ECLI:NL:TGZRZWO:2017:206 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 038-2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:206
Datum uitspraak:	19-12-2017
Datum publicatie:	19-12-2017
Zaaknummer(s):	038-2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	geen schending informatieplicht: behandelplan voldoende besproken, kostenbegroting helder; zorgvuldige klachtenafhandeling

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 19 december 2017 naar aanleiding van de op 10 februari 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A en B , wonende te C,

bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Nijmegen,

k l a g e r s

-tegen-

C , tandarts-orthodontist, werkzaam te E,

bijgestaan door mr. J.R.J.J. Somers, verbonden aan Aartsen & Somers juridisch adviesbureau te Nijmegen, en mr. M.C. Hazenberg, verbonden aan de VvAA te Utrecht,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek met bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 17 november 2017, alwaar zijn verschenen klagers en verweerster, elk bijgestaan door hun gemachtigden voornoemd.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het tandheelkundig dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klagers klagen over de behandeling van hun minderjarige zoon F, geboren in 2000 (hierna: patiënt), door verweerster, tandarts-orthodontist bij praktijk G.

Patiënt werd via H naar verweerster verwezen op verzoek van klagers. Patiënt was destijds negen jaar oud en had een cyste rondom een geïmpacteerde 33. De 73 werd verwijderd. De 33 was vooruitlopend op een orthodontische behandeling vrijgelegd.

Verweerster stuurde op 25 september 2011 een e-mailbericht aan I, werkzaam bij de J van H, voor zover thans relevant, inhoudende:

“Nu wordt het hele traject, dat [naam patiënt, RTC] tot nu toe heeft doorlopen iets duidelijker. Zou je de patiënt op kunnen roepen voor het nemen van een I-CAT? Voor de verdere behandeling is een betere beoordeling van de ligging van de 33 nodig. Vervolgens moeten wij een inschatting maken hoe groot de kans van slagen is, dat ik de 33 uiteindelijk in de boog krijg. Wat ik op de OPT kan zien, stemt me niet hoopvol, maar misschien zijn de info’s van de I-CAT positiever.”

Op 28 februari 2012 werd bij patiënt de 33 vrijgelegd en geligeerd. De bracket is geplaatst op het buccale vlak. Naar inzicht van H diende het element naar distobucaal op zijn plek gebracht te worden.

Het door verweerster opgestelde behandelplan, mede inhoudende een globaal kostenoverzicht, dateert van 8 maart 2012 en is door één van klagers ondertekend. Voor zover thans van belang behelst de inhoud daarvan:

“De orthodontische behandeling van [naam patiënt, RTC] zal bestaan uit:

- een cervicale headgear in de bovenkaak -> opheffen distorelatie

- volledig vaste apparatuur in bovenkaak en onderkaak

De duur van de actieve behandeling is afhankelijk van vele factoren zoals de groei en ontwikkeling van het gelaat, de gebitsontwikkeling en de medewerking van de patiënt. De actieve behandelingsduur kan daarom niet met zekerheid vooraf worden vastgesteld maar bedraagt circa 3 jaar. De kosten voor een evt. vervolgbehandeling bij de tandarts zoals prothetische voorzieningen zijn niet inbegrepen bij de kosten voor de orthodontische behandeling.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), een uitvoeringsorgaan van de overheid heeft in verband met het experiment vrije prijsvorming in de mondzorg een tweetal documenten uitgegeven:

1. Regeling mondzorg en 2. Prestatiebeschrijving mondzorg, die u van onze website kunt downloaden. Op basis van deze beide documenten heeft G een standaardprijslijst, die geldig is tot 1.03.2012 opgesteld (…)

Eenvoudige algemeen tandheelkundige/niet orthodontische verrichtingen zoals aanslag/tandsteen verwijderen, gebitsreiniging, polijsten, mondhygiëne instructie, fluor applicatie, beslijpen, kiezen ophogen, bijwerken vullingen e.d. zullen apart worden berekend.”

Verweerster verwees patiënt naar H om de 33 te verwijderen.

H berichtte verweerster op 3 juni 2013, voor zover thans van belang:

“Anamnese: ondanks orthodontische behandeling is het niet gelukt om de 33 in de boog te krijgen. Om die reden is uwerzijds besloten dit element te verwijderen.

Bij lichamelijk onderzoek is slechts de gold chain zichtbaar van de 33 en is het element buccaal palpabel.

Aanvullend onderzoek middels OPT toont een benig geïmpacteerd element in het onderfront.

Conclusie: persisterende benig geïmpacteerde 33.

Beloop: Op 30.05.2013 heeft onder lokaal anesthesie een poging plaatsgevonden om het element te verwijderen. Hierbij bleek het element zeer diep geïmpacteerd te liggen. Besloten is de behandeling te staken en op een later moment onder algehele anesthesie uit te voeren en patiënt is hiervoor op de wachtlijst gezet.

Ik zou tot slot de adviserend tandarts van de verzekeringsmaatschappij van patiënt willen verzoeken positief te beslissen om toestemming te verlenen om deze behandeling te laten plaats vinden.”

Op 27 augustus 2013 werd de geïmpacteerde 33 samen met de eerder aangebrachte ligatuur verwijderd. De operatieve ingreep en het postoperatieve beloop verliepen ongecompliceerd.

Op 15 september 2015 heeft verweerster een brief geschreven aan VGZ zorgverzekering met, voor zover thans relevant, navolgende inhoud:

“Ik wil u verzoeken de volledige kosten van de orthodontische behandeling van betrokkene, althans het overgrote deel daarvan dat het verzekerde maximum heeft overstegen, bij hoge uitzondering te vergoeden. Het handelt hier om kosten die voor de (ouders van) de verzekerde niet te voorzien waren cq zijn geweest bij het afsluiten van de aanvullende verzekering met dekking orthodontie bij uw maatschappij.

(…)

(…) in maart 2012 zijn records genomen, werd het behandelplan besproken (plan en kostenbegroting is door moeder ondertekend en is ook aan haar overhandigd) en werd een vaste beugel in de onderkaak geplaatst, om de dwarsliggende hoektand op

te richten. De ingezette behandeling leidde tot geen dan wel onvoldoende resultaat.

In maart 2013 werd in overleg met de kaakchirurg besloten om de dwarsliggende hoektand te verwijderen. Het behandelplan is daarop aangepast. Het behoeft weinig betoog dat hiermee sprake was van een onvoorziene omstandigheid in de lopende behandeling, zonder dat dit leidde tot het inzicht dat het vermoedelijke einde van de behandeling daarmee vertraging zou oplopen.

Helaas brak de laatste kies in de onderkaak (de 37) scheef door en moest dat element in januari 2015 alsnog bij de vaste beugel betrokken worden. Dit heeft wel geleid na aanpassing van het behandelplan tot een (aanzienlijke) vertraging van de behandelduur. Ook dit was niet voorzien, en komt in de regel weinig voor.

In april 2015 is in overleg met patiënt en ouders besloten, dat de beugel met de zomervakantie verwijderd zou worden. Er was sprake van behandelmoeheid bij patiënt en ouders, terwijl het behaalde resultaat als onvoldoende werd beoordeeld. [Naam patiënt, RTC] heeft goed bijgedragen aan het behalen van het behandelresultaat door naar behoren de gegeven instructie op te volgen. Ook zijn begeleidende ouders verdienen een compliment voor de wijze waarop zij hun zoon hebben begeleid en gestimuleerd.

Aangezien de behandeling van [naam patiënt, RTC] veel langer heeft geduurd zijn er noodzakelijkerwijs veel meer verrichtingen gedeclareerd dan bij een gemiddelde behandeling bij een gemiddelde patiënt. Het zijn deze gemiddelden waarop de tarievenbeschikkingen van de NZa, en uw vergoedingen systeem zijn gebaseerd. Ik zie hierin aanleiding u te verzoeken de ouders van [naam patiënt, RTC] tegemoet te komen door hen te machtigen de gemaakte kosten voor de orthodontische behandeling van hun [naam patiënt, RTC] voor zover deze het verzekerde maximum hebben overstegen, alsnog te declareren en voor vergoeding in aanmerking te laten komen.”

Verweerster stuurde een brief gedateerd 6 januari 2016 naar klagers met, voor zover thans van belang, navolgende inhoud:

“In de periode 16-12-2010 tot op heden is uw zoon [naam patiënt, RTC] bij ons onder orthodontische behandeling geweest ivm een geïmpacteerde hoektand (33) in de onderkaak in combinatie met een forse Kl II/I.

De behandeling was complex en duurde onder andere door de geïmpacteerde hoektand in de onderkaak en de onvoorzien “scheef” doorbrekende 37 langer dan verwacht.

In juni 2015 stonden we op het punt om de actieve behandeling af te ronden, daarvoor moesten echter alle nog openstaande nota’s wel aan ons voldaan zijn. u gaf aan dat uw verzekering de behandeling van [naam patiënt,RTC] echter niet langer wilde vergoeden.

Tevens gaf u aan ontevreden te zijn met het eindresultaat en heeft u hiervoor uw eigen tandarts, K, geraadpleegd.

Om de impasse met uw verzekeringsmaatschappij te doorbreken, heb ik via mijn eigen juridisch adviseur een brief voor u laten schrijven, in de hoop dat dit zou leiden tot een financiële oplossing. Echter uw verzekeringsmaatschappij blijft bij het besluit niet tot vergoeding over te gaan.

U zou gaan informeren naar andere mogelijkheden om de behandeling van [naam patiënt, RTC] alsnog vergoed te krijgen. U gaf aan hiervoor nog bezig te zijn met een juridische procedure. Alle openstaande nota;s uit 2015 en de kosten voor het verwijderen van [naam patiënt, RTC] beugel zijn tot op heden niet voldaan. Op mijn voorstel om een betalingsregeling te treffen bent u niet op ingegaan, tevens heb ik geen contact met uw juridisch adviseur gehad, welke mij zou benaderen om tot een oplossing te komen.

Inmiddels hebben we al vele pogingen gedaan u telefonisch te bereiken, echter zonder resultaat. Wij verzoeken u voor 21 januari 2016 aanstaande alsnog de openstaande nota’s te voldoen, anders zijn we genoodzaakt deze aan de deurwaarder over te dragen.”

Verweerster heeft de behandelkaart van patiënt overgelegd bij het verweerschrift evenals de folders van de praktijk.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGERS EN DE KLACHT

Klagers verwijten verweerster -zakelijk weergegeven-:

1. Schending van de informatieplicht door klagers, als wettelijk vertegenwoordigers van hun zoon:

- een rooskleurig beeld voor te houden van het resultaat van de behandeling;

- geen goed uitgewerkt behandelplan te overhandigen;

- onvoldoende informatie te verstrekken over het verloop van de behandeling;

- niet goed voor te lichten over de te verwachten kosten en geen deugdelijke begroting te overhandigen;

2. Dat zij een onjuiste behandelmethode heeft toegepast, het beoogde en toegezegde resultaat niet is bereikt en ook niet kon worden bereikt;

3. Dat zij onzorgvuldig is omgegaan met de door klagers aan haar gerichte klacht, door deze niet door te geleiden naar een klachtenfunctionaris of een klachtencommissie, en geen gesprek met klagers heeft willen aangaan naar aanleiding van de door klagers geuite klachten.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij klager voorafgaande en tijdens de behandeling van hun zoon zorgvuldig en voldoende heeft geïnformeerd. Voor de behandeling is een behandelplan opgesteld dat door één van klagers is ondertekend. Verweerster heeft nimmer een resultaat gegarandeerd aan klagers en hun zoon, maar zij heeft zeker voldaan aan de aan haar gestelde inspanningsverplichting. Verweerster heeft gesprekken met klagers gevoerd in verband met door hen geuite klachten. Verweerster voert aan dat zij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en dat haar geen gegrond tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig zal hieronder nader ingegaan worden op het verweer.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

De eerste klacht ziet op de informatieverstrekking door verweerster aan klagers. Allereerst stelt het college vast dat er zich een door een van klagers ondertekend behandelplan bij de stukken bevindt. Hieruit blijkt tevens dat er een (globaal) kostenoverzicht is gemaakt. Het plan zoals dit is overgelegd past naar het oordeel van het college binnen de geldende norm zoals die binnen de beroepsgroep werd gehanteerd in 2012. De voorgestelde behandeling en globale kosten inclusief het voorafgaand traject bij de kaakchirurg zijn door verweerster met klagers besproken; het plan is door (één van) klagers ondertekend op 8 maart 2012, zo is verder geen punt van discussie. In de patiëntenkaart is hierover opgenomen “besproken en akkoord”; dit is door de assistente van verweerster genoteerd. Het college leidt hieruit af dat de voorgenomen behandeling van patiënt, inclusief de – op dat moment - geraamde kosten, met klagers is besproken en dat zij hiermee hebben ingestemd. Toen de behandeling eenmaal was opgestart - nadat patiënt eerst een voortraject bij de kaakchirurg had doorlopen - is het verloop van de behandeling en de voortgang daarvan telkens in aanwezigheid van één van klagers tijdens de afspraken van patiënt door verweerster besproken. Klagers hebben ter zitting aangegeven dat vader dan wel moeder aanwezig was bij de behandelingen. Verweerster heeft hieromtrent aangegeven dat zij de indruk had dat door klagers steeds werd begrepen wat verweerster hierover met hen besprak en dat zij hiermee akkoord gingen. Dat klagers aangeven verweerster onvoldoende begrepen te hebben is – waar klaagster ter zitting in grote lijnen zelf heeft kunnen aangeven wat het probleem bij patiënt was waardoor de behandeling stagneerde - onvoldoende onderbouwd. Niet aannemelijk is geworden dat verweerster kenbaar is gemaakt dat er een taalprobleem speelde, terwijl het door haar opgevatte begrip van klagers over de voortgang van de behandeling ook niet noopte daar nader naar te vragen. Bij deze stand van zaken had het op de weg van klagers gelegen, indien er een taalprobleem speelde, dit aan te geven en hiertoe maatregelen te nemen. Ten aanzien van de klacht dat verweerster de behandeling rooskleuriger heeft voorgesteld oordeelt het college dat dit onvoldoende onderbouwd is: het beoogde resultaat is niet beschreven in het behandelplan. Bovendien ligt er op verweerster geen resultaats- maar een inspanningsverbintenis. Het gegeven dat de behandeling van patiënt langer heeft geduurd dan voorzien waardoor de kosten ook hoger zijn uitvallen dan tevoren begroot maakt niet dat de informatieplicht is geschonden, nu verweerster meermaals de voortgang van de behandeling heeft kenbaar gemaakt aan en besproken heeft met een van klagers. Dat verweerster zich hierover nog expliciet met klagers heeft verstaan blijkt bovendien nog uit het gegeven dat verweerster een brief heeft geschreven aan de verzekeringsmaatschappij van klagers om, buiten het reguliere vergoedingenbeleid om, een extra uitkering aan klagers te doen omdat de kosten hoger zijn uitgevallen.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

Klagers verwijten verweerster dat zij niet de juiste behandelmethode heeft ingezet om het orthodontisch probleem van patiënt aan te pakken. Dit klachtonderdeel is ongegrond. Verweerster heeft een behandeling voorgesteld en gevolgd waarvan zij, op basis van haar kennis en ervaring, veronderstelde dat hiermee optimaal resultaat voor de specifieke problematiek van patiënt kon worden gegenereerd. Dat het resultaat voor klagers tegenvalt maakt niet dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld, nu er, zoals hierboven reeds is aangegeven, van een inspanningsverbintenis sprake is. Er is geenszins gebleken dat verweerster niet conform de geldende standaard binnen haar beroepsgroep heeft gewerkt. Dat een opvolgend orthodontist in een voor patiënt opgesteld behandelplan heeft gekozen voor andere of verdergaande interventies maakt dit niet anders. Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.4

Het laatste onderdeel betreft het door verweerster, in de ogen van klagers, onzorgvuldig omgaan met de door hen in haar richting geuite schriftelijke klacht. Het college oordeelt hierover dat, voor zover deze klachtbrief er al is – deze bevindt zich niet bij de stukken – er niet geoordeeld kan worden dat verweerster het bezwaar van klagers over de hoger opgelopen kosten van de behandeling niet serieus heeft genomen. Daarbij betrekt het college dat, zoals hierboven onder 5.2 reeds is beschreven, verweerster op 15 september 2015 de verzekeraar van klagers heeft aangeschreven om de onvoorziene kosten door het langer duren van de behandeling aan klagers te vergoeden bij wijze van uitzondering. Van een verplichting aan de zijde van verweerster om de bij haar ingebrachte klachten op eigen initiatief toe te sturen aan de klachtenregeling waarbij zij is aangesloten, is geen sprake. Uit voornoemd schrijven is vergaande zorgvuldigheid van de zijde van verweerster af te leiden. Het klachtonderdeel is ongegrond.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. F. van der Maden, voorzitter, mr. M. Willemse, lid-jurist,

dr. Th.J.M. Hoppenreijs, W.J.D.M. van Beers en R.T. Thomson, leden-tandartsen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 december 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.