ECLI:NL:TGZRSGR:2017:88 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-257c

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:88
Datum uitspraak:	30-05-2017
Datum publicatie:	30-05-2017
Zaaknummer(s):	2016-257c
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. Dat de verpleegkundige geen gehoor heeft gegeven aan een noodoproep is niet aan de verpleegkundige te wijten, nu zij deze noodoproep niet heeft ontvangen. Wel had de verpleegkundige na kennisneming van de bloeddruk van patiënte naar de overige controlegegevens (pols en bloedsuiker) moeten vragen. De resultaten hadden dan moeten leiden tot direct overleg met de arts. Ook had de verpleegkundige op dat moment zelf naar patiënte moeten gaan. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 30 mei 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , verpleegkundige,

werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. Ch.L. van den Puttelaar, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 11 oktober 2016

- het aanvullend klaagschrift ontvangen op 21 november 2016, waarin de klachtonderdelen (nader) zijn geduid

- het verweerschrift met bijlagen

- bij brief van 13 januari 2017 heeft de gemachtigde van verweerster de medische rapportage toegezonden

- de repliek

- de dupliek

- een brief van 29 maart 2017 van de gemachtigde van verweerder inhoudende de beantwoording van een vraag, alsmede met de medicatielijsten .

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 4 april 2017. De partijen, klaagster vergezeld door haar zuster E en verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2016-257b en 2016-257d, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2. De feiten

2.1 Klaagsters moeder, F (hierna patiënte), geboren in 1941 en overleden in 2016, is op

17 maart 2016 opgenomen in G H te D (hierna: H).

2.2 Verweerster is ruim 25 jaar werkzaam geweest bij G als verpleegk undige.

Zij is per 31 augustus 2016 uit dienst getreden.

2.3 Bij opname was bij patiënte sprake van vergevorderde dementie. Verder was zij

bekend met diabetes mellitus en recidiverende urineweginfecties.

2.4 In de avond van 19 augustus 2016 voelde patiënte zich niet lekker. Blijkens het

zorgdossier was patiënte om 22.14 uur suf, was haar temperatuur 37.7, de bloeddruk 162/76 en de polsslag 104. Om 22.26 uur is gerapporteerd dat patiënte benauwd was.

2.5 Op 20 augustus 2016 is de urine van patiente onderzocht (gestript). Daarbij is een

(recidive) urineweginfectie geconstateerd en is patiënte op 21 augustus 2016 met een kuur fosfomycine behandeld Vervolgens is op 21 augustus 2016 urine opgevangen voor kweek. De uitslag is niet bekend, ook niet bij navraag bij het desbetreffende laboratorium.

2.6 Op 22 augustus 2016 om 18.43 uur voelde patiënte zich wederom niet lekker en

voelde zij klam aan. Zij had een temperatuur van 37.2, de bloeddruk was 172/104, de polsslag 124, het bloedsuikergehalte 32.8 en de saturatie 96%. Verweerster had op 22 augustus 2016 dienst als (meewerkend) WAN-hoofd (weekend,- avond,- nachthoofd) op vijf locaties van G, waaronder H. Verweerster heeft vervolgens de dienstdoende specialist ouderengeneeskundige I (bekend onder dossiernummer 2016-257d) gebeld, die om 23 uur patiënte heeft onderzocht vanwege het feit dat zij een saturatie had van 83%. Bij onderzoek was er sprake van een bloeddruk van 108/67, een polsslag van 77 en een saturatie van 93%. Bij de longen was beiderzijds sprake van rhonchi. De diagnose luidde: luchtweginfectie met schommeling van bloedsuiker. Er is zuurstoftoediening (bij saturatie van minder dan 95%) en Augmentin 3dd 625 mg. gedurende 7 dagen voorgeschreven.

2.7 In de avond van 24 augustus 2016 ging het slechter met patiënte. Verweerster is in

eerste instantie rond 18.00 uur gebeld door de verzorgende van H vanwege een lage bloeddruk bij patiënte. Verweerster heeft toen geadviseerd patiënte bouillon te laten drinken. Bij het tweede telefoontjes zijn opnieuw de waardes van de controles doorgegeven en ook is doorgegeven dat patiënte een reutelende ademhaling had en dat de familie eiste dat er een arts zou komen. Verweerster is toen naar H gegaan om patiente te beoordelen.

2.8 Voordat verweerster was gearriveerd in H had de familie van patiënte zelf

112 gebeld en is patiënte per ambulance naar het J te D gebracht, alwaar zij op 30 augustus 2016 is overleden ten gevolge van een urosepsis.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster zakelijk weergegeven, dat zij:

1. op 24 augustus 2016 niet op de noodoproep om 17.00 uur van klaagster en de familie van patiënte heeft gereageerd;

2. uiteindelijk pas na 2 uur verscheen, terwijl zij op de hoogte was van het feit dat er signalen van coma waren bij patiënte (hoge bloedsuiker, lage bloeddruk en niet reageren op prikkels).

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling .

5.1 Het overlijden van patiënte is voor klaagster en de familie ongetwijfeld aangrijpend geweest. Toch zal, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, zakelijk moeten worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.2 Het College heeft aan de hand van het zorgdossier van patiënte en ook uit hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, niet kunnen vaststellen dat verweerster om 17.00 uur door een verzorgende is gebeld met het verzoek naar H te komen voor patiënte.

Uit het zorgdossier blijkt dat de verzorgende rond 18.00 uur telefonisch aan verweerster de waardes van de controles bij patiënte heeft doorgegeven, waarop verweerster de verzorgende op afstand heeft geïnstrueerd.

Rond 19.00 uur zijn wederom de waardes aan verweerster doorgegeven en is gemeld dat patiente een reutelende ademhaling had. Daarbij heeft de verzorgende laten weten dat de familie van patiënte verbaal agressief reageerde en de komst van een arts eiste. Verweerster is na dit telefoongesprek naar H gegaan.

Gezien het voorgaande kan worden geconcludeerd dat er om 17.00 uur geen contact is geweest met verweerster; laat staan dat een noodoproep naar haar is uitgegaan. Het eerste contact met verweerster was rond 18.00 uur en betrof evenmin een noodoproep van de verzorgende. Rond 19.00 uur heeft verweerster begrepen dat haar komst gewenst c.q. geboden was en is zij naar H gegaan. Gezien het voorgaande kan verweerster niet worden verweten dat zij op 24 augustus 2016 om 17.00 uur niet heeft gereageerd. Daarmee is dit eerste klachtonderdeel ongegrond en moet het worden afgewezen.

5.2 Ten aanzien van het verwijt dat verweerster te laat c.q. niet adequaat heeft gereageerd op de zorgelijke signalen die patiente op 24 augustus 2016 gaf, baseert het College zijn oordeel op de hieronder genoemde stukken (punt 1 t/m 4) en op hetgeen ter zitting naar voren is gekomen:

1. aantekeningen in het zorgdossier van 24 augustus 2016 om 19.48 uur:

“Rapporteur K.

(Verzorgende)

Rapportagetype Richtingrapportage

Doel: Transfer gaat zo comfortabel mogelijk

Rubriek ADL, somatische, eten en drinken en mobiliteit

Subrubriek Mobiliteit

Situatie: Om 18.00 uur bij mw. langs geweest, familie gaf aan dat mw. moeite heeft met het ophoesten van slijm. Mw de mond handmatig schoongemaakt, mw taai, helder slijm, na het schoonmaken gaf mw. opgelucht adem en had haar ogen open en zat rechtop in bed. Dit is doorgegeven aan [Danhoofd] met waardes, zie metinglijst. BLoeddruk was aan de lage kant i/o met [Danhoofd] mw. per direct bouillon gegeven. Mw had lage blds en heeft een bijspuit schema en mw is bijgespoten volgens, danhoofd is hiervan op de hoogte gebracht.

Oorzaak / verklaring: mw ligt op bed, longontsteking

Betekenis voor de klant:

Actie: [Danhoofd] later op de avond terug bellen na opnieuw de controles gedaan.

Wie en wanneer:”

2. aantekeningen in het zorgdossier van 24 augustus 2016 om 19.52 uur:

“Rapporteur K.

(Verzorgende)

Rapportagetype Richtingrapportage

Doel: Transfer gaat zo comfortabel mogelijk

Rubriek ADL, somatische, eten en drinken en mobiliteit

Subrubriek Mobiliteit

Situatie: om circa 19.00 Danhoofd opnieuw gebeld. Mw de bloeddruk is met succes omhooggegaan met een stijgende pols, zie metinglijst. Dit was ook handmatig te voelen. Mw maakte harde reutelende andemhaling geluid, dit had zij voorheen niet. Blds zonder succes gezakt. Familie eist per direct dat er een arts komt. Gaf aan dat mw reanimatie beleid heeft en dat zij geholpen moet worden, familie reageerde verbaal agressief naar personeel. Aan familie uitgelegd dat danhoofd al onderweg is maar dat was volgens hun niet te snel ook is er uitgelegd dat de arts zal komen nadat danhoofd is geweest. Familie heeft 112 gebeld en de ambulance heeft telefonisch aan collega gevraagd wat de situatie is en deze zijn per direct gekomen.

Ambulance heeft mw meegenomen na overleg met arts in het ziekenhuis (telefonisch) mw moest per direct mee vanwege verslechtering van de situatie.

Oorzaak / verklaring:

Betekenis voor de klant:

Actie: Er zal contact opgenomen worden vanuit ziekenhuis over de situatie van mw. Mw is naar het L ziekenhuis gebracht. M mail en Arts N van de situatie. [Danhoofd] geeft het door aan de dienstdoende arts.

Wie en wanneer:”

3. lijst ‘Tensie/Pols/Temperatuur’: waardes op 24 augustus om 18.00 uur:

- tensie 73/44 mmHg

- polsslag 120 per minuut

- temperatuur 37.9.

4. lijst bloedsuikerwaardes: waarde op 24 augustus 2016 om 18.00 uur:

- bloedsuiker 19.9 mmol/l.

5.3 Daarnaast heeft verweerster ter zitting opgemerkt dat zij op 24 augustus 2016 als meewerkend WAN-hoofd op één van de vijf locaties van G werkzaam was en voor alle vijf locaties bereikbaar was voor vragen. Rond 18.00 uur is zij gebeld door een verzorgende van H en op de hoogte gesteld van de bloeddruk van 73/44 bij patiënte. Verweerster heeft op dat moment niet naar andere waardes gevraagd; zij geeft aan dat zij die later op de computer heeft nagekeken. Rond 19.00 uur is zij nogmaals gebeld over patiënte, waarop zij haar werk heeft neergelegd op de locatie waar zij werkzaam was en naar H is gegaan.

5.4 Op grond van het voorgaande moet worden geoordeeld dat op 24 augustus 2016 om 18.00 uur het bekend worden van een bloeddruk van 73/44 mmHg voor verweerster aanleiding had moeten zijn om naar de overige controlegegevens (pols en bloedsuiker) te vragen. Deze waardes (polsslag van 120 per minuut en bloedsuiker van 19.9 mmol/l) hadden dan moeten leiden tot direct overleg met de arts. Voorts had verweerster op dat moment zelf naar patiënte moeten gaan en niet mogen volstaan met het advies om patiënte bouillon te laten drinken met het verzoek om over het resultaat daarvan haar later op de avond terug te bellen. Deze wijze van handelen van verweerster is in deze gegeven omstandigheden tuchtrechtelijk verwijtbaar. Daarmee is het tweede klachtonderdeel gegrond.

5.5 De conclusie is dat verweerster ten aanzien van het tweede klachtonderdeel in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht op dit punt is dan ook gegrond.

5.6 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing;

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan TVZ, Nursing en V&VN Magazine ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, W.M.E. Bil MANP en K.C. Timm-van Ruitenburg MANP, verpleegkundigen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 30 mei 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.