ECLI:NL:TGZRZWO:2017:211 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 177/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:211
Datum uitspraak:	22-12-2017
Datum publicatie:	22-12-2017
Zaaknummer(s):	177/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt longarts dat hij haar ten onrechte geen tromboseprofylaxe heeft voorgeschreven na een medische thoracoscopie met pleurodese. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 december 2017 naar aanleiding van de op 14 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , longarts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. R.J. Peet, verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dat blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 17 november 2017 gehouden mondeling vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 11 juli 2014 is klaagster opgenomen in het ziekenhuis E te D in verband met een pneumothorax rechts. In de verpleegkundige rapportage staat daarover:

“(…) Mw opgenomen via seh om 19.50 uur op de afdeling. (…) Uitscheiding: op toilet”.

Op 12 juli 2014 is om 12.15 uur in het verpleegkundige rapportage geschreven:

“(…) Mw. Krijgt vanmiddag een thoracoscopie. Infuus iets verhoogd naar 1 liter/24 uur i.v.m. nuchter zijn en de warmte. Uitscheiding: urineert op het toilet. Activiteiten: mobiliseert zelf.”

Verweerder heeft onder lokale verdoving een thoracoscopie bij klaagster verricht. Deze ingreep heeft plaatsgevonden in een operatiekamer.

Na de ingreep is het volgende in de verpleegkundige rapportage vermeld:

“(…) Mw. was net voor ok gegaan, kwam rond 19u terug op de afdeling. Heeft een thoraxdrain gekregen + epiduraal met bupi/sufenta op st 8,0 (…)”.

De volgende dag is door de avonddienst in de verpleegkundige rapportage vermeld:

“(…) Thoraxdrain werd om 16 u verwijderd. (…) Uitscheiding: CAD werd verwijderd. Spontane mictie + op toilet. Activiteiten: (…) Mw heeft vanavond zelf gemobiliseerd, ging volgens mw moeizaam. (…).

Op 14 juli 2014 is door de nachtdienst in de verpleegkundige rapportage vermeld:

“(…) Uitscheiding: up+, zelfstandig naar het toilet (…)”.

De dagdienst heeft daarna genoteerd:

“(…) Vanmorgen nog veel pijnklachten bij het mobiliseren. Na inname pijnmedicatie zakte dit af. Mw. is wat angstig door de pijn om te mobiliseren. Fysio is langsgeweest. Mw. ziet het zitten om met ontslag te gaan. (…) Activiteiten: ADL zelfstandig, is mobiliseren aan het uitbreiden.(…)”.

Klaagster is op 14 juli 2014 om 19.30 uur ontslagen uit het ziekenhuis. In de verpleegkundige rapportage staat daarover:

“(…) Mw. is met bezoek naar beneden geweest, heeft zelf de med v/d apotheek gehaald. Bij inspanning nog wat kortademig. (…)”.

Klaagster heeft voor en na de thoracoscopie geen tromboseprofylaxe toegediend gekregen. Verweerder is supervisor geweest gedurende de gehele opname van klaagster.

Klaagster heeft op 16 juli 2014 pijn in haar linkerbeen gekregen. De volgende dag is op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis een trombosebeen vastgesteld.

Klaagster heeft een posttrombotisch syndroom ontwikkeld, waardoor zij chronisch een steunkous moet dragen.

Op 11 augustus 2014 is klaagster op de polikliniek gezien door verweerder. Tijdens dit consult heeft verweerder aangegeven dat hij nog zou nakijken waarom geen tromboseprofylaxe was toegediend.

Klaagster heeft een klacht ingediend bij E in verband met het niet voorschrijven van tromboseprofylaxe. Naar aanleiding van deze klacht heeft de klachtenfunctionaris op

10 mei 2015 de volgende reactie aan klaagster gestuurd:

“(…) Er is bij u een pleuradese gedaan via een thoracoscopie. Dit is een ingreep waarbij niet standaard antistolling wordt voorgeschreven, dit omdat de ingreep een laag risico heeft op trombose. Het protocol van het ziekenhuis (zie bijlage) geeft aan dat antistolling overwogen kan worden, maar er is niet standaard een indicatie. Bij de overwegingen speelt een rol of er specifieke patiëntgebonden risico’s zijn op trombose. Deze waren er bij u niet. (…)”.

F, internist vasculaire geneeskunde, heeft klaagster in het kader van een second opinion op haar verzoek gezien en heeft haar in zijn brief van 24 augustus 2016 bericht dat zij volgens het protocol van het E standaard profylaxe had moeten krijgen. Daarbij heeft hij verwezen naar de in dat protocol genoemde patiëntgerelateerde risicofactoren voor het snijdend specialisme.

In de richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) voor medische thoracoscopie van 6 april 2001, geldend ten tijde van de behandeling van klaagster, wordt onderscheid gemaakt tussen een medische thoracoscopie en een chirurgische thoracoscopie (VATS). Een chirurgische thoracoscopie wordt verricht door een chirurg via één tot drie toegangspoorten, waarbij gebruik wordt gemaakt van videoapparatuur. Deze behandeling vindt plaats op de operatiekamer onder algehele narcose. De medische thoracoscopie daarentegen kan plaatsvinden onder lokale anesthesie, bijvoorbeeld door middel van een thoracale epiduraalcatheter, waarbij gebruik gemaakt wordt van één toegangspoort en waarbij via kijkapparatuur tussen de long en het borstvlies kan worden gekeken. Een medische thoracoscopie wordt doorgaans gedaan door een longarts op de behandelkamer.

In deze richtlijn wordt trombose niet genoemd als complicatie van een medische thoracoscopie. Bij de premedicatie wordt geen tromboseprofylaxegenoemd, ook niet voor risicogroepen.

In het protocol tromboseprofylaxe van E wordt een onderscheid gemaakt tussen het beschouwend specialisme en het snijdend specialisme. In dit protocol staat het volgende:

“(…)

Tijdstip toediening LMWH

Snijdend specialisme

Eerste toediening van tromboseprofylaxe vindt postoperatief plaats op de verpleegafdeling: zie ook Richtlijn Neuraxisblokkade en Antistolling

· Eerste toediening tromboseprofylaxe: 6 tot 12 uur na einde snijtijd en minimaal 2 uur na spinale-, epidurale anesthesie en diepe plexusblokkade! 17 uur

· Toediening daarop volgende dagen: Dagelijks rond 17 uur

Beschouwend specialisme

Eerste toediening volgens startdatum recept EVS.

Afweging beschouwend specialisme

Medicamenteuze tromboseprofylaxe volgens categorie B is geïndiceerd bij:

Aanwezige of te verwachten sterk verminderde mobiliteit gedurende tenminste vier dagen in combinatie met een van de volgende patiënt gerelateerde risicofactoren:

Patiëntgerelateerde risicofactoren (beschouwend)

- Hartfalen NYHA-klasses III en IV

- Ernstige respiraoire aandoening

- Ernstige acute infectie

- Actieve maligniteit of chemotherapie

- Trombose in de voorgeschiedenis

- Inflammatoire darmziekten (IBD)

- Acute neurologische aandoening

- Obesitas (BMI > 30 kg/m2)

(…)

Duur profylaxe:

Tot herstel van mobiliteit/ tot ontslag uit het ziekenhuis.

(…)

Afweging snijdend specialisme

De afweging wordt gemaakt op basis van patiënt- en ingreepgerelateerde risicofactoren.

Patiënt gerelateerde risicofactoren (snijdend)

- Leeftijd >60 jaar zonder bijkomende risicofactor

- Obesitas (BMI > 39 kg/m2)

- Langdurige bedrust > 7 dagen

- Actieve maligniteit of chemotherapie

- Trombose in de voorgeschiedenis

- Hartfalen NYHA-klasse III en IV

- COPD

- Inflammatoire darmziekten (IBD)

- Orale anticonceptie

- Zwangerschap en kraambed

- Varicosis

- Bekend met trombofiliefactor- (factor V Leiden/ proteïne C of S deficiëntie)

Ingreepgerelateerde risicofactoren

Laag risico VTE (…) Thoracoscopische ingrepen (…)”.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij haar geen tromboseprofylaxe heeft voorgeschreven, terwijl dat volgens de destijds geldende protocollen wel was aangewezen. Daarbij wijst klaagster erop dat bekend was dat zij orale anticonceptie gebruikte. Als verweerder klaagster tromboseprofylaxe had voorgeschreven, dan had zij geen trombosebeen en ook geen posttrombotisch syndroom gekregen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Omdat de medische thoracoscopie met pleurodese niet als grote ingreep en niet als operatie wordt gezien en omdat de ingreep niet met langdurige immobilisatie gepaard gaat, was tromboseprofylaxe bij de behandeling van klaagster niet geïndiceerd. Volgens verweerder is F er ten onrechte van uitgegaan dat bij klaagster een chirurgische thoracoscopie is uitgevoerd.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt dat verweerder als longarts een medische thoracoscopie bij klaagster heeft verricht, waarbij hij heeft gehandeld volgens de richtlijn medische thoracoscopie van de NVALT. Deze ingreep is weliswaar uitgevoerd in een operatiekamer, maar dat is enkel vanwege logistieke redenen gebeurd.

5.3

In het protocol tromboseprofylaxe van E wordt onderscheid gemaakt tussen indicatiegebieden voor antistolling binnen het werkveld van een beschouwend specialisme versus dat van een snijdend specialisme. In de afweging voor klaagster met deze ingreep door de longarts geldt de afweging voor het beschouwend specialisme. Bij dit specialisme is een aantal risicofactoren genoemd die bij de afweging of tromboseprofylaxe is geïndiceerd betrokken dienen te worden. Bij klaagster was ten tijde van de ingreep geen sprake van één van deze risicofactoren. Klaagster gebruikte weliswaar orale anticonceptie, maar dat gebruik wordt bij het beschouwend specialisme niet als risicofactor genoemd. Aangezien klaagster een medische thoracoscopie heeft ondergaan, hoefde evenmin een sterk verminderde mobiliteitsduur van tenminste vier dagen te worden verwacht (en daarvan is gedurende deze ziekenhuisopname ook geen sprake geweest). Gelet hierop was volgens het eerdergenoemde protocol tromboseprofylaxe niet standaard geïndiceerd voor klaagster.

5.4

Op grond van het voorgaande concludeert het college dat verweerder correct en in overeenstemming met het destijds geldende tromboseprotocol heeft gehandeld. Verweerder kan dan ook niet worden verweten dat hij klaagster geen tromboseprofylaxe heeft voorgeschreven.

5.5

De brief van F leidt niet tot een ander oordeel, nu hij zijn bevindingen heeft gebaseerd op de in het tromboseprotocol genoemde criteria die gelden voor een snijdend specialisme. Daar komt nog bij dat zelfs als klaagster aan de hand van deze criteria zou zijn beoordeeld, zij nog steeds geen tromboseprofylaxe toegediend had gekregen. In dat geval zou weliswaar sprake zijn geweest van een laag risicoprocedure (medische thoracoscopie) in combinatie met één risicofactor (orale anticonceptie), waardoor tromboseprofylaxe in beginsel geïndiceerd zou zijn geweest, maar klaagster zou ook dan tijdens de opname geen tromboseprofylaxe toegediend hebben gekregen. Hierbij is in aanmerking genomen dat bij klaagster een epiduraal catheter was geplaatst en zij na de ingreep om 19.00 uur op de verpleegafdeling was teruggekomen, waardoor zij die avond niet meer in aanmerking was gekomen voor tromboseprofylaxe. Ook de volgende dag was toediening van tromboseprofylaxe niet meer aangewezen, aangezien de thoraxdrain die dag om 16.00 uur was verwijderd en klaagster daarna blijkens het verpleegkundig dossier weer mobiel was. Hierdoor zou zij ten tijde van het toedieningstijdstip (17.00 uur) niet meer in aanmerking zijn gekomen voor tromboseprofylaxe.

5.6

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens en dr. P.J.M. van Gurp, leden-artsen, in tegenwoordigheid van mr. E.N.M. van de Beld, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.