toezicht en controle op de naleving van de toepasselijke voorschriften wordt gehouden. Van beklaagde had mogen worden verwacht dat de vereiste nadere onderbouwing van de veterinaire noodzaak en overwegingen om een tweede keuzemiddel in te zetten, alsook de van het formularium en registratiebeschikking afwijkende keuzes voorafgaande aan de toepassing gedocumenteerd waren vastgelegd. In het licht van de aangescherpte wettelijke voorschriften die er sinds de gewijzigde kanalisatiestatus van antibiotica per 1 maart 2014 gelden, concludeert het college dat daar niet of onvoldoende mee in overeenstemming is gehandeld, met name niet waar het de administratieve verplichtingen betreft.

Ten aanzien van de inzet van Coccibal

5.14. Uit de stukken volgt dat door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde op 14 februari 2015 voor de drie stallen op het bedrijf 5 liter Coccibal, overigens geen antibioticum, is voorgeschreven. Uit het bijbehorende visiteverslag volgt dat dit verband hield met “afwijkende blindedarmmest”  tengevolge van coccidiose, waarbij in het visiteverslag is vermeld  ‘zie sectie 12/2/2015’. Dit sectieverslag is echter niet in het geding gebracht en voor het college is ook overigens onduidelijk gebleven hoe de diagnosestelling heeft plaatsgevonden.

5.15. Geconstateerd moet worden dat het middel Coccibal op het moment dat het hier werd voorgeschreven –op 14 februari 2015 niet als diergeneesmiddel in Nederland was geregistreerd. Aangezien het middel toentertijd wel in onder meer België (een andere EER-lidstaat) ter behandeling van coccidiose was geregistreerd, onder nummer BE-V41821, had het middel destijds in Nederland alleen bij hoge uitzondering met een beroep op de zogenoemde cascaderegeling (artikel 5.2. van het Besluit diergeneeskundigen) mogen worden voorgeschreven,   met name teneinde dieren onaanvaardbaar lijden te besparen.

5.16. Voor geoorloofde toepassing van de cascaderegeling geldt echter dat er dan hier te lande tegen de beoogde te bestrijden aandoening geen (voor de eigen diersoort) diergeneesmiddel in de handel is gebracht, of moet sprake zijn van een situatie waarin wel voor de eigen soort geregistreerde diergeneesmiddelen of andere geëigende en minder bezwarende behandelmethoden en alternatieven zonder succes zijn toegepast. Er dient dus sprake te zijn van een veterinaire noodzaak om een cascademiddel in te mogen zetten, hetgeen volgens vaste jurisprudentie een gedegen afweging vraagt, die gemotiveerd in schriftelijke stukken dient te worden vastgelegd. Die veterinaire noodzaak is hier niet schriftelijk door beklaagde gemotiveerd, waar het door beklaagde aan de NVWA verstuurde protocol dat op zijn praktijk wordt gevolgd met betrekking tot de cascaderegeling te algemeen is en niet ziet niet op de veterinaire noodzaak van de levering van Coccibal op het bedrijf in kwestie op 14 februari 2015.

5.17. Overigens is door het college ambtshalve geconstateerd dat het hier in het geding zijnde middel inmiddels wél in Nederland (onder REG NL 121611) is geregistreerd voor kippen en kalkoenen ter behandeling van coccidiose, waarbij de wachttijd overigens nul dagen bedraagt, hetgeen ook reeds het geval was bij de eerder in België geregistreerde variant. Het college is er overigens  van op de hoogte dat coccidiose bij pluimvee een ernstige ziekte kan zijn, ook bij vleeskuikens, en dat er voorheen slechts enkele middelen ter behandeling van coccidiose erkend waren, waaraan echter diverse nadelen kleefden, zoals een relatief lange wachttijd of omdat het een antimicrobiële stof bevatte. Een en ander neemt niet weg dat het middel in de hier in het geding zijnde periode niet in Nederland was geregistreerd en dat de onderbouwing van de veterinaire noodzaak om dit middel in te moeten zetten met een beroep op de cascaderegeling niet of onvoldoende uit administratieve bescheiden (visiteverslagen, bedrijfsbehandelplan) is gebleken.

5.18. Het college komt op grond van hetgeen hiervoor is overwogen tot een gegrond verklaring van de klacht. Bij de op te leggen maatregel houdt het college rekening met het feit dat een deel van de pleegperiode buiten beschouwing wordt gelaten en dat beklaagde heeft erkend dat hij ten aanzien van de onderbouwing van de inzet van (tweede keuze) antibiotica en Coccibal in veterinaire en administratieve zin anders had behoren te handelen en in zijn verweer heeft beschreven dat dienaangaande op zijn praktijk inmiddels verbeteringen zijn doorgevoerd. Het college acht na te melden maatregel passend.

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht gegrond;

legt beklaagde een geldboete op van € 1.000,= waarvan € 500,= voorwaardelijk met een proefperiode van twee jaar, een en ander overeenkomstig het bepaalde in artikel 8.31 eerste lid, onderdeel c, in combinatie met het vijfde en zesde lid van de Wet dieren, waarbij de proefperiode ingaat vanaf de dag waarop deze uitspraak onherroepelijk is geworden.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs. J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M. van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 12 september 2018 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.