ECLI:NL:TGZRZWO:2017:201 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 116/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:201
Datum uitspraak:	15-12-2017
Datum publicatie:	15-12-2017
Zaaknummer(s):	116/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen reumatoloog waarnaar klager in september 2015 door zijn huisarts is verwezen in verband met een verdenking van reumatoïde artritis. Klager is behandeld met Depomedrol. Ook is een behandeling met Methotrexaat voorgesteld. In verband daarmee is op 17 december 2015 een thoraxfoto van klager gemaakt. Klager is niet gestart met Methotrexaat. Het behandelcontact is in het najaar van 2016 afgesloten. Op 10 april 2017 heeft klager een hartinfarct gehad. Het college oordeelt dat verweerder in redelijkheid uit kon gaan van de werkdiagnose artritis psoriatica. Hij heeft daarbij geen aanleiding hoeven zijn voor onderzoek naar eventuele hartproblemen. Verweerder heeft ook in redelijkheid Methotrexaat aan klager kunnen voorschrijven, nu hij voorafgaand aan het gebruik van dit middel een thoraxfoto heeft laten maken en daaruit geen contra-indicaties voor dit middel naar voren zijn gekomen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 15 december 2017 naar aanleiding van de op 1 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C, reumatoloog, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dat blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De huisarts van klager heeft klager op 9 september 2015 verwezen naar D, locatie B, in verband met een verdenking van reumatoïde artritis. In de verwijsbrief is aangegeven dat het cardiovasculaire risicomanagement door de huisarts wordt opgepakt.

Op 16 september 2015 is klager in D -onder supervisie van verweerder- gezien door E, physician assistant reumatologie. Tijdens dit consult is door klager aangegeven dat hij al langere tijd last had van stijfheid in handen en voeten, waardoor hij in zijn functioneren werd beperkt. Bij lichamelijk onderzoek zijn gezwollen gewrichten met een bewegingsbeperking waargenomen. In verband met de klachten van klager is aanvullend bloedonderzoek gedaan en zijn röntgenfoto’s van zijn handen en voeten gemaakt.

Op 5 oktober 2015 is klager opnieuw gezien door E. Omdat op basis van het bloedonderzoek en de röntgenfoto’s nog geen diagnose kon worden gesteld, is eenmalig Depomedrol aan klager toegediend.

Klager heeft tijdens het consult op 16 november 2015 aan E te kennen gegeven dat de toediening van Depomedrol heeft geleid tot een vermindering van zijn klachten, maar dat hij nog steeds beperkingen heeft. Omdat sprake was van een milde zwelling van de gewrichten, is besloten een echo van de handen te maken.

Op 3 december 2015 is een echo van de handen van klager gemaakt. Tijdens deze echo is een combinatie van artritis en tenosynovitis waargenomen. Daarbij was het patroon suggestief voor artritis psoriatica. Deze uitkomst is door verweerder met klager besproken, waarbij hem ook is meegedeeld dat de werkdiagnose artritis psoriatica was. Tevens heeft klager Depomedrol intramusculair toegediend gekregen.

Klager is op 7 december 2015 gezien door E. Tijdens dit consult heeft klager gemeld dat het wel iets beter met hem ging, maar dat hij nog steeds klachten had. E heeft klager voorgesteld om te starten met Methotrexaat. Voordat met dit gebruik kon worden gestart, diende eerst een thoraxfoto te worden gemaakt.

Op 17 december 2015 is een thoraxfoto van klager gemaakt. Door de radioloog is geconcludeerd dat er geen zekere intrapulmonale pathologie is. Wel oude ribfracturen links.

Klager heeft op 18 januari 2016 een telefonisch consult met E gehad. Door klager is aangegeven dat hij nog niet gestart was met Methotrexaat en dat hij onder behandeling van een homeopaat was, die hem een nieuw middel had voorgeschreven waardoor zijn klachten voor 70% waren verdwenen.

Eind januari/begin februari 2016 heeft klager opnieuw Depomedrol toegediend gekregen.

Op 18 maart 2016 is klager gezien door E. Tijdens dit consult was sprake van een rustig beeld. Klager was nog niet begonnen met het gebruik van Methotrexaat.

Klager is op 13 juni 2016 op consult geweest bij verweerder. Daarbij is door klager aangegeven dat het redelijk met hem ging en dat zijn klachten nu wel acceptabel waren. Klager heeft ook aangegeven dat hij nog steeds niet wilde starten met Methotrexaat.

Klager heeft op 12 september 2016 laten weten dat hij afzag van verdere controles bij D. Verweerder sluit het behandelcontact af met een brief aan de huisarts waarin is vermeld dat klager “bij toename van klachten natuurlijk opnieuw verwezen kan worden”.

Klager heeft op 10 april 2017 een hartinfarct gehad, waarvoor hij in het ziekenhuis is behandeld. Hij is 14 april 2017 uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 25 juli 2017 is klager onderzocht op de afdeling Radiologie van de D. Daarbij is vastgesteld dat er geen sprake meer is van een actieve ontsteking in de gewrichten, maar wel van restschade in onder andere de peesschede van de pols.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER

De klacht tegen verweerder bevat de volgende klachtonderdelen:

1. het stellen van een onjuiste diagnose;

2. het niet bereid zijn om onderzoek te doen naar andere oorzaken van zijn klachten;

3. tekortschietende communicatie;

4. het niet bereid zijn beter passende en minder belastende medicatie te overwegen en het negeren van longschade.

Klager legt aan zijn klacht ten grondslag dat zijn hartinfarct en de gevolgen daarvan voorkomen hadden kunnen worden door een juiste diagnose en betere communicatie. Volgens klager werden zijn lichamelijke klachten veroorzaakt door zijn hartproblemen. Sinds het hartinfarct zijn deze klachten voor 95% verdwenen. Verweerder heeft echter alleen naar een reumatologische oorzaak voor zijn klachten gezocht en was niet bereid om een andere oorzaak te onderzoeken, terwijl klager verschillende malen zijn twijfel heeft uitgesproken over de bevindingen van verweerder en hij ook melding heeft gemaakt van de hartproblemen die zijn vader al op jonge leeftijd had. Ook heeft klager aangegeven dat hij na inspanning een gevoel van verzuring in met name zijn armen had, waarop door verweerder is gezegd dat klager er maar aan moest wennen. Verweerder wilde daarnaast het longletsel van klager niet meewegen bij het voorschrijven van medicatie. Hij wilde alleen het medicijn van eerste keuze voorschrijven en klager moest maar kiezen tussen deze medicatie en mogelijke complicaties.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. De klachten zijn volgens hem evident ongegrond.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college overweegt dat klager verschillende malen Depomedrol toegediend heeft gekregen op basis van de door verweerder geconstateerde gewrichtsontstekingen bij het lichamelijk onderzoek en aanvullend diagnostisch onderzoek. Klager heeft aangegeven dat zijn klachten na de Depomedrol waren verminderd. Aangezien Depomedrol een ontstekingsremmende werking heeft, vormde de klachtafname een aanvullende aanwijzing dat de klachten mogelijk werden veroorzaakt door een ontstekingsreactie. Daarnaast is tijdens de echo van de handen een actieve gewrichtsontsteking en een ontsteking van de peeskokers waargenomen, waarbij het patroon suggestief was voor artritis psoriatica. Onder deze omstandigheden heeft verweerder in redelijkheid kunnen uitgaan van de werkdiagnose artritis psoriatica. Hij heeft daarbij geen aanleiding hoeven zien voor onderzoek naar eventuele hartproblemen bij klager. In de verwijsbrief is immers aangegeven dat het cardiovasculaire risicomanagement door de huisarts zou worden opgepakt. Daarnaast blijkt uit het dossier niet dat klager specifieke cardiale klachten heeft geuit (zoals pijn op de borst of conditieverlies), ook bij navraag daartoe in de tractusanamnese. De door klager genoemde spierklachten in zijn armen zijn vrij aspecifiek en komen vaker voor bij artritis. Bovendien kan een causaal verband tussen de hartproblemen van klager en zijn gewrichtsklachten niet worden vastgesteld. Klager stelt weliswaar dat zijn klachten thans grotendeels zijn verdwenen, maar daaruit kan niet worden afgeleid dat deze werden veroorzaakt door hartproblemen. Op 18 januari 2016, dus voor het hartinfarct van klager, heeft klager ook al melding gemaakt van een forse afname van zijn klachten. Daar komt bij dat het hartinfarct eerst tien maanden na het laatste consult bij verweerder heeft plaatsgevonden.

De klachtonderdelen 1 en 2 zijn kennelijk ongegrond.

5.3

Voorts wordt overwogen dat verwijten omtrent de inhoud en de wijze van mondelinge communicatie en bejegening zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Dit geldt tevens met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is hooguit gebrekkig te reconstrueren. Verweerder ontkent dat hij niet bereid was naar klager te luisteren en dat hij in zijn communicatie tekort is geschoten. Nu alleen klager en verweerder aan de gesprekken hebben deelgenomen, is niet vast te stellen hoe die gesprekken precies zijn verlopen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college hier niet vaststellen.

Het derde klachtonderdeel is daarom eveneens kennelijk ongegrond.

5.4

Met betrekking tot het vierde klachtonderdeel is het college van oordeel dat verweerder in redelijkheid Methotrexaat aan klager heeft kunnen voorschrijven, nu hij voorafgaand aan het gebruik van dit middel een thoraxfoto heeft laten maken en daaruit geen contra-indicaties voor Methotrexaat naar voren zijn gekomen. In de oude ribfractuur van klager heeft verweerder geen reden hoeven zien om te kiezen voor een ander middel.

Ook het vierde klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.

5.5

Gezien het voorgaande is de klacht in zijn geheel kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, J.M. Komen en dr. P.J.M. van Gurp, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. E.N.M. van de Beld, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 15 december 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.