ECLI:NL:TDIVTC:2018:3 Veterinair Tuchtcollege 's-Gravenhage 2017/32

ECLI:	ECLI:NL:TDIVTC:2018:3
Datum uitspraak:	20-02-2018
Datum publicatie:	22-05-2018
Zaaknummer(s):	2017/32
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Ongegrond
Inhoudsindicatie:	De klacht heeft betrekking op een bij een hond uitgevoerde TPO-operatie (Triple Pelvic Osteotomy). Ongegrond.

X,  klaagster,    

Y,  beklaagde.

1. DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek en de dupliek. Er heeft een mondelinge behandeling plaatsgevonden, waarbij beide partijen met hun gemachtigden aanwezig waren.

2. DE KLACHT

De klacht heeft betrekking op een bij de hond van klaagster uitgevoerde TPO-operatie (Triple Pelvic Osteotomy). Beklaagde wordt verweten dat:

a) hij een verkeerde en veel te rooskleurige prognose heeft gegeven en heeft geadviseerd tot een  operatie in plaats van een andere (medicamenteuze) therapie;

b) hij de eerste operatie verkeerd heeft uitgevoerd en het bekken te ver heeft gekanteld;

c) bij een van de operaties een stuk ijzerdraad is achtergebleven wat veel pijn heeft veroorzaakt;

d) hij de ingebrachte platen onnodig heeft verwijderd, omdat de klachten bleven aanhouden.

3. DE VOORGESCHIEDENIS

3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klaagster, een Labradoodle geboren op 15 oktober 2012.

3.2. Op 29 april 2013 heeft klaagster contact met beklaagde opgenomen, nadat een andere dierenarts heupdysplasie bij de hond had vastgesteld. Er werd geadviseerd een operatie te laten uitvoeren en daartoe heeft de betreffende dierenarts de hond naar beklaagde verwezen.

3.3. Op 2 mei 2013 heeft een consult op de praktijk van beklaagde plaatsgevonden. Ook beklaagde kwam tot de diagnose heupdysplasie en heeft klaagster geadviseerd een TPO- operatie (bekkenkanteling) uit te laten voeren om aldus een betere aansluiting van de heupkop en heupkom te bereiken. Daarbij lag het in de bedoeling en is ook aan klaagster aangegeven om het bekken aan beide zijden in één operatie te behandelen.

3.4. Klaagster heeft ingestemd met een operatie en uit de patiëntenkaart volgt dat beklaagde de hond op 7 mei 2013 heeft geopereerd (operatie I). Daarbij is het bekken van de hond aan de linkerzijde 25 º gekanteld. Tijdens de ingreep is besloten de kanteling aan de rechterzijde met enkele weken uit te stellen. Na die eerste operatie is de hond enkele dagen ter observatie op de praktijk gehouden en liep hij aanvankelijk naar behoren. Op 10 mei 2013 is op de praktijk geconstateerd dat de hond niet goed meer liep en tekenen van pijn vertoonde. Na het maken van röntgenfoto’s bleek de ingebrachte reconstructieplaat te zijn uitgebroken. In overleg met klaagster heeft nog diezelfde dag een hersteloperatie (operatie II) plaatsgevonden. Daarbij heeft beklaagde de plaat opnieuw vastgezet en daarbij cerclagedraad aan de plaat en het bot vastgemaakt. De hond is vervolgens nog enkele dagen op de praktijk opgenomen gebleven en op 13 mei 2013 weer met klaagster mee naar huis gegaan.

3.6. In de periode gelegen tussen 3 juni 2013 en 10 maart 2014 hebben klaagster en beklaagde althans assistentes van de praktijk regelmatig (telefonisch) contact gehad. Daarnaast hebben diverse controle- en andere consulten op de praktijk plaatsgevonden, die volgens de patiëntenkaart deels ook verband hielden met piepen (pijn) en soms mank en niet optimaal kunnen lopen. De hond liep periodes ook goed en ten aanzien van een consult op 9 september 2013 wordt in de patiëntenkaart vermeld dat het prima gaat en de hond mooi loopt. 

3.7. Op 10 maart 2014 heeft een consult plaatsgevonden in verband met pijnproblemen linksachter. Op 11 maart 2014 heeft beklaagde de eerder ingebrachte cerclagedraad operatief verwijderd (operatie IV). Na deze operatie trad enige tijd verbetering op. Er is in de daarop volgende periode blijkens het patiëntenverslag regelmatig contact met de praktijk geweest over wisselende problemen.

3.8. Op 16 mei 2015 liep de hond plotseling kreupel rechtsachter na het ruw spelen met een andere hond. In de patiëntenkaart wordt melding gemaakt van obstipatieklachten. Er zijn röntgenfoto’s van de tarsus en de heup gemaakt die niet wezen op een heupprobleem of artrose. Wel bleken enkele schroeven aan met name de linkerzijde buiten uit het bot te steken en niet uitgesloten werd dat deze schroeven een reactie van de darmwand gaven. Aan klaagster zijn adviezen met betrekking tot de voeding gegeven en er is onder andere Isogel en pijnstillende medicatie voorgeschreven. Blijkens de patiëntenkaart liep de hond op 3 juni 2015 prima en was er geen sprake van kreupelheid of problemen met de heupen.

3.9. Uit de patiëntenkaart blijkt dat de hond medio oktober 2015 een blessure had opgelopen en af en toe weer mank liep. Klaagster is geadviseerd de hond pijnstillende medicatie te geven. Het college heeft uit de stukken begrepen dat het eerstvolgende contact op 4 januari 2016 plaatsvond, waarbij klaagster telefonisch contact met de praktijk heeft opgenomen. Klaagster heeft beklaagde verzocht om toezending van de op 16 mei 2015 gemaakte röntgenfoto’s, omdat zij een fysiotherapeut en vervolgens eventueel een orthopeed wilde consulteren. Op 8 januari 2016 heeft klaagster met de hond een dierfysiotherapeut bezocht en mede op grond van haar advies heeft beklaagde op 14 januari 2016 beiderzijds de platen en schroeven verwijderd.

3.10. Uit het dossier kan verder worden afgeleid dat de hond bij een consult op een andere eerstelijnskliniek eind september 2016 last had van een ingescheurde nagel en van de heupen c.q. stijve achterpoten. Bij een consult op 27 oktober 2016 op de betreffende kliniek zijn röntgenfoto’s gemaakt. Klaagster heeft vervolgens  een second opinion gevraagd bij een andere dierenkliniek.

3.11. De opvolgend dierenarts aldaar heeft op 14 november 2016 in zijn verslag genoteerd dat op basis van eigen klinisch onderzoek en op basis van door de verwijzend kliniek gemaakte röntgenfoto’s is geconcludeerd dat de hond een zeer beperkte range of motion van de achterpoten en minimaal bespiering had, dat flexie, extensie, abductie en adductie zeer pijnlijk verliep, dat het bekken extreem was gekanteld en dat het bekken bij rectaal onderzoek minimaal passabel bleek. Aangezien de verwachting omtrent de kwaliteit van leven voor de hond als zeer twijfelachtig werd beoordeeld, is besloten de hond te laten inslapen.

4. HET VERWEER   

Beklaagde heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op dat verweer zal hierna, voor zover nodig, worden ingegaan.

5. DE BEOORDELING

5.1. In het geding is de vraag of beklaagde tekort is geschoten in de zorg die hij als dierenarts hadden behoren te betrachten ten opzichte van de hond van klaagster, met betrekking tot welk dier hun hulp was ingeroepen, een en ander als bedoeld in artikel 8.15 juncto artikel 4.2 van de Wet dieren.

5.2. Bij de beoordeling van de klacht neemt het college tot uitgangspunt dat de in het veterinair tuchtrecht te toetsen zorgvuldigheidsnorm niet zo streng is dat alleen de meest optimale diergeneeskundige behandeling voldoet. De maatstaf is dus niet of het veterinair handelen beter had gekund, maar of beklaagde in de specifieke omstandigheden van het geval als redelijk handelend en redelijk bekwaam dierenarts is opgetreden. In dat verband acht het college het in een zaak als de onderhavige gerechtvaardigd om het diergeneeskundig handelen niet met de kennis achteraf maar in retrospectief te beoordelen. Met in achtneming van de hiervoor genoemde uitgangspunten, zal het college overgaan tot bespreking van de klacht.

5.3. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting kan worden afgeleid dat de hond van jongs af aan afwijkend liep en onder meer last had van piepen en gillen bij het spelen, wegglijden en stijfheid bij het opstaan.  Klaagster heeft een dierenarts geconsulteerd die vast stelde dat de hond, toen nog geen half jaar oud, heupdysplasie had en heeft klaagster naar beklaagde verwezen voor een operatie. Ook beklaagde kwam op grond van eigen klinisch onderzoek en op basis van beoordeling van de door de verwijzend dierenarts gemaakte röntgenfoto’s tot dezelfde diagnose, die door klaagster niet in twijfel is en door het college niet in twijfel wordt getrokken.  

5.4. Die diagnose bracht mee dat een behandelplan moest worden opgesteld. Het college kan beklaagde zeer wel volgen waar hij een operatie c.q. bekkenkanteling een goede kans van slagen gaf. Met beklaagde is het college van oordeel dat de voorwaarden voor een gunstige uitgangspositie reëel aanwezig waren, indachtig de zeer jeugdige leeftijd van de hond, de vorm van de heupkop, de diepte van de kom  en nu er geen sprake was van artrose, waar de hond verder in goede conditie verkeerde en niet in het gewricht zelf zou worden geopereerd. Weliswaar had ook kunnen worden gekozen voor een conservatieve behandeling met pijnmedicatie en het op latere leeftijd plaatsen van bijvoorbeeld een heupprothese, echter wordt tuchtrechtelijk niet verwijtbaar geacht dat afwachten  niet zijn voorkeur had en beklaagde tot een TPO-operatie heeft geadviseerd. Dat beklaagde daarbij tegenover klaagster een slagingskans van 98% heeft genoemd is betwist en niet komen vast te staan en laat onverlet dat de kans van slagen van de operatie en de prognose ook in de visie van het college in de gegeven omstandigheden zodanig positief te noemen was, dat het behandelplan en advies tot opereren reëel en niet onverantwoord is geweest. Op grond van een en ander ziet het college onvoldoende aanleiding om beklaagde tuchtrechtelijk te verwijten dat een te rooskleurige prognose is gegeven en door hem een andere therapie had moeten worden geadviseerd. Klachtonderdeel a wordt aldus ongegrond verklaard.

5.5. Hoewel het vooraf de bedoeling van beklaagde was bij de operatie een bekkenkanteling beiderzijds in één sessie uit te voeren, heeft hij daar tijdens de operatie op 7 mei 2013 vanaf gezien en volstaan met alleen een kanteling aan de linkerzijde. Het college kan beklaagde daarin volgen, in aanmerking genomen dat intraoperatief werd geconstateerd dat sprake was van een poreuze botstructuur. Dat, tegen de verwachting in en anders dan klaagster aanvankelijk was voorgehouden, een tweede operatie moest worden geagendeerd en de kanteling aan de rechterzijde met enkele weken moest worden uitgesteld, was niet voorzienbaar en wordt beklaagde door het college in tuchtrechtelijke zin niet aangerekend.  

5.6. Het college heeft verder geen reden om aan te nemen dat het bekken bij de eerste operatie te ver zou zijn gekanteld. Er zijn bij een operatie als hier aan de orde meerdere manieren om de gradatie van de kanteling te bepalen. Beklaagde heeft uitgelegd dat zijn werkwijze aldus is dat eerst preoperatief, als het dier onder narcose is, wordt onderzocht op welke hoek het bekken kantelt en subluxeert en aan de hand daarvan een eerste gradatie wordt bepaald, die tijdens de operatie zo nodig wordt bijgesteld en eerst alsdan definitief wordt vastgesteld, reden  waarom vooraf niet mogelijk is de precieze mate van kanteling met een diereigenaar te bespreken. Het college kan beklaagde hierin volgen en is van oordeel dat zijn werkmethode niet als veterinair onjuist kan worden gekwalificeerd . Nu ook de toegepaste gradaties (links 25 º en rechts 30º) niet ongebruikelijk of abnormaal zijn en röntgenfoto’s ter controle nadien uitwezen  dat zowel de operatie aan de linker- als die aan de rechterzijde correct waren uitgevoerd, ziet het college geen aanleiding om te concluderen dat er (links of rechts) een verkeerde hoek is aangehouden en gaat het college niet mee in de stelling van klaagster dat het bekken bij de eerste operatie te ver is gekanteld. Op grond hiervan wordt klachtonderdeel b ongegrond verklaard.

5.7.  De hond liep na de eerste operatie aanvankelijk naar behoren, maar enkele dagen nadien, op 10 mei 2013, bleek dat minder goed te gaan. Nader klinisch en röntgenologisch onderzoek wees uit dat de plaat was uitgebroken en losgekomen van het proximale deel van het bekken. Aan een dergelijke complicatie hoeft niet per definitie nalatig veterinair handelen van de dierenarts ten grondslag te liggen. Het college heeft geen aanwijzingen die er op duiden dat de plaat enkele dagen eerder verkeerd is aangebracht en dat beklaagde kan worden verweten dat een hersteloperatie nodig was. Bij de hersteloperatie is de plaat opnieuw vastgezet en, omdat het bot proximaal poreus bleek,  een cerclagedraad aan de plaat en het bot vastgemaakt. Het gebruik van cerclagedraad ter fixatie en stabilisatie is binnen de orthopedie niet ongebruikelijk en wordt door het college ook in dit geval niet verwijtbaar geacht, temeer niet nu de hond blijkens de stukken een temperamentvol karakter had en zich na de eerste operatie erg actief gedroeg. Voor zover klaagster het in haar stukken over  ‘ijzerdraad’ heeft, dat in het lichaam van de hond zou zijn achter gebleven, wordt er vanuit gegaan dat  cerclagedraad is bedoeld, dat hier naar het oordeel van het college op goede gronden is toegepast om een herhaalde uitbraak van de plaat te voorkomen.  

5.8. Ook met betrekking tot de op 30 mei 2013 uitgevoerde bekkenkanteling aan de rechterzijde (30º) heeft het college geen reden om aan te nemen dat een onjuiste hoek is gehanteerd. Ook na deze operatie heeft de hond enkele dagen ter observatie en verzorging op de praktijk verbleven en op 3 juni 2013 is de hond naar huis gegaan. Uit de patiëntenkaart kan worden afgeleid dat de hond in het begin van die revalidatieperiode nog wisselend liep. Beklaagde heeft op 8 juli 2013 en op 23 juli 2013 röntgenfoto’s gemaakt, waaruit geen noemenswaardige bijzonderheden naar voren kwamen. Verder zijn adviezen gegeven met betrekking tot de revalidatie en is medicatie voorgeschreven. Uit de patiëntenkaart volgt dat de hond na enige tijd en zeker begin september 2013, goed liep. Daarna is alleen tijdens een telefoongesprek op 19 december 2013 door klaagster aangegeven dat de hond iets mank liep, waarbij hij er wel flink spieren bij had gekregen en is pijnstillende medicatie geadviseerd, waarna er door klaagster eerst weer begin maart 2014 bij de praktijk melding is gemaakt van pijn bij het lopen.

5.9. Op 10 maart 2014 heeft een consult bij beklaagde plaatsgevonden omdat de hond links achter pijnklachten had. Bij klinisch onderzoek stelde beklaagde blijkens de patiëntenkaart vast dat de heupen goed aanvoelden en de bespiering prima was. Ondanks dat cerclagedraad doorgaans door het lichaam zelf probleemloos wordt ingekapseld en niet hoeft te worden verwijderd, heeft beklaagde geadviseerd de draad, die zich in een gevoelige regio met veel zenuwbanen bevond, toch te verwijderen. Het college kan beklaagde daarin volgen, omdat het op zichzelf geen belastende ingreep betrof en om daarmee uit te sluiten dat de cerclagedraad de irritatie en pijn veroorzaakte. Deze operatie heeft op 11 maart 2014 plaatsgevonden. Beklaagde heeft gesteld dat daarbij is vastgesteld dat de cerclagedraad, anders dan klaagster meent, niet los was gaan zitten en niet in de poot of het lichaam van de hond zwierf. Voorafgaande aan de operatie heeft beklaagde een röntgenfoto gemaakt die uitwees dat het bekken goed was vastgegroeid en dat de heupen er goed uitzagen. Dat het verwijderen van de draad uiteindelijk slechts tijdelijk klinische verbetering bracht, doet er niet aan af dat het college verdedigbaar acht dat beklaagde daartoe heeft besloten in een poging om toch een oorzaak van de pijnklachten te kunnen achterhalen. Als hiervoor reeds is overwogen wordt evenmin verwijtbaar geacht dat cerclagedraad is gebruikt en dat het de aanvankelijke bedoeling was dit te laten zitten. Op grond van het voorgaande wordt klachtonderdeel c afgewezen.  

5.10. In de hierop volgende periode hebben er blijkens het patiëntenverslag regelmatig contacten met en consulten op de praktijk plaatsgevonden in verband met wisselende  problemen -huidproblemen, rijgedrag, kreupelheid linksvoor, bijtwonden, oog- en oorontsteking, maar per saldo niet over problemen aan de achterhand c.q. de heupen.  Voor zover er in de periode tot medio mei 2015 pijnklachten en loopproblemen zijn geweest, kon geen duidelijke oorzaak worden aangewezen en waren deze niet op de heupen terug te voeren.

5.11. Op 16 mei 2015 heeft een consult plaatsgevonden, nadat de hond ruw had gespeeld met een andere hond en moeilijker liep. Bij het klinisch onderzoek werd geen crepitatie van de heupkoppen vastgesteld en op de die dag gemaakte röntgenfoto’s van de tarsus en de heup was geen artrose zichtbaar. In de patiëntenkaart wordt vermeld: ‘Foto’s zijn prima. Heupen en herstel en genezing bot geniaal en super. Puur contusie en verdraaiing. …’’. Op een controleconsult op 3 juni 2015 liep de hond  weer goed en konden geen problemen met betrekking tot de heupen en de wervelkolom worden gevonden.

5.12. In oktober 2015 is blijkens de stukken een blessure aan de linkerachterpoot ontstaan en is geadviseerd de hond een halve tablet Carporal te geven en indien nodig de volgende dag een hele tablet. Het eerste daarop volgende contact vond weer plaats op 4 januari 2016. Toen meldde klaagster volgens de patiëntenkaart dat de hond ‘’raar liep, een trilpoot en spiertrillingen of een soort zenuwbeknelling” leek te hebben. Klaagster heeft de op 16 mei 2015 door beklaagde gemaakte röntgenfoto’s opgevraagd, omdat zij een fysiotherapeut wenste te consulteren. Uit de stukken althans het verhandelde ter zitting heeft het college begrepen dat mede op basis van een door klaagster gemaakt filmpje en het advies van de fysiotherapeut door beklaagde is besloten de platen en schroeven te verwijderden, hetgeen op 14 januari 2016 is gebeurd. Ook die beslissing acht het college niet verwijtbaar, daar het eveneens een poging betrof een oorzaak van de pijnklachten te achterhalen en deze te verhelpen. Na de operatie heeft nog een controleconsult plaatsgevonden en tijdens het laatste gesprek met klaagster op 16 maart 2016 bleek dat de hond goed liep volgens klaagster zelf weer ‘’helemaal de oude’’ was en zelfs pubergedrag vertoonde. In de stukken wordt verder vermeld dat ook volgens de fysiotherapeut sprake was van vooruitgang, goede belasting, geen kreupelheid, betere extensie van de heupen en veel minder spierspanning. Mede gelet op het feit dat er hierna geruime tijd geen problemen zijn geweest althans gemeld, deelt het college niet de stelling van klaagster dat de platen onnodig zijn verwijderd. Aldus wordt klachtonderdeel d afgewezen.

5.13. Meer dan een half jaar nadien, in oktober 2016, heeft klaagster zich met de hond weer bij een andere eerstelijnskliniek in de regio gemeld, omdat de hond struikelde en soms viel en moeilijk liep. Bij een consult op 27 oktober 2016 aldaar zijn röntgenfoto’s gemaakt. In de patiëntenverslaglegging staat onder meer vermeld dat de heupkopppen netjes in de heupkommen zaten en dat op basis van de röntgenfoto’s van de ellebogen ook gedacht werd aan een fractuur. Klaagster heeft zich nog met de hond voor een second opinion tot een andere dierenkliniek gewend en de opvolgend dierenarts aldaar heeft op 14 november 2016 geconcludeerd als in rov. 3.11 weergegeven.  Blijkens de patiëntenkaart heeft beklaagde omstreeks 14 november 2016 de mededeling ontvangen dat de hond was geëuthanaseerd in verband met ernstige klachten veroorzaakt door artrose. Onduidelijk is echter wanneer die artrose is ontstaan, waar terzijde door beklaagde nog is geopperd dat de problemen mogelijk ook neurologisch van aard kunnen zijn geweest en met de rug te maken kunnen hebben gehad.

5.14. Het geheel overziend begrijpt het college dat de gang van zaken voor klaagster uitermate teleurstellend moet zijn geweest.  Beklaagde had echter een goede uitgangspositie voor een TPO-operatie en niet gebleken is dat hem een verwijt treft waar de hond vijf keer is geopereerd, terwijl klinische en röntgencontroles uitwezen dat de operaties op zich goed resultaat hadden en het functioneren van de heupen niet belemmerden, naast dat geen artrose werd waargenomen. Het college trekt niet in twijfel dat het lopen van de hond gedurende de jaren heen niet altijd optimaal is geweest en dat pijnklachten recidiveerden,  overigens ook naar aanleiding van incidenten met andere honden. Echter staat voor het college niet vast dat die locomotie- en pijnklachten zijn terug te brengen tot onoordeelkundig door beklaagde uitgevoerde operaties, waar uit de telefoonnotities in de patiëntenkaart volgt dat er periodes zijn waarin de hond goed liep en functioneerde, naast periodes waarin de praktijk niet is gecontacteerd.

5.15. Gedurende het gehele behandeltraject is er veelvuldig contact met klaagster geweest en hebben er de nodige consulten op de praktijk plaatsgevonden, overigens ook met betrekking tot andere klachten. Het college ziet onvoldoende reden om de notities daarover in de patiëntenkaart in twijfel te trekken en is van oordeel dat beklaagde aan zijn inspanningsplicht heeft voldaan om een oorzaak voor met name de terugkerende pijnklachten te vinden en deze te verhelpen. Een duidelijke oorzaak voor de ook vanaf begin januari 2016 genoemde klachten, kon niet worden gevonden en het college heeft onvoldoende aanwijzingen om dit beklaagde aan te moeten rekenen, waar de pijn zo nodig steeds met medicatie is bestreden.  Voor zover in de patiëntenkaart vanaf 16 mei 2015 fragmentarisch melding wordt gemaakt van obstipatieklachten c.q. moeilijke ontlasting, volgt daaruit nog niet dat die klachten continue aan de orde zijn geweest en gaat het college niet mee in het betoog van klaagster dat die het gevolg waren van een te ver gekanteld bekken.  Verder zijn de conclusies van de opvolgend dierenarts d.d. 14 november 2016 omtrent de positie en stand van het bekken voor het college niet adequaat te verifiëren. Het staat aldus niet onomstotelijk vast dat de klachten een gevolg zijn van door beklaagde vermeend onjuist uitgevoerde operaties in 2013, waar de in maart 2014 (verwijdering cerclagedraad) en begin 2016 (verwijdering platen) uitgevoerde operaties verbetering brachten en toentertijd gemaakte röntgenfoto’s geen afwijkingen aan de heupen of aanwijzingen voor artrose opleverden. Alle bijeengenomen oordeelt het college het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening en is niet komen vast te staan dat sprake is geweest van een tekortschieten dat een tuchtrechtelijke veroordeling zou rechtvaardigen.  

6. DE BESLISSING   

Het college:

verklaart de klacht ongegrond.

Aldus vastgesteld te ’s-Gravenhage door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, en door de leden drs.  J. Hilvering, drs. M. Lockhorst, drs. J.A.M van Gils en drs. B.J.A. Langhorst-Mak, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.

Uitgesproken in het openbaar op 20 februari 2018 door mr. G.J. van Muijen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. J.B.M. Keijzers, secretaris.