ECLI:NL:TGZRZWO:2017:193 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 095/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:193
Datum uitspraak:	01-12-2017
Datum publicatie:	01-12-2017
Zaaknummer(s):	095/2017
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerder dat hij haar niet (tijdig) verwijst naar de juiste collega/specialist. Klacht kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 1 december 2017 naar aanleiding van de op 21 april 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , huisarts, werkzaam te B,

bijgestaan door mr. I.M.I. Apperloo, werkzaam bij DAS te Amsterdam,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dat blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift;

- het aanvullend klaagschrift van 11 juni 2017;

- de op 27 juni, 28 juni, 29 juni en 30 juni 2017 ontvangen aanvullingen op het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift van 28 juni 2017 met de bijlagen;

- de op 11 juli 2017 van de zijde van klaagster ontvangen reactie op het verweerschrift;

- de brief van klaagster van 17 juli 2017 met bijlagen;

- de brief van klaagster van 17 augustus 2017 met bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 11 september 2017 gehouden mondeling vooronderzoek, met aangehecht de reactie van klaagster op het proces-verbaal;

- het op 28 september 2017 ontvangen schriftelijk stuk van de zijde van klaagster.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1970, is sinds 2006 patiënt bij verweerder. Op dat moment was haar schildklier al - duidelijk zichtbaar - vergroot, zonder dat deze vergroting klachten veroorzaakte. In 2015 is klaagster doorverwezen naar een internist, die constateerde dat sprake was van een forse goedaardige struma die op de luchtpijp drukte. Op 5 augustus 2016 is klaagster geopereerd in het D, waarbij het rechterdeel van de schildklier is verwijderd. Het operatieverslag vermeldt onder meer:

“Hemithyroidectomie rechts (in verband met groot multi nodulair struma): schildklierparenchym met nodulaire hyperplasie. Geen (micro) carcinoom.

[…]

In principe is verdere behandeling of langdurige controle niet nodig. […]”.

Wegens maagklachten is op 26 september 2016 een gastroscopie verricht. Hierbij zijn enkele oppervlakkige ulceraties geconstateerd. Helicobacter pylori is niet aangetroffen. Verweerder heeft klaagster tweemaal daags 40 mg pantoprazol voorgeschreven.

Onder meer op 25 januari 2017 heeft klaagster verzocht om verwijzing naar een endocrinoloog. In het huisartsenjournaal staat hierover:

“S [PR] wil verwijz endocrinoloog ivm 25 kg aankomen en futloos. Naar longarts? O2 94%?

O Niet ziek, RR 150/100, cor 80 rae, o2 98%, gewicht 105, longen gb.

P lab van 2 dgn geleden schildklier en gluc gb. […]”.

In verband met een te hoog cholesterol is simvastatine voorgeschreven.

In het huisartsenjournaal is bij 4 april 2017 opgenomen:

“S graag verwijzing naar internist ivm schildklier, cholesterol etc etc ? H kan niets voor haar doen.

P wil voor glucose intolerantie, verhoogd chol en contr schildklier naar internist. Geen indicatie hiervoor, contr bij POH.”

In het huisartsenjournaal wordt ook melding gemaakt van een psychose in 2011. De behandeling hiervoor door een psychiater is in 2013 afgesloten. Na de operatie heeft klaagster het gebruik van risperidon gestaakt. Inmiddels is klaagster wederom onder behandeling van een psychiater. Klaagster en verweerder verschillen van mening over het antwoord op de vraag of bij klaagster (opnieuw) sprake is van een psychose.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij haar niet (tijdig) verwijst naar de juiste collega/specialist. Verweerder handelt te afwachtend en volgt het advies van specialisten niet op. Ter onderbouwing van haar klacht voert klaagster aan dat zij te laat is verwezen in verband met een reeds jarenlang bestaande struma. Deze struma is te lang als cosmetisch aangemerkt waardoor een grote schildkliertumor is ontstaan. Het gevolg hiervan is dat klaagster veel te laat is geopereerd en met ernstige restverschijnselen kampt, waaronder ademhalingsklachten, benauwdheid, stenose van de trachea en aneurysma’s. Klaagster heeft een saturatie van slechts 94%. Verweerder vindt desondanks verdere behandeling niet noodzakelijk.

Klaagster heeft ook meerdere andere gezondheidsproblemen. Zij noemt onder meer: coeliakie, een verhoogd cholesterol, gewichtstoename, leukemie en een afwijkend ECG. Klaagster meent dat haar klachten kunnen worden verklaard door het verwijderen van een groot deel van haar schildklier. Zij meent dat verweerder haar had moeten verwijzen naar een endocrinoloog of mdl-arts, bij voorkeur naar een academisch ziekenhuis.

Verder zijn bij een gastroscopie meerdere chronische maagzweertjes aangetroffen. Ook hierin ziet verweerder geen reden voor doorverwijzing maar volstaat hij met het voorschrijven van pantropazol tweemaal daags 40 mg.

Klaagster wil overstappen naar een andere huisarts, maar deze overstap wordt door verweerder tegengehouden.

Verweerder heeft daarnaast geweigerd klaagster voldoende medicatie mee te geven voor haar vakantie van zes weken naar het buitenland.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat klaagster sinds een aantal jaren lijdt aan toenemende psychotische klachten.

Ten aanzien van de struma voert verweerder aan dat klaagster tot 2015 zelf geen verwijzing wilde. Toen klaagster klachten kreeg heeft verweerder haar verwezen. Na de doorverwijzing heeft klaagster lange tijd geaarzeld over het al dan niet laten uitvoeren van de benodigde operatie. Uiteindelijk heeft deze operatie pas een jaar en twee maanden na de verwijzing plaatsgevonden.

In verband met ademhalingsklachten na de operatie is klaagster bij een longarts in het D geweest. Deze heeft geen afwijkingen kunnen vinden. Ter uitsluiting van afwijkingen heeft verweerder een echo aangevraagd van het operatiegebied.

Uit regelmatig bloedonderzoek blijkt dat de schildklierfunctie van klaagster prima is. Verwijzing naar een endocrinoloog voor een goed werkende schildklier is niet geïndiceerd.

De behandeling van klaagster met tweemaal daags 40 mg pantoprazol in verband met de maagzweertjes is adequaat. Een medische indicatie voor verwijzing is niet aan de orde. Een koolhydraatintolerantie is niet vastgesteld.

Klaagster krijgt medicatie voorgeschreven conform dosering in het apotheekdossier, waarbij rekening wordt gehouden met haar vakantieperiode.

De praktijk waar klaagster zich wil laten inschrijven heeft de inschrijving nog niet gerealiseerd. Verweerder heeft een overstap naar een andere huisarts niet tegen gehouden. Verweerder heeft ook nooit een ‘inschrijving-op-naam’-verzoek ontvangen.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Klaagster heeft tijdens het mondeling vooronderzoek aangegeven dat zij met haar klacht beoogt te bereiken dat zij alsnog wordt verwezen naar een in een academisch ziekenhuis werkzame endocrinoloog. Daarnaast wil zij dat het inmiddels door de behandelend psychiater ingezette traject ter verkrijging van een voorlopige rechterlijke machtiging van tafel gaat. Beide vallen buiten het bestek van de tuchtrechtprocedure. Bij toetsing door de tuchtrechter gaat het om een toetsing achteraf van het handelen of nalaten door een zorgverlener. Dit handelen of nalaten kan als al dan niet (tuchtrechtelijk) verwijtbaar worden beoordeeld. In geval tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen wordt aangenomen, zal in beginsel een maatregel volgen. Daarbij kan uitsluitend één van de in artikel 48 lid 1 van de Wet BIG genoemde maatregelen worden opgelegd (waarschuwing, berisping, geldboete, tijdelijke schorsing, gedeeltelijke ontzegging, doorhaling van de inschrijving). Een opdracht aan een zorgverlener alsnog een bepaalde handeling te doen (bijvoorbeeld doorverwijzen of de aanvraag om een rechterlijke machtiging ongedaan laten maken) kan met een tuchtklachtprocedure niet worden verkregen.

5.3

Klaagster bestrijdt niet dat zij in eerste instantie zelf heeft gekozen voor een afwachtend beleid ten aanzien van de struma. Nu in die periode ook geen klachten bestonden en de werking van de schildklier normaal was, was er ook geen reden deze wens van klaagster niet te respecteren. Toen in 2015 wel klachten ontstonden heeft verweerder klaagster verwezen naar een internist. Hiermee heeft verweerder voldoende voortvarend gehandeld. In het traject na verwijzing is vertraging ontstaan. Niet valt in te zien dat verweerder deze vertraging kan worden aangerekend.

Het college overweegt voorts dat de omstandigheid dat een groot deel van de schilklier is verwijderd niet per definitie leidt tot een verminderde werking van de schildklier. In het geval van klaagster blijkt uit herhaald bloedonderzoek dat de werking van de schildklier normaal is. Er zijn dan ook geen aanwijzingen dat de klachten van klaagster kunnen worden verklaard door de struma, dan wel de verwijdering van een deel van de schildklier. Daarbij komt dat voor het bestaan van verschillende door klaagster met haar schildklier in verband gebrachte aandoeningen/klachten (coeliakie, leukemie, aneurysma’s en afwijkend ECG) in het dossier geen aanknopingspunten te vinden zijn. Voor verwijzing naar een endocrinoloog (of een andere specialist) in verband met deze door klaagster benoemde aandoeningen bestond dan ook geen aanleiding.

Ten aanzien van het door klaagster na de operatie ervaren ademhalingsklachten/‘blauwe gevoel’ in de hals heeft verweerder een echo aangevraagd, die klaagster nog niet heeft laten maken. Dat verweerder hiermee niet adequaat zou hebben gehandeld is geenszins gebleken. Anders dan klaagster meent volgt uit het dossier niet dat de saturatie (volgens het huisartsenjournaal op 25 januari 2017 98%) zo laag is dat in verband hiermee verwijzing naar een longarts had moeten volgen.

Ook ten aanzien van het door verweerder ingezette beleid naar aanleiding van de in september 2016 aangetroffen maagzweertjes is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen of nalaten niet gebleken. Bij onderzoek van de maag zijn behalve de maagzweertjes geen (andere) afwijkingen aangetroffen. In verband met de aangetroffen maagzweertjes was het voorschrijven van pantoprazol geïndiceerd. Voor nader onderzoek of een (verdere) doorverwijzing bestond geen aanleiding.

Dit betekent dat de klacht van klaagster, voor zover deze ziet op het niet of te laat doorverwijzen, niet slaagt.

Dat geldt ook voor de klacht die betrekking heeft op het niet verstrekken van de benodigde medicatie voor de duur van de vakantie van klaagster. Niet gebleken is dat verweerder niet heeft meegewerkt aan het verstrekken van de voor de duur van de vakantie benodigde (voorgeschreven) medicatie.

De klacht in verband met de door klaagster gewenste overschrijving naar een andere huisartsenpraktijk slaagt evenmin. Klaagster wil graag overstappen naar de praktijk van huisarts E. De praktijk van deze huisarts is gevestigd in F. In door klaagster overgelegde e-mailberichten van 5 april en 16 juni 2017 heeft de huisartsenpraktijk G klaagster laten weten dat zij niet kan worden ingeschreven omdat zij buiten F woont.

Het college kan niet anders dan concluderen dat de overstap naar genoemde huisartsenpraktijk niet is gerealiseerd vanwege de omstandigheid dat deze praktijk geen patiënten buiten F aanneemt. Dat verweerder een eventuele overstap van klaagster naar een andere huisartsenpraktijk tegenwerkt blijkt nergens uit.

5.4

Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, dr. P.A.J. Buis en

dr. A.P.E. Sachs, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. M. Keukenmeester, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 1 december 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.