ECLI:NL:TGZRSGR:2017:91 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-017

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:91
Datum uitspraak:	30-05-2017
Datum publicatie:	30-05-2017
Zaaknummer(s):	2016-017
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. In beginsel mag de arts afgaan op signalen van de verpleegkundigen en/of de therapeuten in en/of buiten overlegsituaties. Daarnaast dient de arts ook zelf de patiënt te zien, zodat de arts op grond van eigen waarneming een inschatting kan maken van de situatie van de patiënt. De arts had het opnamegesprek niet gevoerd en patiënte slechts twee keer gezien in een periode van acht weken. Hetgeen was besproken in het tweede multidisciplinair overleg had voor de arts aanleiding moeten zijn om te besluiten patiënte (proactief) te bezoeken om haar toestand te beoordelen. Door dit niet te doen heeft de arts zich geen helder en compleet beeld van de situatie van patiënte gevormd en ook niet het beleid aan de veranderende situatie van patiënte aangepast. Ook hierna ontbrak het aan regie. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 30 mei 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , specialist ouderengeneeskunde,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. A.C.I.J. Hiddinga, werkzaam te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 29 januari 2016

- het verweerschrift

- het medisch dossier

- de brief van 19 april 2016 met bijlagen van de gemachtigde van verweerster.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 4 april 2017. De partijen, klaagster vergezeld door haar echtgenoot en verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

Op basis van de stukken, waaronder het medisch- en zorgdossier, en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht zijn de volgende feiten vastgesteld.

2.1 Klaagster is de dochter van D (hierna: patiënte), geboren in 1924 en overleden in 2016 in het woon- en behandelcentrum E te B Patiënte is op 10 november 2015 vanuit het ziekenhuis opgenomen op de geriatrische revalidatieafdeling na plaatsing van een kop-halsprothese op 4 november 2015 na een collumfractuur. De opname was gericht op voldoende herstel om huiswaarts te keren. Thuis had patiënte vóór de ziekenhuisopname beperkt thuiszorg gehad, een maal daags hulp bij algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en een maal per week huishoudelijke hulp.

2.2 De medische voorgeschiedenis van patiënte vermeldde onder meer atriumfibrilleren, een pacemaker en een blaastumor waarvoor patiënte geen behandeling meer wilde. Ze was slechthorend. Postoperatief had patiënte een delier doorgemaakt.

2.3 Verweerster is als specialist ouderengeneeskunde werkzaam op de geriatrische revalidatieafdeling van E met ongeveer 30 patiënten, waar geïntegreerde multidisciplinaire zorg wordt verleend, die gericht is op verwacht herstel van functioneren en participatie bij laag belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang.

2.4 Op 16 november 2015 heeft het eerste multidisciplinair overleg (hierna: MDO) plaatsgevonden. Omdat patiënte nog niet was gewogen, werd besloten haar te wegen zodat het gewicht in de gaten kon worden gehouden in verband met een slechte eetlust.

2.5 Verweerster heeft patiënte op 18 november 2015 voor de eerste keer gezien ter controle van haar heupwond. Patiënte meldde voorts pijn in de mond. Bij onderzoek van de mond heeft verweerster op de bovenkaak twee witte laesies vastgesteld, geduid als drukplekjes van de gebitsprothese. Patiënte gaf aan al onder behandeling/controle van de tandarts te zijn.

2.6 Op 23 november 2015 is patiënte vanwege rectaal bloedverlies na overleg tussen de verpleegkundige en verweerster door laatstgenoemde naar het ziekenhuis ingestuurd. Na opname ter observatie en een bloedtransfusie vanwege een laag Hb is patiënte op 25 november 2015 weer naar E teruggekeerd.

2.7 Na terugkomst van patiënte in E heeft verweerster op 26 november 2015 patiënte bezocht. Patiënte sliep veel en er was sprake van een delier. Patiënte herkende verweerster wel maar gaf aan dat het erg warrig was in haar hoofd. Ze vroeg waar ze was.

2.8 Tussen 26 november en 24 december 2015 heeft verweerster patiënte niet bezocht. Wel heeft verweerster in die periode twee maal bloed laten prikken ter controle van het Hb na de bloedtransfusie in het ziekenhuis. Op 17 december 2015 heeft verweerster opdracht gegeven tot urine- en bloedonderzoek omdat patiënte meer verward was. Indien het Hb stabiel bleek zou weer orale antistolling herstart dienen te worden.

2.9 Patiënte is in de onder 2.8 vermelde periode twee maal in het MDO gesproken. Op 30 november 2015 is besproken dat zij heel delirant was geweest, maar inmiddels wat was verbeterd. Patiënte lag op therapietijden veel op bed en vroeg zich af of zij wel op de goede plek was. Patiënte bleef laag belastbaar, maar zou conditioneel wel weer terug naar huis moeten kunnen. Ook is aan de orde gekomen of patiënte verder gerevalideerd moest worden of dat er een ZZP 6 zou worden aangevraagd. Dit punt is voor het MDO op 14 december 2015 genoteerd. Er is tijdens het overleg afgesproken om een evaluatiegesprek in te plannen.

2.10 Op 14 december 2015 is in het MDO besproken dat patiënte erg passief en lichamelijk/conditioneel zwak was; voorts dat klaagster had aangegeven dat er nog steeds geen familiegesprek had plaatsgevonden. Klaagster was van mening dat patiënte onvoldoende revalideerde en zag uit naar andere verpleeg/verzorgingshuizen. Tijdens het overleg is vastgesteld dat het evaluatiegesprek nog niet was gepland en dat dit alsnog gepland moest worden. Aan patiënte en de familie zou verpleeghuiszorg worden geadviseerd.

2.11 Op 14 december 2015 heeft klaagster een verpleegkundige om een gesprek met de arts verzocht. De verpleegkundige heeft haar gezegd dat op korte termijn een familiegesprek zou plaatsvinden. Op 16 december 2015 heeft klaagster gezegd dat er nog steeds geen gesprek was gepland.

2.12 Tijdens het familie-, respectievelijk evaluatiegesprek op 24 december 2015 met patiënte, haar zoon, klaagster, een verzorgende en verweerster is besproken dat patiënte, zoals zij functioneerde, niet terug naar huis zou kunnen en dat in het MDO verpleeghuisopname is geadviseerd. Patiënte en haar familie zijn akkoord gegaan met het aanvragen van een ZZP indicatie. Verweerster heeft een cognitieve screening door de psycholoog afgesproken om de indicatie te bepalen. Voorts is verweerster gevraagd naar de pijnlijke plek in mond van patiënte te kijken. Bij onderzoek heeft verweerster een witte laesie vastgesteld aan de binnenzijde van de onderlip links. Hiervoor heeft zij lidocaïne gel voorgeschreven.

2.13 Tijdens het MDO op 28 december 2015 is twijfel geuit over de voortzetting van fysiotherapie. Patiënte zou niet meer ingepland worden.

2.14 Op en vanaf 31 december 2015 is de toestand van patiënte hard achteruit gegaan. Nadat de dienst van verweerster was beëindigd heeft een collega-arts in de namiddag vastgesteld dat patiënte verminderd aanspreekbaar en verward was en dat er sprake was van tekenen van circulatiestoornissen rond de enkels. In overleg met de zoon van patiënte is een comfortbeleid gestart. Orale medicatie is gestaakt en er is gestart met morfine en Haldol.

2.15 Na haar dienst op 31 december 2015 was verweerster vrij tot 4 januari 2016.

2.16 Op 2 januari 2016 is een collega van verweerster bij patiënte geroepen in verband met onrust bij patiënte. Er was sprake van een terminale fase, waarin spoedig overlijden was te verwachten. Van pijn was geen sprake, mogelijk wel van verwarring/delier. Er is gestart met Dormicum.

2.17 Patiënte is overleden op 3 januari 2016.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt verweerster dat zij door haar nalatigheid in de behandeling van patiënte en het stellen van een verkeerde diagnose het lijden van patiënte in de weken voor haar dood (zij heeft de ernstig achteruitgaande conditie van patiënte niet gezien) onnodig heeft verergerd en mogelijk ook haar dood heeft bespoedigd. Klaagster noemt in dit verband onkunde, desinteresse en onverschilligheid, en nalatigheid van verweerster.

Patiënte klaagde over pijn in haar mond waardoor zij moeilijk kon eten. Ze at hierdoor slecht met gewichtsverlies en achteruitgang tot gevolg.

3.2 Ter zitting heeft klaagster nog toegelicht dat het geheugen van patiënte niet goed was. Het eerste intakegesprek in E is volgens klaagster met haar en haar man geweest. Er zijn toen handmatig aantekeningen gemaakt. Klaagster heeft gezegd dat het geheugen van patiënte niet goed was en dat klaagster dus betrokken wilde worden bij de zorg voor patiënte. Dit is niet gebeurd. Bij de val, waarbij patiënte haar heup had gebroken, had zij waarschijnlijk haar mond bezeerd. Verweerster vernam op 18 november 2015 van patiënte dat zij onder behandeling van de tandarts was en dat die haar een mondspoelmiddel had gegeven. Dat was niet zo. De behandeling bij de tandarts was nog niet gestart. Er was dus sprake van miscommunicatie.

De hele familie heeft herhaaldelijk geprobeerd in gesprek te komen met verweerster hetgeen niet is gelukt. Toen patiënte na de opname van 23 november 2015 terugkeerde naar E vroeg klaagster zich ook af of patiënte op de afdeling wel op de juiste plek was. Ook dat is kenbaar gemaakt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft de werkwijze op de afdeling als volgt beschreven: Verweerster gaat iedere dag dat zij werkzaam is naar de (revalidatie-)afdeling. Dagelijks wordt door verweerster, dan wel een collega arts, met de verpleging de agenda doorgelopen, waarin niet acute problemen en vragen van patiënten of verpleging zijn genoteerd. De patiënt wordt dan diezelfde dag door een arts met een verpleegkundige bezocht. Verweerster gaat niet bij alle patiënten langs en bezoekt ook niet zonder reden een patiënt. Bij acute problemen wordt direct door een verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met verweerster of een collega arts, die telefonisch het beleid bepaalt dan wel zo nodig de patiënt bezoekt. Ook vindt een keer per twee weken een MDO plaats waarin (de voortgang van de revalidatie van) patiënten wordt besproken. Het kernteam in dit overleg bestaat uit de fysiotherapeut, ergotherapeut, verpleging, leidinggevende cliëntenzorg en een arts. Zo ook bij patiënte. Doorgaans wordt na drie weken een evaluatiegesprek gepland. Meestal spreekt verweerster de patiënt en diens contactpersoon bij de opname en tijdens een evaluatiegesprek drie weken na opname.

5.2 Verweerster heeft gesteld dat de herhaalde verzoeken van de familie om haar te spreken haar niet hebben bereikt. Patiënte stond niet in de agenda vermeld en verweerster hadden geen signalen bereikt dat de conditie van patiënte achteruitging.

Verweerster heeft toegelicht dat de verpleegkundigen en therapeuten de patiënten veel vaker zien. Zij zijn haar oren en ogen. Zij is van mening dat zij erop moet kunnen vertrouwen dat zij geïnformeerd wordt als er problemen zijn. De secretaresse had een evaluatiegesprek moeten inplannen. Dit is door voor verweerster onbekende redenen niet gebeurd.

5.3 Het College overweegt dat het (ook in een revalidatiesetting) de verantwoordelijkheid van de arts is om zich een beeld te vormen van de situatie van een patiënt, het beleid te bepalen en de uitvoering daarvan te monitoren. In beginsel mag de arts afgaan op signalen van de verpleegkundigen en/of de therapeuten in en/of buiten overlegsituaties. Daarnaast dient de arts evenwel ook zelf de patiënt te zien, zodat de arts op grond van eigen waarneming een inschatting kan maken van de situatie van de patiënt.

5.4 Verweerster heeft het opnamegesprek niet gevoerd en patiënte slechts twee keer gezien in een periode van acht weken, waarvan de laatste keer een dag na terugkomst van patiënte uit het ziekenhuis. Patiënte had op dat moment een delier. Zij heeft daarnaast enkele malen telefonische adviezen dan wel opdrachten gegeven. Daargelaten of verweerster al dan niet signalen hadden bereikt over het feit dat de conditie van patiënte achteruitging, had hetgeen was besproken in het MDO op 30 november 2015 aanleiding voor verweerster moeten zijn om te besluiten patiënte (proactief) te bezoeken om haar toestand te beoordelen. Hierin is verweerster tekort geschoten. Verweerster heeft zich geen helder en compleet beeld van de situatie van patiënte gevormd. Zij heeft daardoor ook haar beleid niet aan de veranderende situatie van patiënte aangepast. Ook daarna heeft verweerster te weinig de regie genomen toen tijdens het MDO van 14 december 2015 bleek dat patiënte erg passief en lichamelijk/conditioneel zwak was en klaagster had aangegeven dat er nog steeds geen gesprek met verweerster had plaatsgevonden. Het had voor de hand gelegen dat, toen werd besloten aan patiënte en de familie verpleeghuiszorg te adviseren, ook besproken was of revalidatie/fysiotherapie zou moeten worden gecontinueerd. Ook na het familiegesprek waarbij patiënte en de familie ermee instemden dat patiënte naar een verpleeghuis zou worden overgeplaatst, is niet aan de orde gekomen of de revalidatie/fysiotherapie op dat moment moest worden gestaakt. Daardoor is de therapie bij een zeer zwakke patiënte gecontinueerd.

5.5 De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van de patiënte behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, De klacht is dan ook gegrond. zodat de volgende maatregel zal worden opgelegd.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, dr. B. van Ek, J. Edwards van Muijen en dr. R.F. Kropman, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 30 mei 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.