ECLI:NL:TGZRZWO:2017:200 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 174/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:200
Datum uitspraak:	15-12-2017
Datum publicatie:	15-12-2017
Zaaknummer(s):	174/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen neuroloog over onder meer het missen van een diagnose, onvoldoende onderzoek, onjuiste terugkoppeling naar huisarts en onjuiste statusvoering. Het college oordeelt dat er geen aanwijzingen zijn dat sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 15 december 2017 naar aanleiding van de op 13 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

C, neuroloog, (destijds) werkzaam te B,

bijgestaan door mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dat blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Bij de stukken bevindt zich het medisch dossier van klager.

Klager is door zijn huisarts verwezen naar verweerder. In de verwijsbrief staat het volgende genoteerd:

“Bovenstaande patient wordt verwezen vanwege sinds een jaar bestaande doofheid van de rechter wijsvinger zonder dat het gevoel helemaal verdwenen is, goede kracht en reflexen, daarnaast last van verspringende paresthesieen op andere plaatsen. Bij onderzoek geen aanw voor cts of ander entrapment.”

Op 29 juni 2009 ziet verweerder klager op zijn spreekuur.

Verweerder heeft een neurologisch onderzoek en een zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) verricht. Nadien is klager niet meer bij verweerder geweest.

Verweerder heeft van zijn bevindingen verslag gedaan in zijn brief van 15 juli 2009 aan de huisarts. Daarin schrijft hij onder meer:

"[…]

Anamnese : sinds een jaar een doof gevoel aan de wijsvinger links. Dit is begonnen aan de ulnaire zijde, inmiddels doet ook de radiale zijde van de wijsvinger mee. Geen tintels, geen prikkels. Het voelt als een lokale verdoving, het is de hele dag aanwezig. Geen relevante nekklachten. Drukverhogende momenten hebben geen invloed, geen krachtsverlies. Patiënt kan zijn werk als oogarts gewoon doen.

Neurologisch onderzoek : geen afwijkingen te objectiveren, ook aan de wijsvinger van de linkerhand is de kop-puntdiscriminatie en de vibratiezin intact.

Aanvullend onderzoek : emg-onderzoek toont geen afwijkingen, met name geen aanwijzingen voor een carpaletunnelsyndroom, ook geen andere afwijkingen in het sensibile geleidingsonderzoek van de wijsvinger links.

Conclusie : vooralsnog geen objectiveerbare afwijkingen.

Beleid : expectatief.

Controle : zo nodig ”.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder –zakelijk weergegeven- het volgende:

a) een onjuiste diagnose en behandeling;

b) het niet hebben verricht van adequaat en noodzakelijk aanvullend onderzoek;

c) onjuiste statusvoering;

d) een onjuiste terugkoppeling naar de huisarts, waardoor de veiligheid van klager in het geding is gekomen;

e) het nalaten klager te informeren over de alarmsymptomen;

f) het niet hebben gemaakt van een controleafspraak.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat het verwijt van klager geen doel treft. Bij het onderzoek vond verweerder geen objectiveerbare afwijkingen, als gevolg waarvan hij geen diagnose kon stellen en geen behandeling kon instellen. Hij liet ruimte voor heroverweging zijnerzijds indien de klachten zouden aanhouden dan wel toenemen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klachtonderdelen a en b, c en d respectievelijk e en f, zullen gelet op hun onderlinge samenhang gezamenlijk worden beoordeeld.

Klachtonderdelen a en b

5.2.

Het verwijt van klager ziet erop dat verweerder de diagnose dunnevezelneuropathie zou hebben gemist en dat klagers vitamine B12-gehalte ten onrechte niet is onderzocht. Op het moment dat klager bij verweerder kwam, gebruikte hij al een jaar lang protonprompremmers en had hij klachten die pasten bij een beginnend vitamine B12-tekort. In 2009 was uit wetenschappelijk onderzoek al bekend dat er een relatie bestaat tussen langdurig gebruik van protonpromremmers en vitamine B12-deficiëntie, die ten grondslag kan liggen aan dunnevezelneuropathie. De diagnose dunnevezelneuropathie was volgens klager ten tijde van het onderzoek als gevolg van dit vitaminetekort ‘in wording’. De vage klachten die klager tijdens het consult aan verweerder gepresenteerd heeft, zoals een dove vinger en paresthesieën, pasten daarbij. Verweerder had daarom bloedonderzoek moeten verrichten en in verband met klagers Pantozolgebruik onder andere een vitamine B12-bepaling moeten doen. Dat het uitgevoerde standaard neurologisch onderzoek en het EMG-onderzoek geen afwijkingen vertoonden, is volgens klager juist kenmerkend en passend bij deze diagnose. Het onderzoek zoals verweerder dat verricht heeft, sloot de dunnevezelneuropathie dan ook niet uit, aldus klager. Hij is van mening dat verweerder op dit punt een verwijt valt te maken. Toen in 2013 de diagnose dunnevezelneuropathie gesteld werd, was de zenuwschade al onherstelbaar.

Hoewel niet van beslissende betekenis voor het oordeel in deze procedure, stelt het college in de eerste plaats vast dat omtrent de gestelde diagnose dunnevezelneuropathie en het vitamine B12-tekort in het dossier geen objectieve gegevens aanwezig zijn.

Ten aanzien van het verweerder verweten handelen wordt het volgende overwogen. Het dossier biedt het college geen aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerder bij het onderzoek van klager signalen heeft gemist, die tot een ander beleid hadden moeten leiden. Tijdens het spreekuur is de anamnese uitgevraagd en is lichamelijk onderzoek verricht. De klachten waarmee klager zich presenteerde, deden niet denken aan een (beginnende) dunnevezelneuropathie. Verweerder heeft dienaangaande overtuigend beschreven dat de vinger doof voelde en dat van neuropathische pijn geen sprake was. Bij neurologisch onderzoek werd geen gevoelsstoornis aan de wijsvinger links gevonden, negatief noch positief. Dat onderzoek leverde evenmin aanwijzingen op voor andere neurologische aandoeningen. Verweerder heeft aanvullend onderzoek in de vorm van EMG-onderzoek gedaan, om eventuele zenuwschade te kunnen objectiveren. Ook dit onderzoek toonde geen relevante bijzonderheden. Naar het oordeel van het college is verweerder aldus voldoende zorgvuldig te werk gegaan en heeft hij voldoende aandacht aan klager en zijn klachten gegeven. Dat verweerder blijkens de decursus genoteerd heeft dat de klachten progressief zijn en dat hij bekend was met het feit dat klager Pantozol gebruikte, wat volgens klager een duidelijke aanwijzing had moeten zijn voor een mogelijk B12-tekort met ernstige gevolgen, maakt niet dat verweerders onderzoek onzorgvuldig was. Daarbij merkt het college op dat de tuchtrechtelijk toets niet is of achteraf bezien, met de kennis van de afloop van deze zaak, het handelen beter had gekund.

Klachtonderdelen c en d

5.2.

De volgende vraag is of sprake is van een onvoldoende statusvoering en daaruit voortvloeiend het verstrekken van onjuiste informatie aan de huisarts. De klacht richt zich met name op het decursusverslag, waaruit volgens klager niet duidelijk wordt welk neurologisch onderzoek precies is gedaan, als gevolg waarvan naar zijn mening de huisarts niet correct is geïnformeerd. Het college is van oordeel dat de aantekeningen van verweerder in het decursusverslag weliswaar summier zijn, maar voldoende adequaat. Zo blijkt uit de notitie ‘N.O/g.a.’ dat neurologisch onderzoek is gedaan en dat daarbij geen afwijkingen zijn gevonden. In de brief aan de huisarts is beschreven dat het onderzoek zich heeft gericht op de linker wijsvinger. Dat de huisarts onvoldoende of onjuist is geïnformeerd is het college niet gebleken. Verweerder heeft in zijn brief aan de huisarts van 15 juli 2009 vermeld dat hij vooralsnog geen afwijkingen heeft kunnen objectiveren. Hij adviseert het verdere beloop af te wachten en klager bij een toename of verandering van de klachten weer naar hem te verwijzen. Op basis van de bevindingen zoals die waren gebleken bij het onderzoek, is dit afwachtende beleid naar het oordeel van het college te rechtvaardigen.

Klachtonderdelen e en f

5.3.

Vervolgens is de vraag of verweerder klager had moeten informeren over eventuele alarmsymptomen en een vervolgafspraak had moeten maken. Naar het oordeel van het college heeft verweerder voldoende adequaat gehandeld door een afwachtend beleid te voeren en de huisarts te adviseren hem ‘zo nodig’ opnieuw te consulteren. Verweerder heeft in dit kader nog toegelicht dat in de situatie waarin geen diagnose gesteld kan worden, zoals bij klager, het zijn gebruikelijke werkwijze is dat hij zijn patiënten erop wijst dat zij zich, wanneer de klachten voortduren of verergeren, opnieuw bij hem kunnen melden. Naar het oordeel van het college is aannemelijk dat dit ook bij klager is gebeurd en het acht dat in dit geval ook aanvaardbaar. Dat klager door verweerder niet is gewezen op specifieke alarmsymptomen is niet verwijtbaar. Als geen sprake is van objectieve afwijkingen, is immers ook niet duidelijk voor welke eventuele symptomen gewaarschuwd moet worden.

Op grond van het voorgaande komt het college tot het oordeel dat er geen aanwijzingen zijn dat sprake is van enig tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Het college wijst de klacht daarom als kennelijk ongegrond af.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, dr. R.B. van Leeuwen en dr. R.H. Boerman, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. F. Ernens, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 15 december 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.