ECLI:NL:TGZRZWO:2017:190 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 014/2017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:190
Datum uitspraak:	27-11-2017
Datum publicatie:	27-11-2017
Zaaknummer(s):	014/2017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen longarts. Anders dan verweerder is het college van oordeel dat verweerder in zijn reactie aan de verzekeringsarts een oordeel en een medisch advies heeft gegeven. Hij had dit niet mogen doen zonder klaagster zelf te zien en te onderzoeken. Klacht gegrond. Waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 27 november 2017 naar aanleiding van de op 29 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het onderhavige Tuchtcollege doorgezonden klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , longarts, (destijds) werkzaam te D,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 oktober 2017. Verweerder is verschenen. Klaagster is met kennisgeving niet verschenen.

2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is een 48-jarige vrouw die sinds 21 maart 2016 arbeidsongeschikt is vanwege fysieke klachten.

Op 20 mei 2016 heeft een verzekeringsarts, werkzaam bij E, klaagster naar verweerder verwezen. Verweerder is als longarts werkzaam bij F te G. In de verwijzing staat onder meer het volgende:

Betrokkene is een 46 jarige vrouw, die sinds 21-03-2016 arbeidsongeschikt is vanwege fysieke klachten.

Verwijzer vraagt arbeidsgeneeskundige diagnostiek als verzuiminterventie in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) ten behoeve van advisering over adequate behandeling en benutbare mogelijkheden gericht op duurzame arbeidsparticipatie.

Cliënte heeft een allergische constitutie, ook het gezin is hiermee belast. Door onderzoek naar frequente hoofdpijnen werd allergisch astma met bronchiale hyperreactiviteit geconstateerd en even later ook sterke huisstofallergie en parfumallergie. Reageert heftig op kleine expositie aan parfums, waardoor ze alleen in een schone en parfumvrije thuisomgeving klachtenvrij kan functioneren. Krijgt zowel klachten van de luchtwegen als van het maagdarmstelsel in combinatie met hoofdpijn en concentratieproblemen bij blootstelling, wat enkele dagen kan aanhouden. Vermijdt alle blootstelling om ergere reacties te voorkomen.

Het is mijn vraag om te objectiveren dat deze allergie speelt en dat de (heftige) reactie die erop volgt ook hieraan te verbinden valt. Tevens of blootstelling de klachten en gevoeligheid kan verhogen en in hoeverre cliënte in een volledig parfumvrije omgeving dient te verblijven. Of een werkplek hieraan werkelijk aangepast kan worden (is bezoek van de wc bv dan al een blootstelling)

Is er desensibilisatie mogelijk? Antihistamine lijkt niet te werken.(…)

Op 27 mei 2016 heeft verweerder telefonisch contact gehad met klaagster.

Bij e-mail van 28 mei 2016 heeft verweerder zijn verslag en bevindingen aan de casemanager en – in afschrift – aan de medisch directeur/verzekeringsarts werkzaam bij de opdrachtgever toegezonden en later op 3 juni 2016 ook aan klaagster. In het verslag staat, onder meer, het volgende vermeld:

(…)

Graag wil ik het beloop en mijn overwegingen delen bij de verwijzing van A, die ik op 24 mei ontving.

Dit met het doel om tot afstemming te komen over het verdere beleid.

(…).

Probleem is dat deze klachten niet of slechts zeer gedeeltelijk passen bij een allergie en/of astma. Voor zover objectieve informatie beschikbaar is kan ik deze niet volgen: contactallergie voor bestanddelen in parfums verklaart geen klachten van benauwdheid of astma. Parfums bevatten geen inhalatieallergenen en kunnen alleen als aspecifieke prikkel een bestaand allergie verergeren. De daarbij vermelde klachten sluiten hier vervolgens niet bij aan. De beschrijving van het eczeem (indien aanwezig?) en een plan van aanpak ontbreken. Het advies van de dermatoloog kan ik niet begrijpen.

(…).

Samenvattend : allergische reactie op parfums of astma kunnen geen verklaring vormen voor haar ernstig invaliderend klachtencomplex.

Objectief onderzoek naar de klachten ontbreekt grotendeels, waardoor een uitgebreide DD blijft bestaan. De uitleg van de dermatoloog is onbegrijpelijk.

Terugkeer naar werk bij beschreven problematiek zonder medische begeleiding of monitoring van klachten, met een voorspelbaar beloop, waarbij de vermelde klachten volstrekt niet passen bij een allergische reactie of astma.

Inmiddels is mijn speelruimte voor provocatie op de werkplek, thuis of in het ziekenhuis nihil geworden.

Bovendien is de invloed van astma gering.

Advies : opstellen van een differentiaal diagnose; aanwijzen van een hoofdbehandelaar; multidisciplinair overleg samen met de huisarts, dermatoloog, internist, (behandelend) longarts, patiënte en u, over de mogelijke vervolgstappen in diagnostiek, behandeling en begeleiding.

Op dit moment zie ik geen rol voor mij weggelegd.

Voor overleg ben ik beschikbaar.

Hierna zal ik patiënte informeren over mijn visie en de resultaten van het overleg”

(…).

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij zonder nader onderzoek, op basis van alleen een telefonisch gesprek, een gestelde diagnose buiten zijn expertisegebied heeft verworpen, dat hij een diagnose heeft gesteld op basis van een persoonlijke mening zonder dat hij zich daarin heeft verdiept en dat hij niet heeft gezocht naar een verklaring voor haar klachten (bijvoorbeeld in medische literatuur).

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij over voldoende deskundigheid beschikt. Voorts betwist verweerder dat hij de diagnose parfumallergie heeft verworpen. Op het verweer wordt zo nodig in het hierna volgende nader ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Ter zitting heeft verweerder desgevraagd de gang van zaken rond de verwijzing, het telefoongesprek en zijn e-mailbericht aan E en aan klaagster als volgt nader toegelicht. Op basis van de brief van 20 mei 2016 van E, vroeg hij zich af of hij wel de meeste geschikte partij was om de gestelde vragen te beantwoorden. De verwijzing was naar het oordeel van verweerder nog niet echt tot stand gekomen. Er was nog sprake van een onderzoeksfase. Door te bellen met klaagster wilde verweerder aftasten of hij wel een zinvolle bijdrage kon leveren. Mede gelet op de van klaagster telefonisch verkregen informatie was verweerder van mening dat hij de vraagstelling niet kon beantwoorden en dat eerst een multidisciplinair onderzoek door de verschillende behandelaars moest plaatsvinden. Dat is wat hij in de samenvatting heeft geadviseerd. Zijn e-mail van 28 mei 2016 is dan ook zeker geen (deskundigen)rapportage. Verweerder heeft klaagster gezien noch beoordeeld. Hij heeft daarom ook geen diagnose gesteld en ook geen diagnose(s) verworpen. Verweerder heeft ter zitting gesteld dat hij juist de gestelde diagnoses tot uitgangspunt heeft genomen. Verweerder had, in plaats van een e-mail te sturen, ook met E kunnen bellen. Vanwege de complexiteit van deze casus heeft hij er uit zorgvuldigheid voor gekozen zijn overwegingen op papier te zetten. De strekking van zijn e-mail is volstrekt duidelijk en dat valt ook te lezen in het slot waarin hij alleen een advies verwoordt. Hij sluit zijn bericht aan E af met de mededeling dat hij beschikbaar is voor overleg en dat hij daarna klaagster zal informeren over zijn visie en de resultaten van overleg. Verweerder heeft echter na zijn e-mail niets meer gehoord.

5.2

Het college begrijpt uit deze toelichting dat verweerder in zijn visie met zijn e-mail van 28 mei 2016 aan E geen rapportage met conclusies en evenmin een medisch-inhoudelijk antwoord op de vragen van E heeft gegeven, althans heeft bedoeld te geven. De e-mail was in zijn ogen slechts bedoeld om te kijken of hij de verwijzing kon aanvaarden. Het college stelt vast dat het begin van de e-mail en het slot, met het advies en de mededeling dat verweerder beschikbaar is voor overleg, deze gedachtegang van verweerder ondersteunen.

Dit kan evenwel niet gezegd worden voor de passage in de e-mail waarin verweerder stelt dat de klachten niet of slechts zeer gedeeltelijk passen bij een allergie en/of astma en de daarop volgende passage met de samenvatting. In die samenvatting stelt verweerder onder meer dat een allergische reactie op parfums of astma geen verklaring kunnen vormen voor het ernstig invaliderend klachtencomplex van klaagster. Ook schrijft hij dat de uitleg van de dermatoloog onbegrijpelijk is. Hoewel kennelijk niet zo beoogd door verweerder kan het college deze passages niet anders lezen dan dat dit medisch-inhoudelijke antwoorden zijn, gegeven op vragen van de verzekeringsarts. Verweerder heeft dan weliswaar niet zelf een diagnose gesteld maar heeft wel een diagnose verworpen, hetgeen ook een medisch inhoudelijk oordeel is en in ieder geval een antwoord op een gestelde vraag impliceert. Naar het oordeel van het college had verweerder niet tot dit oordeel mogen komen zonder klaagster zelf te zien en/of nader onderzoek te doen. Als verweerder beoogde de opdracht terug te geven omdat hij de vragen niet kon beantwoorden en daartoe een multidisciplinair team wenselijk achtte, had hij zijn e-mail daartoe moeten beperken. Daarbij acht het college van belang dat verweerder zich had moeten realiseren welke consequenties zijn e-mail zou kunnen hebben. Ook E heeft zijn bericht kennelijk anders opgevat dan verweerder bedoelde. Hierbij kan verweerder niet gevolgd worden in zijn stelling dat het geen formele rapportage betrof omdat het slechts een e-mail was. Het college kan het bericht niet anders zien dan een formele reactie op de verwijzing, waarin naast een advies ook een medisch oordeel is weer gegeven. Indien verweerder dit niet zo had bedoeld had hij dat explicieter moeten aangeven. Tevens had hij in dat geval de gewraakte passages achterwege moeten laten. Nu hij dit niet heeft gedaan valt hem dit tuchtrechtelijk aan te rekenen. In zoverre is de klacht gegrond.

5.3

Nu de klacht gegrond is, dient er een maatregel te volgen. Bij de keuze voor een passende maatregel acht het college van belang dat verweerder ter zitting geen blijk heeft gegeven van inzicht in zijn handelen. Zo heeft hij ter zitting verklaard dat de bedoeling van zijn e-mail volstrekt duidelijk was en dat hij niet inziet dat deze anders gelezen kon worden. Nu verweerder echter niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld kan thans volstaan worden met een waarschuwing.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. E.W. de Groot, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, dr. G.J.M. Akkersdijk en dr. P.J.M. van Gurp, leden-arts, in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 27 november 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.