ECLI:NL:TGZRZWO:2017:169 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 166/2016

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:169
Datum uitspraak:	31-10-2017
Datum publicatie:	31-10-2017
Zaaknummer(s):	166/2016
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen lid van Raad van Bestuur. Wel ontvankelijk maar ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 31 oktober 2017 naar aanleiding van de op 6 juli 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a g e r

-tegen-

I , arts, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. T.A.M. van den Ende, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- aanvullende productie 16 van de zijde van verweerder;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 15 december 2016 gehouden mondeling vooronderzoek;

- het protocol 24-uurs bereikbaarheid chemotherapie patiënten E;

- brief van klager d.d. 23 augustus 2017 met pleitnota en bijlage.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 september 2017, alwaar zijn

verschenen klager en verweerder, de laatste bijgestaan door mr. Van den Ende. Zij heeft gepleit aan de hand van een pleitnota. Ter zitting is eveneens de klacht behandeld tegen een internist-oncoloog. Deze klacht in bekend onder nummer 165/2016. In die klacht zal afzonderlijk uitspraak worden gedaan.

2. FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van de echtgenote van klager, geboren in 1936 en overleden in 2015, verder patiënte te noemen.

Patiënte heeft op 17 augustus 2015 (laparoscopisch) een hemicolectomie rechts ondergaan in het E (hierna: het ziekenhuis) in verband met een adenocarcinoom met stadiëring T3N2M0 (kanker in de dikke darm).

In het ‘multidisciplinaire gastro-intestinale oncologieoverleg is mede gelet op de vitaliteit van patiënte afgesproken haar te verwijzen voor adjuvante chemotherapie. Op

16 september 2015 heeft een consult met de internist-oncoloog plaatsgevonden.

Deze noteerde over dit consult:

“ Reden van contact: adjuvante chemotherapie bij pT3N2 colocarcinoom

Anamnese: Redelijk hersteld. Wel last van frequente ontslasting wat bellemerend is.

Beloop: Willen over chemotehrapie nadenken. Wel duidelijk winst aan de hand van adjuvant!

Notitie: TC as vrijdag ochtend “.

Op 18 september 2015 vond een telefonisch contact plaats tussen patiënte en de internist-oncoloog. Navolgende notitie werd gemaakt:

“ Conclusie en beleid: Opteert voor adjuvante chemotherapie

Verwijzen voor CAPOX (indien niet haalbaar mono capecitabine).

Op 24 september 2015 vond een contact plaats met een verpleegkundige. Voor zover thans van belang werden de navolgende aantekeningen gemaakt:

“Reden van komst: Uitleg/intake kuur: Capox kuur

(…)

Bijzonderheden:

- Mw. en familie hadden nog erg veel vragen over de opties wel en niet behandelen, daarom nog een extra gesprek geregeld met F.

(…)

Informatie gegeven conform checklist chemotherapie: ja”.

Op 1 oktober 2015 vond, zoals afgesproken, een contact met de verpleegkundig specialist plaats. Zij noteerde het navolgende:

“Reden van contact: Extra consult ivm vragen

Anamnese: Echtpaar had nog veel vragen over het beleid voor het consult van dr [naam internist-oncoloog, RTC] om de adjuvante chemo te bespreken. Maar met name onzekerheid wat te verwachten van de kuren. Waren geschrokken van het mogelijke ernstige diarree optreden en daaraan kunnen overlijden. Uitgebreid alles nog eens doorgenomen. Hierna gemotiveerd te starten met de Capox kuren. Weten dat ze moeten bellen bij problemen.

Conclusie en beleid: Gemotiveerd te starten met adjuvante Capox-kuren

- volgende week extra TC voor begeleiding in hun onzekerheid.”

Op 5 oktober 2015 werd de eerste Capox-kuur gestart, bestaande uit een eenmalig infuus en gedurende 14 dagen Capecitabine-tabletten, thuis in te nemen. Bij de intake werd genoteerd dat er geen vragen meer zijn.

Uit de door klager overgelegde telefoongegevens blijkt van oproepen naar het nummer van de afdeling Oncologie op de navolgende momenten:

“05 okt 16:29 00:05:39

05 okt 22:41 00:01:20

06 okt 10:36 00:06:24

06 okt 18:03 00:01:32”.

Naar de telefonische contacten heeft het ziekenhuis aanvullend onderzoek gedaan, waarover later meer. Daaruit is het volgende gebleken.

Op 5 oktober 2015 is er om 16:34 en om 22:41 uur telefonisch contact geweest met de verpleegafdeling B8. Uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) is niet te achterhalen wat de reden van het contact was.

Op 6 oktober 2015 is er om 10:41, 10:42 en 18:04 uur telefonisch contact geweest. Patiënte heeft om 10:41 uur zelf contact opgenomen met de secretaresse van verpleegafdeling B8; zij is om 10:42 uur doorverbonden met de poli oncologie. Ook om 18:04 uur heeft patiënte telefonisch contact opgenomen met B8. Ook de inhoud van deze contacten zijn niet te achterhalen uit het EPD.

Op 7 oktober 2015 om 12:17 uur vond een telefonisch contact plaats met een verpleegkundig specialist. Zij noteerde het navolgende:

“Reden van contact: TC extra ivm onzekerheid

Anamnese: Forse PNP klachten, tintelingen vingers heel erg. Kuitkrampen. Niet misselijk. Def: 1e 2 dagen geen def gehad, heeft movicolon genomen, nu goed op gang, zacht, geen diarree.

Al met al meegevallen.”

Het tweede contactmoment op 7 oktober 2015 was om 16.05 uur. Dit was een telefonisch consult over de diabetes, waarbij de diabetesverpleegkundige patiënte heeft gebeld. Patiënte heeft vervolgens zelf om 20.15 gebeld met de oncoline en heeft gesproken met de verpleegkundige van de afdeling B8. Om 20.19 uur heeft de arts-assistent patiënte teruggebeld.

Op 8 oktober 2015 is in het medisch dossier een notitie opgenomen naar aanleiding van het telefonisch contact dat patiënte op 7 oktober 2015 opnam rond 20:00 uur, inhoudende:

“Reden van contact: Mw. belt via de oncoline: sinds 7/10 diarree, movicolon ook ingenomen. Advies van de arts ass. geen movicolon gebruiken en over de nacht aankijken, bij problemen opnieuw bellen.”

Een verpleegkundige heeft het formulier “24 uurs bereikbaarheid chemotherapie patiënten E” ingevuld. Op dit formulier staat echter geen paraaf van de internist-oncoloog voor gezien. Niet duidelijk is geworden waarom dit formulier niet door verweerder is gezien.

Op 13 oktober 2015 vond een controle bij een verpleegkundig specialist plaats. Zij noteerde naar aanleiding daarvan:

“Reden van contact: Controle week 1 Capox adjuvant ivm pT3N2 coloncarcinoom.

Anamnese: Gaat niet goed. Is aan de diarree sinds 7 oktober 2015. Heeft maar 1-malig movicolon gehad, daarna niet meer. Diarree waterdun ongeveer 7dd. Eten en drinken matig. Vanochtend ook 1-malig gebraakt.

Zo slap als een vaatdoek. Pijnlijke mond, slijmvliezen vurig.

Uitslagen onderzoek: Lab GFR 53 en Na 131. Bloedbeeld goed, geen leucopenie.

Conclusie en beleid: Iom G: naar SEH en opname en infuus.

- Capecitabine tno stoppen.

DPD def laten bepalen?”.

Patiënte werd diezelfde dag opgenomen. Zij is tijdens de opname symptomatisch behandeld voor het klinische beeld van panmucositis. Patiënte ontwikkelde gedurende de opname een refractair delier waarvoor in overleg met de internist-oncoloog is besloten om intraveneus Midazolam toe te dienen. Hieraan voorafgaand werd patiënte in verband met pijn en onrust gesedeerd met eerst haloperidol en vervolgens midazolam subcutaan.

Op 23 oktober 2015 raakte patiënte in shock en werd zij opgenomen op de intensive care en geïntubeerd.

Op 23 oktober 2015 vond een gesprek tussen de internist-oncoloog en de familie van patiënte plaats. Het navolgende werd genoteerd:

“Beloop: Vanavond uitgebreid gesproken met familie en echtgenoot van patiente in het bijzijn van ICU vpk en dd. Intensivist H. Hierbij aangegeven dat ik me ernstig zorgen maak over het huidige klinische beeld. Er is sprake van ernstig orgaan/ weefsel/ beenmerg toxiciteit tgv van de capecitabine toxiciteit die zij heeft ontvangen in het kader van de adjuvante chemotherapie bij haar hoog risico colorectaal carcinoom. Verder was er vandaag 23/10/2015 sprake van hypoxie, hypoventilatie bij een comateus beeld waarschijnlijk gerelataeerd aan de opiaten die zij ontving ivm pijnklachten en het gebruik van een midazolam pomp die gestart is ivm langdurige refractaire delier bij haar ziek zijn. Vanwege deze hypoxie en hypoventilatie is zij opgenomen op de ICU en aldaar geïntubeerd. Met familie en echtgenoot besproken dat haar hypoventilatie en hypoxie oorzakelijk verbonden kan zijn door het gebruik van de gestarte medicatie waaronder de opiaten en de midazolampomp.”

Op 23 oktober 2015 werd door de internist-oncoloog, na overleg met intensivist H, de casus gemeld ter bespreking bij de Raad van Bestuur. Op 11 november 2015 is de casus besproken met verweerder, J, directeur E te D, K, anesthesist en L, notulist. Tijdens de bespreking is geconcludeerd dat de ernstige panmucositis als gevolg van de chemotherapie een bekende maar zeldzame complicatie is. Het verloop was dramatisch maar had niet voorkomen kunnen worden. Op grond daarvan heeft de Raad van Bestuur besloten op dat moment de casus niet te melden als mogelijke calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Patiënte heeft vervolgens een sepsis ontwikkeld met multi-orgaan falen. Op 19 november 2015 is zij overleden.

Uit het op 24 december 2015 opgetekende verslag van het post-mortem onderzoek (leverbiopsie en colonfragment) volgt, voor zover thans van belang, het navolgende:

“De patiënte is op 19 november 2015 overleden door een sepsis, (waarschijnlijk bij pan mucositis) met multi orgaanfalen.

Microscopisch onderzoek van het colon toonde geen specifieke afwijkingen. Er waren geen aanwijzingen voor een mucositis. De lever toonde cholaatstase, ontsteking, opruimreactie en fibrose met septumforming en pericelluaire fibrose. Geringe steatose. Het meest waarschijnlijk betreft het hier toxische schade tgv medicamenten/chemotherapie gesuperponeerd op een lever met steatose en fibrose waarbij een onderliggend non alcoholische steatohepatitis”.

Na het overlijden heeft de internist-oncoloog op 8 december 2015 contact gehad met de schoonzoon van klager. Een nagesprek werd aangeboden. Indien gewenst zou de familie hierover contact opnemen met verweerder. Op 14 december vond er een gesprek plaats tussen klager en de klachtenfunctionaris. Vervolgens is er op 7 januari 2016 nog contact geweest tussen klager, de internist-oncoloog en de intensivist. Op 26 januari 2016 is er een familiegesprek geweest met klager, zijn dochter en schoonzoon en directeur J. De uitkomsten van dit gesprek heeft J op 2 februari 2016 besproken met verweerder, de internist-oncoloog, K en M (staffunctionaris patiëntveiligheid en zorgkwaliteit). Vervolgens heeft J meerdere keren tevergeefs contact gezocht met klager.

Klager heeft bij brief van 14 februari 2016 het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het overlijden van patiënte en heeft tevens een afschrift van deze brief verzonden aan de klachtencommissie. Naar aanleiding hiervan is besloten om de casus voor te leggen aan een extern deskundige en tevens een prudentiële melding te doen bij de IGZ. Op 1 maart 2016 heeft J telefonisch contact met klager om zijn toestemming te vragen om de casus aan een externe deskundige voor te leggen. Op 2 maart 2016 heeft klager een e-mail gestuurd waarin hij aangaf graag meer informatie te willen ontvangen over het voorgestelde externe onderzoek. Tevens blijkt uit deze e-mail dat klager in de veronderstelling was dat er reeds een onderzoek had plaatsgevonden. Op 4 maart 2016 is er opnieuw telefonisch contact tussen J en klager. Op 8 maart 2016 heeft de melding bij de IGZ plaatsgevonden. Op 12 april 2016 zijn de uitkomsten van het externe onderzoek door de Raad van Bestuur besproken en doorgezonden naar de IGZ.

De externe deskundige komt samengevat tot de volgende conclusies:

- Overlijden door complicaties bij chemotherapie behoort tot de mogelijkheden met een incidentie van zogenoemde “toxische overlijdens” van minder dan 1%. Gelet op deze incidentie moet deze casus als calamiteit worden gezien, en is er reden om in detail terug te kijken naar mogelijke vermijdbare oorzaken. Er was in deze casus een moment waarop dit (mogelijk) vermeden had kunnen worden. Tijdens het telefonische consult op 7 oktober 2015 had bij een 79-jarige met diarree doorgevraagd moeten worden. Bij echte diarree bij een 79-jarige had het advies moeten zijn om de capecitabine te stoppen of op zijn minst een nieuw consult op korte termijn te plannen.

- Er is geen sprake geweest van overdosering chemotherapie. De DPD-test, die gedaan had kunnen worden, is niet verplicht. Bovendien bleek deze test later bij patiënte normaal te zijn. Hiermee is dus geen verklaring gevonden voor de toxiciteit.

- Er is gehandeld conform richtlijn. Hierin staat niet een harde contra-indicatie voor adjuvante chemotherapie op basis van leeftijd. De comorbiditeit en eventueel andere risico’s dienen nauwkeurig in kaart te worden gebracht. Uit de status blijkt dat dit met patiënte is besproken.

- Andere relevante behandelopties hadden kunnen zijn:

Geen adjuvante chemotherapie.

Capecitabine monotherapie, deze geeft bij een stadium 3 (inclusief ouderen) nog steeds evidente winst ten aanzien van de kans op recidief met beduidend minder toxiciteit.

Naar aanleiding van het rapport van de externe deskundige en de calamiteitenmelding heeft het ziekenhuis nader intern onderzoek verricht naar de wijze waarop het proces verloopt wanneer een patiënt gebruik maakt van de oncoline. De oncoline is geen apart telefoonnummer maar is een term die binnen het ziekenhuis wordt gebruikt voor telefoonnummers van de verpleegafdeling oncologie B8 en de poli oncologie. Deze zijn voor patiënten 24 uur per dag telefonisch te bereiken. Uit dit onderzoek is gebleken dat patiënte meermaals telefonisch contact heeft gehad met het nummer van de verpleegafdeling oncologie B8. Een volledige reconstructie van de telefonische contacten is niet mogelijk omdat de werkafspraak was dat slechts telefonisch overleg betreffende verpleegkundige of medische adviezen wordt geregistreerd in het medisch dossier.

De uitkomsten van het interne onderzoek zijn bij brief van 25 mei 2016 naar de IGZ gestuurd. Bij brief van 4 augustus 2016 heeft de IGZ hierop gereageerd met het verzoek nog aanvullende conclusies en verbetermaatregelen te formuleren. Bij brief van

31 augustus 2016 heeft verweerder namens de Raad van Bestuur een aanvullende rapportage overgelegd, inclusief een tijdlijn. Er is op 29 augustus 2016 een gesprek met klager geweest en hiervan is een verslag gemaakt. Het ziekenhuis heeft vervolgens een aantal verbetermaatregelen doorgevoerd.

In het kader van de door klager ingediende klacht bij de klachtencommissie heeft op

11 mei 2016 een hoorzitting plaatsgevonden. De klachtencommissie heeft op 26 mei 2016 uitspraak gedaan. De klachten tegen verweerder zijn alle ongegrond verklaard. De klachtencommissie is van oordeel dat de communicatie bij het onderzoek na het overlijden van patiënten niet optimaal is geweest en verklaart dit klachtonderdeel gegrond. De Raad van Bestuur heeft klager op 30 mei 2016 bericht naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie. In die brief is aangegeven dat er lering getrokken zal worden uit het gegrond verklaarde klachtonderdeel en dat er maatregelen genomen gaan worden ten aanzien van de communicatie.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende:

1. Na het overlijden van zijn echtgenote is het van de zijde van het ziekenhuis stil gebleven. Klager heeft zelf de maatschappelijk werkster moeten benaderen. Het ziekenhuis heeft geen actie ondernomen;

2. Het ziekenhuis heeft de zaak in de doofpot willen stoppen;

3. De Raad van Bestuur gaat opzettelijk en misleidend voorbij aan de nalatigheid door uitsluitend mucositis als doodsoorzaak te noemen. De onderzoeksresultaten van de externe deskundige zijn nauwelijks terug te vinden in het interne onderzoek;

4. Het ziekenhuis verzwijgt opzettelijk de nalatigheid in de behandeling;

5. Er is sprake van een onwerkbare en onverantwoordelijke werksituatie op de afdeling oncologie. De leiding is gebrekkig. Ten onrechte wordt een arts-assistent ingezet. Dossiers zijn niet op orde. Telefonische contacten worden niet vermeld;

6. Het ziekenhuis heeft maatregelen ingevoerd om misstanden tegen te gaan. Zij geven daarmee toe dat er zaken zijn misgegaan. Zij weigeren echter de verantwoordelijkheid te aanvaarden en bedienen zich van manipuleren en leugenachtige argumenten.

Bij repliek wordt de klacht nog als volgt aangevuld en toegelicht: verweerder draagt als lid van de Raad van Bestuur verantwoording voor het overlijden van patiënte. Hij is verantwoordelijk voor het disfunctioneren van de internist-oncoloog alsmede voor het chaotische functioneren van de afdeling oncologie. Hij heeft in strijd met de wet gehandeld door het overlijden niet onmiddellijk als calamiteit te melden. Hij is verantwoordelijk voor de onzorgvuldige wijze van afwikkeling na het overlijden. Alle contacten zijn door klager geïnitieerd. Klager werd als nabestaande geschoffeerd en moest eerst na eigen onderzoek erachter komen wat de werkelijke oorzaak van het onzorgvuldige handelen was.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Primair voert verweerder aan dat klager niet-ontvankelijk dient te worden verklaard. Verweerder heeft zich als bestuurder nooit op individueel niveau gemengd in beslissingen die patiënte direct geraakt hebben in de zorgverlening. Afwegingen omtrent het al dan niet doen van calamiteitenmeldingen zijn bestuurlijke afwegingen bij uitstek, nu artikel 4a Kwaliteitswet Zorginstellingen en het per 1 januari 2016 geldende artikel 11 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, de zorgaanbieder regarderen en niet de individuele arts, werkzaam in het ziekenhuis als bestuurder. Verweerder heeft telkens gehandeld in de hoedanigheid van bestuurder en niet in de hoedanigheid van arts. Verweerder is basisarts. Oncologie en interne geneeskunde behoren niet tot zijn specialisme of deskundigheid.

Voor zover klager toch ontvankelijk zou zijn in zijn klachten stelt verweerder dat bij toepassing van het tuchtrecht in de onderhavige zaak terughoudendheid is geboden. Voorkomen moet worden dat de betrokken arts tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gehouden voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn managementfunctie in beginsel beleidsvrijheid toekomt.

Nu de klachten zien op het handelen van verweerder in zijn hoedanigheid van bestuurder dienen zij als (kennelijk) ongegrond afgewezen te worden.

Verweerder heeft ook inhoudelijk verweer gevoerd. Voor zover nodig zal bij de overwegingen nader op dat verweer worden ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

Het college dient allereerst de vraag te beantwoorden of hetgeen klager verweerder heeft verweten, handelen of nalaten oplevert dat kan worden getoetst aan de tuchtnormen van artikel 47 Wet BIG en zo ja, of verweerder in strijd met die normen heeft gehandeld. De tuchtnormen zoals neergelegd in artikel 47 lid 1 Wet BIG betreffen niet alleen handelen of nalaten in strijd met de zorg die een beroepsbeoefenaar jegens de patiënt en zijn naaste betrekkingen dient te betrachten (de eerste tuchtnorm), maar ook enig ander handelen of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg (artikel 47 lid 1 onder b Wet BIG, de tweede tuchtnorm).

Toetsing aan de eerste tuchtnorm is hier niet aan de orde omdat er geen directe zorgrelatie is geweest tussen patiënte en verweerder.

Bij de toetsing aan de tweede tuchtnorm stelt het college, in lijn met de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 19 april 2011, voorop dat artsen in een bestuurlijke of leidinggevende functie zoals die waarvan in dit geval sprake is, voor hun handelen tuchtrechtelijk aansprakelijk kunnen zijn. Dit betekent dat klager op zichzelf in zijn klachten kan worden ontvangen. Vervolgens moet bij de tuchtrechtelijke beoordeling wel terughoudendheid worden betracht omdat het handelen van de arts niet een individuele patiënt betreft maar betrekking heeft op de organisatie van de zorg en de randvoorwaarden waaronder die wordt verleend en verweerder daarbij in beginsel beleidsvrijheid toekomt. Verweerder is in deze zaak -als bestuurder- pas in beeld gekomen toen de internist-oncoloog hem op 11 november 2015 op de hoogte bracht van de situatie van patiënte. Vervolgens heeft hij op verschillende momenten bestuurlijke afwegingen moeten maken: de casus wel of niet melden als mogelijke calamiteit, het laten verrichten van extern en intern onderzoek, het naar aanleiding van het verrichte onderzoek doorvoeren van maatregelen et cetera.

De juistheid van deze afwegingen en de daarbij genomen beslissingen komen het college niet onjuist of onredelijk voor, zodat deze klachtonderdelen niet kunnen slagen. Voor de overige klachtonderdelen, zoals in het bijzonder het verwijt dat het ziekenhuis de zaak in de doofpot heeft willen stoppen en dat er sprake is van een onwerkbare en onverantwoordelijke werksituatie bij de afdeling oncologie, heeft verweerder, in het licht van de gemotiveerde reactie van verweerder op deze punten, onvoldoende feiten en omstandigheden aangedragen. Deze klachtonderdelen kunnen dus evenmin slagen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. E.A. Messer, voorzitter, prof. mr. J.C.J. Dute, lid-jurist, en

J. den Boon, dr. P.J.M. van Gurp en dr. P.J. Wahab, leden-artsen , in tegenwoordigheid van mr. K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 31 oktober 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.