ECLI:NL:TGZRZWO:2017:167 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 284/2016

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:167
Datum uitspraak:	24-10-2017
Datum publicatie:	24-10-2017
Zaaknummer(s):	284/2016
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen fysiotherapeut. Onvoldoende terughoudendheid bij de fysiotherapeutische behandeling van klaagster, gezien haar aandoening osteogenesis imperfecta. Klaagster had doorverwezen moeten worden naar de huisarts en de dossiervoering was op één onderdeel onvoldoende. Klacht deels gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 24 oktober 2017 naar aanleiding van de op 8 november 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , fysiotherapeut, werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dat blijkt uit de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- het proces-verbaal van het op 6 februari 2017 gehouden mondeling vooronderzoek met de bijlage;

- het medisch dossier, ingekomen d.d. 20 maart 2017;

- aanvulling medisch dossier, ingekomen d.d. 24 maart 2017;

- de brief van de secretaris van het college aan klaagster d.d. 14 augustus 2017;

- twee brieven van klaagster, ingekomen d.d. 31 augustus 2017.

- de brief met bijlagen van de secretaris van het college aan verweerster d.d.

1 september 2017.

De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 15 september 2017. Klaagster, vergezeld door haar echtgenoot en verweerster zijn verschenen. Op verzoek van klaagster is D, arts en medisch adviseur, als deskundige gehoord. De secretaris van het college heeft aantekeningen bijgehouden van hetgeen partijen naar voren hebben gebracht, de deskundige heeft verklaard en van hetgeen met partijen is besproken. Klaagster heeft gebruik gemaakt van pleitaantekeningen.

2. FEITEN

Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1951, is bekend met de aandoening osteogenesis imperfecta (OI).

Verweerster is werkzaam in de fysiotherapiepraktijk in B waar klaagster al jaren onder behandeling was van haar collega fysiotherapeut E. Wegens vertrek van E is klaagster bij verweerster in behandeling gekomen. Verweerster behandelde klaagster daarvoor incidenteel al wel eens in geval van afwezigheid van E.

Naar aanleiding van de eerste behandeling als vaste behandelaar van klaagster op

15 november 2013 noteerde verweerster in het dossier:

“Subjectieve gegevens: Klachten worden erger, eerst alleen de rechterzijde van het lichaam, maar nu ook de linkerzijde van het lichaam.

Journaal: OI speelt momenteel erg op. Vandaag hoog thoracaal mobiliseren en mobilisatie cervicale wervelkolom.”

Op 27 november 2013 noteerde verweerster:

“Subjectieve gegevens: Voeten zijn erg verkrampt, bekken gaat behoorlijk goed.

Journaal: Vorige behandeling bovenin de rug heeft Mw. erg goed gedaan. Vandaag onderrug en voeten nakijken.”

Op 17 december 2013 heeft verweerster klaagster voor de derde keer behandeld. Zij noteerde bij subjectieve gegevens: ”Gaat redelijk goed op het moment, gehele rug voelt wat stijf. Met name middenrug en rechter flank zijn gevoelig.” en bij journaal noteerde verweerster: “Mw. Wil graag dat ik de middenrug voornamelijk goed losmaak, voelt erg stijf aan. Vandaag mobilisatie gehele ribbenboog (aandachtsgebied thoracaal ter hoogte van bh-band). Mag een wat stevigere aanpak, vorige behandeling was te mild.”

Op 18 december 2013 heeft klaagster contact opgenomen met verweerster. Klaagster gaf aan veel pijn te hebben en was ongerust. Verweerster heeft klaagster diezelfde dag gezien, haar klachten gescreend en klaagster gerustgesteld. Dit consult is niet vermeld in het behandeljournaal. Op 24 december heeft verweerster klaagster weer behandeld.

Verweerster noteerde:

“Subjectieve gegevens: Mw. heeft een nareactie van de vorige behandeling. Met name klachten t.h.v. de bh-band.

Journaal: Ribbenboog is pijnlijk bij inademing. Vandaag pijnreductie en sedatie van de musculatuur. Cure-tape op ribbenboog, met name rechts erg gevoelig. Voelt prettig aan na behandeling.”

Met betrekking tot de behandeling op 6 januari 2014 noteerde verweerster dat de ribbenboog nog steeds gevoelig was maar dat inademen al beter ging. Verweerster heeft weer cure-tape gebruikt.

Tijdens de behandeling op 10 januari 2014 heeft verweerster -zo blijkt uit het dossier- aandacht besteed aan de binnenzijde van de rechtervoet. Klaagster uitte nog steeds wel klachten van de ribbenboog en kreeg cure-tape op de ribbenboog en de rechtervoet.

Bij de behandeling op 16 januari 2014 heeft verweerster aandacht besteed aan de voet en de ribbenboog. Ze heeft de hele wervelkolom gemasseerd en cure-tape op de linkervoet aangebracht maar niet op de ribben in verband met huidirritatie.

Bij brief van 4 februari 2014 heeft klaagster bezwaar gemaakt tegen de nota van verweerster. Klaagster schreef in die brief dat verweerster tijdens de behandeling op

17 december 2013 haar ribben op diverse plaatsen had gekneusd.

Diezelfde dag heeft klaagster haar huisarts bezocht met klachten van haar thorax die, zo schrijft de huisarts, zouden zijn ontstaan na fysiotherapeutische behandeling zes weken daarvoor. De huisarts stelde de werkdiagnose ribcontusie en gaf klaagster pijnstillers.

Op 11 februari 2014 heeft de huisarts klaagster vanwege haar klachten doorverwezen naar haar behandelend neuroloog voor het laten maken van een foto. Op een op 3 maart 2014 vervaardigde EMG en röntgenopname werden geen bijzonderheden geconstateerd. Op 10 april 2014 is een foto gemaakt waarop het beeld van een wervelinzakking van de 10^e thoracale wervel was te zien. De uitslag van de CT-scan die op 27 mei 2014 is gemaakt was:

“We zien inderdaad vrij fors ingezakte dak en sluitplaten van het wervellichaam Th8 en ook hoogteverlies van het wervellichaam Th 10. Met name ter plaatse van Th 10 is het goed mogelijk dat dit een verse fractuur betreft. Th 8 zou van oudere datum kunnen zijn.

Verder zien we ook nog wat inzakking dekplaat Th12, L1 en tevens wat ingezakte dekplaat L3. (…)”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat:

1. zij de behandeling op 17 december 2013 onzorgvuldig uitvoerde;

2. zij tijdens deze behandeling uitgebreid en geanimeerd in gesprek ging met een collega;

3. door deze behandeling de op 10 april 2014 geconstateerde inzakkingsfractuur, thoracaal 8, is ontstaan;

4. van het consult op 18 december 2013 geen melding is gemaakt in het fysiotherapeutisch dossier;

5. zij niet adequaat heeft gehandeld door klaagster naar aanleiding van de op

18 december 2013 geuite pijnklachten niet door te verwijzen.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij het spijtig vindt wat klaagster is overkomen maar dat zij klaagster naar eer en geweten heeft behandeld. Verweerster stelt zich op het standpunt dat er geen relatie is aan te tonen tussen haar fysiotherapeutische behandeling en de later geconstateerde fractuur.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard en wat verweerster op het moment van handelen bekend was en bekend kon zijn. De gevolgen van het handelen dienen daarom buiten beschouwing te blijven.

5.2

Na het vertrek van E in november 2013 nam verweerster de behandeling van klaagster over. Verweerster besloot de behandeling van haar voorganger voort te zetten. Ter zitting hebben zowel klaagster als verweerster desgevraagd verklaard dat de behandeling door E bestond uit massage en oefentherapie. Deze therapie sloot aan bij de reeds jaren bestaande hulpvraag van klaagster. Verweerster verklaarde ter zitting dat zij zich goed bewust was van de aandoening van klaagster (OI) en dat zij wist dat zij voorzichtig moest zijn. Het college onderschrijft dat voorzichtigheid geboden is bij een fysiotherapeutische behandeling van patiënten met OI. Het college is, met de deskundige van oordeel dat bij de aandoening OI actieve oefentherapie is geïndiceerd, maar passieve fysiotherapie in de vorm van massage en/of mobilisatie niet. Als al tot passieve therapie wordt overgegaan, hetgeen onder omstandigheden denkbaar is, is grote terughoudendheid geboden, gezien de kans op complicaties. Naar het oordeel van het college heeft verweerster deze vereiste mate van terughoudendheid onvoldoende in acht genomen tijdens de behandeling op 17 december 2013 nu zij, blijkens haar aantekeningen in het dossier en zoals zij tijdens de mondelinge behandeling verklaarde, niet alleen tot massage maar ook tot mobilisatie is overgegaan. Verweerster rapporteerde over deze behandeling dat zij de gehele ribbenboog mobiliseerde. Daarbij heeft zij (lichte) druk uitgeoefend op de wervelkolom van klaagster. In het dossier van verweerster mist een klinisch redeneerproces waaruit indicatie voor deze mobilisatie blijkt. Een dergelijk redeneerproces had wel van verweerster mogen worden verwacht aangezien OI, zoals hiervoor overwogen, een contra indicatie is voor mobilisatie. Ter zitting verklaarde verweerster dat zij de passieve behandeling voortzette omdat verweerster deze al jaren had ondergaan. Daarnaast verklaarde verweerster dat, als zij de behandeling zelf had opgestart, zij het anders had gedaan. Hoewel het college oog heeft voor de omstandigheid dat verweerster een lang lopende behandeling overnam, ontslaat dit haar niet van haar eigen verantwoordelijkheid om het behandelbeleid te evalueren c.q. een eigen behandelbeleid in te zetten. Op basis van voornoemde omstandigheden concludeert het college dat verweerster bij de behandeling op

17 december 2013 niet de benodigde zorgvuldigheid in acht heeft genomen. Het eerste klachtonderdeel is gegrond.

5.3

Gelet op de nauwe samenhang met het vorige klachtonderdeel, zal het college aansluitend het derde klachtonderdeel behandelen. Volgens klaagster is de op 10 april 2014 geconstateerde fractuur een gevolg van de behandeling op 17 december 2013. Of dit door klaagster gestelde oorzakelijke verband aanwezig is, maakt geen onderdeel uit van de hiervoor onder 5.1 beschreven toetsing door het college. Hieruit volgt dat het derde klachtonderdeel ongegrond is. Ten overvloede wijst het college er op dat de enkele omstandigheid dat het eerste klachtonderdeel gegrond is verklaard niet met zich meebrengt dat het college daarmee enige uitspraak over mogelijke causaliteit doet. In dat verband wijst het college op de verklaring van F, orthopedisch chirurg, waaruit blijkt dat andere oorzaken geenszins uit te sluiten vallen: “Het is evenwel anderszins zeer wel mogelijk dat gezien de kwaliteit van het bot het een inzakkingsfracturen betreffen.” Ook de deskundige heeft ter zitting dienovereenkomstig verklaard.

5.4

Het tweede klachtonderdeel betreft de stelling van klaagster dat tijdens de behandeling op 17 december 2013 een collega binnenkwam, waarna verweerster geruime tijd geanimeerd in gesprek was met deze collega. Verweerster ontkent dat zij gedurende de behandeling van verweerster in gesprek is geweest met een collega, of dat zij zich daardoor heeft laten afleiden. Dit brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of de stelling van klaagster juist is en het tweede klachtonderdeel ongegrond is. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen.

5.5

Op 18 december 2013, de dag na de behandeling, kwam klaagster bij verweerster op consult met pijnklachten. In het dossier van verweerster ontbreekt een weergave van dit consult. Verweerster verklaart dat dit consult niet is genoteerd omdat anders een declaratie zou volgen. Dit als gevolg van de geautomatiseerde koppeling van declaraties aan notities van consulten in het dossier. Naar het oordeel van het college had verweerster zich hierdoor niet mogen laten weerhouden. Zij had de weergave van het consult op een andere wijze kunnen noteren en toe kunnen voegen aan het dossier. Een dergelijke notitie was van belang voor een goede hulpverlening door verweerster zelf of een eventuele vervanger. Voor het eerst na de behandeling op 24 december 2013 noteerde verweerster in het dossier dat klaagster een behoorlijke na-reactie heeft gehad op de vorige behandeling. Anders dan verweerster ter zitting en tijdens het vooronderzoek stelde, blijkt uit niets dat deze notitie tevens aan het consult op

18 december 2013 refereert. Dit betekent dat sprake is van een schending van de dossierplicht en klachtonderdeel vier gegrond is.

5.6

In reactie op de vraag van klaagster of zij langs de huisarts moest stelde verweerster haar gerust en gaf zij aan dat een bezoek aan de huisarts niet nodig was. Tevens meldde zij dat het ongeveer zes weken zou duren voordat de pijn weer over was. Zij probeerde klaagster hiermee gerust te stellen. Gelet op de diagnose OI had verweerster niet met deze reactie mogen volstaan en klaagster naar haar huisarts moeten verwijzen. Klachtonderdeel vijf is gegrond.

5.7

Nu de klachten deels gegrond zijn zal het college een maatregel opleggen. Het college acht een maatregel van waarschuwing passend. Met deze zakelijke terechtwijzing brengt het college de onjuistheid van het handelen van verweerster naar voren, zonder hierop een stempel van laakbaarheid te drukken. Gezien de toetsbare opstelling door verweerster, het door haar ter zitting getoonde inzicht en de geringe overschrijding van de tuchtnorm zou een zwaardere maatregel disproportioneel zijn.

6. DE BESLISSING

Het college:

- verklaart de klachtonderdelen 1, 4 en 5 gegrond;

- legt op de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af;

- bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift FysioPraxis.

Aldus gedaan door mr. E.W. de Groot, mr. M. Willemse, lid-jurist, voorzitter, J.M. Uijen, S.E. Dekker en G. van der Sluis, leden-fysiotherapeuten, in tegenwoordigheid van

mr. M. Mostert, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 oktober 2017 door

mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.