ECLI:NL:TGZRZWO:2017:112 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 321/2016

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2017:112
Datum uitspraak:	30-06-2017
Datum publicatie:	30-06-2017
Zaaknummer(s):	321/2016
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen plaatsvervangend hoofd TBS-kliniek, tevens psychiater, over een door haar ondertekend TBS-verlengingsadvies. Verweerster heeft in de periode voor het verlengingsadvies geen individuele zorg aan klager verleend. Zij heeft alleen in haar hoedanigheid als plaatsvervangend hoofd van de inrichting het verlengings­advies ondertekend. Dit handelen heeft wel voldoende weerslag op het belang van de individuele gezondheidszorg en kan daarom op grond van de tweede tuchtnorm uit de Wet BIG worden getoetst. In dit geval volstond het door verweerster ondertekende advies, nu zij (plaatsvervangend) hoofd van de inrichting en zelf ook psychiater is. Het verlengingsadvies is niet door haar opgesteld, maar door de behandelcoördinator in overleg met het multidisciplinaire behandelteam van klager. In de wettelijke constructie heeft verweerster de eindverant­woordelijkheid voor het advies. Dat betekent niet dat verweerster klager zelf moest hebben gezien en gesproken voordat zij het advies kon ondertekenen. Wel diende zij de inhoud van het advies op deugdelijkheid en consistentie te toetsen. De klachten dat bepaalde gegevens in het advies onjuist zijn, dat onderdelen van het advies niet zijn onderbouwd, dat het advies niet met klager is besproken en dat verweerster klager niet heeft gezien en gesproken, zijn ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 30 juni 2017 naar aanleiding van de op 21 december 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , verblijvende te B,

k l a g e r

-tegen-

C , arts, psychiater,

gemachtigde mr. R.W.H.H. Molmans, sr. jurist D,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennis genomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift;

- de brief van klager ingekomen op 4 mei 2017.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 mei 2017. Klager is, met bericht vooraf, niet verschenen. Verweerster is verschenen, vergezeld van haar gemachtigde.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager heeft in 1984 een levensdelict gepleegd. Daarvoor is hem de strafrechtelijke maatregel van terbeschikkingstelling (TBS) opgelegd. In 1996 doodde klager een medeverpleegde nadat per abuis een depotmedicatie was overgeslagen. Op 13 februari 1997 is klager hiervoor voor de tweede maal strafrechtelijk veroordeeld tot TBS met dwangverpleging. Sinds 24 juli 2006 is klager opgenomen op de longstay-afdeling van de instelling, waaraan verweerster als psychiater en directeur patiëntenzorg verbonden is.

Op 18 juni 2013 werd de TBS-maatregel met twee jaar verlengd. Op 17 april 2015 is over de volgende verlenging advies uitgebracht door de instelling. Verweerster heeft dit verlengingsadvies ondertekend als plaatsvervangend hoofd van de inrichting. Het advies is mede ondertekend door klagers behandelcoördinator, die het advies heeft opgesteld. Verweerster was alleen betrokken bij klager in haar functie als directeur patiëntenzorg. Zij maakte geen deel uit van het multidisciplinaire behandelteam van klager, noch was op haar als psychiater in het kader van de behandeling van klager een beroep gedaan.

In het advies om de TBS-maatregel met twee jaar te verlengen is onder meer het volgende opgenomen:

- (onder box 0 – samenvatting:) “Betrokkene is gediagnostiseerd met een Pervasieve Ontwikkelingsstoornis, te weten de stoornis van Asperger en schizofrenie, paranoïde type. Betrokkene is het oneens met deze diagnose en vindt zelf dat hij zelfstandig kan wonen. (…) Betrokkene raakt zeer snel overprikkeld, weet dan niet meer hoe hij de overprikkeling kan verminderen, van waaruit hij tweemaal tot een levensdelict is gekomen waarbij de persoon die de prikkel veroorzaakte moest verdwijnen. (…)”

- (onder box 2 – (delict)diagnostiek:) “Betrokkene is thans een 64-jarige man die lijdt aan een Pervasieve Ontwikkelingsstoornis, te weten de stoornis van Asperger en een psychotische stoornis. Betrokkene heeft een forse handicap in de sociale interactie, hij begrijpt het sociale verkeer onvoldoende en er is ten gevolge geen wederkerigheid in het contact. Daarnaast wordt zijn denken gekenmerkt door een grote rechtlijnigheid, beperkte belangstellingsgebieden en preoccupaties. In lijn hiermee wordt zijn handelen gekenmerkt door rigide patronen. Vanwege de overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels ervaart betrokkene bijzonder snel hinder van licht, geluid, aanrakingen en geuren. Dit heeft in het verleden tot meerdere gevaarzettende situaties geleid waarbij betrokkene de bron van zijn hinder wilde wegnemen.

Bij betrokkene is deze stoornis vanaf zijn adolescentie gecompliceerd door recidiverende ernstige psychotische episoden met paranoïde wanen en hallucinaties, die in het kader van de ziekte schizofrenie het best te duiden zijn. Betrokkene kan zonder medicamenteuze behandeling paranoïde wanen ontwikkelen en vanuit deze paranoïdie mensen in zijn omgeving als bedreigend ervaren. Daarnaast is er zonder medicamenteuze behandeling sprake van hallucinaties. (…)

Gedurende de opname in (naam instelling) heeft zich driemaal een gevaarzettende situatie voorgedaan waarbij medepatiënten gevaar liepen. (…) Er lijkt sprake te zijn van een zeer hoge gevoeligheid voor zintuigelijke informatie vanuit de Stoornis van Asperger. Wanneer hierbij sprake is van psychotische symptomen wordt hij in nog grotere mate geprikkeld en loopt de irritatie, spanning en angst op. De stoornis van Asperger heeft echter bij beide delicten en de gevaarzettende situaties een essentiële rol gespeeld.”

- (onder box 4 – risicotaxatie en risicomanagement:) “Conclusie: Het risico op gewelddadig gedrag in de toekomst is hoog. (…) Er zijn meerdere risicofactoren onverminderd aanwezig, maar wat van meer belang is, is dat de specifieke risicofactoren die toentertijd voor delicten hebben gezorgd ook onverminderd aanwezig zijn. Het risico op ernstig lichamelijk letsel is hoog. In het verleden heeft betrokkene tweemaal een persoon neergestoken, de dood tot gevolg. De inschatting is, dat in een vergelijkbare situatie, hetzelfde geweld zal worden gebruikt met dezelfde mogelijke gevolgen. Het risico van dreigend geweld is niet acuut, wanneer hij in de huidige toestand is. Echter, bij verslechtering, zal een kleine trigger maken dat hij acuut geweld gebruikt. Verslechtering van de toestand is te verwachten, daar betrokkene gelijk zijn medicatie zal staken en zonder begeleiding zich niet staande weet te houden in deze, voor hem chaotische, maatschappij. (...) Wanneer betrokkene wederom zelfstandig in de maatschappij zou komen te leven, zonder de huidige beveiliging en structurering, zou net als in het verleden, gewelddadig gedrag niet uitblijven. Hij zou zich in eerste instantie terugtrekken, zodat hij zo min mogelijk last heeft van anderen. Hij zou geen medicatie meer nemen wat de achterdocht doet toenemen. Vervolgens zou hij bizarre gedachten krijgen over de bedoeling van anderen en mogelijk weer (olfactoire) hallucinaties krijgen. Dit zou hem dusdanig prikkelen dat hij zelf ook bizar gedrag gaat vertonen. In deze staat hoeft er niet veel te gebeuren wil betrokkene overgaan tot gewelddadig gedrag. De slachtoffers zijn willekeurige mensen die hem op dat moment irriteren/prikkelen. Wanneer betrokkene geïrriteerd/geprikkeld wordt, na een aanloop van verslechtering in conditie, gaat hij impulsief over tot geweld. (…)

Het ontbreekt betrokkene aan adequate copingvaardigheden om met alledaagse problemen om te gaan. (…)

Betrokkene heeft nauwelijks sociaal relationele vaardigheden, als gevolg van de stoornis van Asperger. Betrokkene is niet in staat een wederkerige relatie aan te gaan. (…)

In het geval van voorwaardelijke beëindiging zal betrokkene, gezien het gebrek aan ziekte-inzicht en behandelnoodzaak, geen behandeling meer wensen en zal hij per direct zijn medicatie weigeren. Dit zal maken dat hij psychotisch ontregelt en dat de achterdocht en impulsiviteit toeneemt. Daarnaast zal hij, bij voorwaardelijke beëindiging niet meer kunnen profiteren van de huidige, zeer gestructureerde omgeving. (…) Derhalve zal betrokkene zeer snel overprikkeld raken en vanuit zijn stoornis, niet adequaat kunnen handelen. In het verleden heeft hij tweemaal laten zien, bij overprikkeling drastische maatregelen te nemen, ook in de kliniek nog. Hoewel hij voornemens is zich onberispelijk te gaan gedragen, waar het doden van iemand niet onder valt (aldus betrokkene), wordt door de kliniek ernstig betwijfeld of hij dit onberispelijke gedrag ook kan laten zien in voor hem stressvolle situaties. (…) Ook in het geval van beëindiging van toezicht of maatregel zal hetzelfde gelden als bij voorwaardelijke beëindiging. Zodra de geboden structuur wegvalt, zal betrokkene zich niet zelfstandig staande kunnen houden. Hij zal ontregelen en inadequate copingsmechanismen hanteren om stress te doen afnemen, waarbij de kans op ernstige delicten onaanvaardbaar hoog is.”

- (onder box 5 – aanvraag verlofmodaliteiten en (proef)verlofplan:) “Er is geen sprake van een resocialisatietraject dan wel uitstroomdoel. Verlof wordt gezien in het kader van verhoging van de kwaliteit van leven. Er bestaat geen overeenstemming over de psychotische stoornis, welke wel stabiel, middels dwangmedicatie. Verder heeft betrokkene veel structuur en stabiele omstandigheden nodig, vanwege zijn autistische stoornis, geboden vanuit de huidige setting. Zou dit komen te vervallen, dan zal betrokkene zeer snel overprikkeld raken. Dit wordt dan ook niet tot de mogelijkheden geschaard.”

- (onder box 9 – verlengingsadvies:) “(…) Betrokkene heeft immer begeleiding, sturing en een zeer gestructureerde en prikkelarme omgeving nodig om zijn bestaan te kunnen leiden. Hoewel op meerdere manieren geprobeerd, is het niet gelukt betrokkene enig ziekte-inzicht te laten krijgen. Betrokkene vindt zelf dat hij geen Tbs-maatregel nodig heeft en dat hij niet gevaarlijk is, dan wel een stoornis heeft. Dit maakt dat hij zijn medicatie gelijk zal staken wanneer de maatregel zou komen te vervallen, wat hem zeer snel delictgevaarlijk maakt. De prognose rondom zijn ziektebeeld en mogelijke afname van het delictgevaar is ongunstig. Betrokkene zal altijd deze begeleiding en beveiliging nodig hebben. De koers is dan ook niet gericht op resocialisatie, maar puur op het verhogen van kwaliteit van leven binnen de huidige setting. ”

3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat:

1. onderdelen van het advies dat is uitgebracht niet zijn onderbouwd. Dit betreft met name de diagnose, die niet tot stand is gekomen volgens de toepasselijke richtlijnen; het gestelde risico op gewelddadig gedrag in de toekomst; voorts de bewering dat bij stoppen van de medicatie ontregeling en achterdocht en impulsiviteit op zullen treden en tenslotte bepaalde gegevens uit het verleden die klager in het advies heeft aangekruist. Klager vindt dat er een inhoudelijke onderbouwing moet komen;

2. de inhoud van het advies niet met klager is besproken en verweerster klager nooit eerder heeft gezien of gesproken.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat zij niet heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij vanuit haar hoedanigheid als directeur patiëntenzorg noch als psychiater jegens klager hoorde te betrachten. Zij heeft evenmin gehandeld in strijd met het algemeen belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

Verweerster meent dat het college terughoudendheid dient te betrachten bij de beoordeling van de inhoud van het verlengingsadvies, nu daartoe andere wegen en speciale rechtsgangen voor klager hebben opengestaan. Klager had allereerst de inhoud van het advies met zijn behandelteam kunnen bespreken voordat dit werd ingediend bij het ministerie van Veiligheid en Justitie. Eventuele onjuistheden hadden dan kunnen worden hersteld en het commentaar van klager had dan kunnen worden opgenomen in het advies. Klager heeft van deze mogelijkheid echter geen gebruik gemaakt. Verder kon klager zijn visie op het verlengingsadvies aan de verlengingsrechter en eventueel in beroep aan het gerechtshof kenbaar maken, zoals hij ook heeft gedaan. Van enig verwijt jegens verweerster dat het door haar ondertekende advies onjuistheden bevat, kan geen sprake zijn, nu klager heeft geweigerd het advies te bespreken en dit daarom zonder zijn commentaar naar het ministerie is gestuurd.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college stelt voorop dat de wet een specifieke regeling bevat voor de verlenging van een TBS-maatregel en het advies dat in het kader daarvan moet worden uitgebracht. Of de terbeschikkingstelling moet worden verlengd, wordt door de rechter in het kader van de daarvoor voorgeschreven procedure beslist. De rechter zal daarbij toetsen of het uitgebrachte advies aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Dit neemt niet weg dat over het handelen van een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar in het kader van het uitbrengen van een dergelijk advies ook ingevolge de Wet BIG een tuchtrechtelijk oordeel kan worden gevraagd. Bij de tuchtrechtelijke toetsing gaat het er dan om of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De toepasselijke wettelijke regels spelen hierbij vanzelfsprekend ook een rol.

5.2

Verweerster heeft in de periode voorafgaand aan het verlengingsadvies geen individuele zorg aan klager verleend. Zij heeft alleen in haar hoedanigheid als plaatsvervangend hoofd van de inrichting het verlengings­advies ten aanzien van klager ondertekend. Nu dit handelen voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg, kan dit op grond van de tweede tuchtnorm (artikel 47, eerste lid, onder b Wet BIG) tuchtrechtelijk worden getoetst. Klager kan dus worden ontvangen in zijn klacht.

5.3

Artikel 509o van het Wetboek van Strafvordering bepaalt dat een vordering tot verlenging van de TBS-maatregel, ten aanzien van een ter beschikking gestelde die van overheidswege wordt verpleegd, vergezeld moet gaan van (1) een recent opgemaakt, met redenen omkleed en ondertekend advies afkomstig van het hoofd van de inrichting en (2) een afschrift van de aantekeningen omtrent de lichamelijke en geestelijke gesteldheid van de ter beschikking gestelde (de ‘wettelijke aantekeningen’). Artikel 46 van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden bepaalt daarbij dat, indien het hoofd van de inrichting niet zelf psychiater is, tevens het advies van een aan de inrichting verbonden psychiater moet worden overgelegd.

5.4

In dit geval volstond het door verweerster ondertekende advies, nu zij (plaatsvervangend) hoofd van de inrichting en zelf ook psychiater is. Het verlengingsadvies is niet door haar opgesteld, maar door de behandelcoördinator in overleg met het multidisciplinaire behandelteam van klager. In de wettelijke constructie heeft verweerster de eindverant­woordelijkheid voor het advies. Dat betekent niet dat verweerster klager zelf moest hebben gezien en gesproken voordat zij het advies kon ondertekenen (en dit daarmee voor haar rekening kon nemen). Wel mocht van haar worden verwacht dat zij de inhoud van het advies op deugdelijkheid en consistentie toetste.

5.5

Klager stelt dat een aantal gegevens uit het verleden, die in het eerste deel van het advies zijn vermeld, onjuist zijn. Het college begrijpt dat klager daarmee doelt op de door hem aangekruiste passages in het onderdeel ‘voorgeschiedenis’. Wat daaraan onjuist is, heeft hij echter niet toegelicht. Van evidente onjuistheden is geen sprake. Daar komt bij dat, zoals in het rapport is vermeld, klager de onderliggende rapportage wel wilde lezen, maar er niet op wenste te reageren; hij verkoos het zijn mening ter zitting (aan de rechter) kenbaar te maken. Die keuze stond klager vrij, maar betekent wel dat hij de mogelijkheid voorbij heeft laten gaan om eventuele onjuistheden in het rapport door de instelling te laten corrigeren. Mocht het advies al (feitelijke) onjuistheden bevatten, dan kan dit onder deze omstandigheden in elk geval niet worden verweten aan verweerster.

5.6

Het rapport bevat een uitvoerige beschrijving van de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust. Het geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek ter beantwoording van de voor de verlengingsbeslissing relevante vragen (bijvoorbeeld door de risicotaxatie-instrumenten die zijn gebruikt). In het advies wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies berusten ten aanzien van de diagnose, de risicotaxatie, de noodzaak van behandeling en de mogelijkheden daartoe. Als bijlage bij het advies zijn, zoals wettelijk voorgeschreven, de aantekeningen omtrent de lichamelijke en geestelijke gesteldheid van klager gevoegd. Het advies maakt ook overigens voldoende duidelijk op welke bronnen het berust. De klacht dat het advies op de genoemde punten onvoldoende is onderbouwd, acht het college derhalve ongegrond.

5.7

Klager heeft niet betwist dat hij er zelf voor heeft gekozen het verlengingsadvies niet met zijn behandelaars door te spreken, maar zijn visie ter zitting bij de verlengings­rechter te geven. De klacht dat de inhoud van het advies niet met hem is besproken, mist daarom goede grond. Gelet op het onder 5.4 vermelde uitgangspunt, heeft verweerster verder niet onzorgvuldig gehandeld door klager niet te zien voordat zij het advies ondertekende. Ook de daarop betrekking hebbende klacht is dus ongegrond.

5.8

De klacht is in alle onderdelen ongegrond en zal daarom worden afgewezen.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. H.L. Wattel, voorzitter, mr. W.J.B. Cornelissen, lid-jurist en

T.S. van der Veer, P. Jongerius en A.S.M. Kraak, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 30 juni 2017 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.