ECLI:NL:TGZRSGR:2017:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2016-180d

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:70
Datum uitspraak:	02-05-2017
Datum publicatie:	02-05-2017
Zaaknummer(s):	2016-180d
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft haar paraaf op het formulier gezet na controle van de set medicatie. Zij heeft erkend dat zij tijdens de dubbelcheck niet goed heeft gekeken en zich heeft vergist in het uiterlijk van de ampullen, waarna het onjuiste medicijn aan klaagster is toegediend. Dit had zij kunnen en moeten voorkomen. Dat later geen contact tussen klaagster en de verpleegkundige heeft plaatsgevonden heeft niet aan klaagster, maar ook niet aan verweerster gelegen. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 2 mei 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: C, echtgenoot van klaagster,

tegen:

D , verpleegkundige,

werkzaam te E,

verweerster,

gemachtigde: mr. Ch.L. van den Puttelaar, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 2 augustus 2016

- het verweerschrift met bijlage.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 7 maart 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachtzaken, die bekend zijn onder de dossiernummers 2016-180b, 2016-180c en 2016-180e, in een samenstelling van twee leden-verpleegkundigen en twee leden-artsen zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2. De feiten

2.1 Op 12 november 2015 zou klaagster een gastroduodenoscopie (hierna: GDS) ondergaan in het F te E. Klaagster had gekozen voor uitvoering van de GDS onder sedatie.

2.2 Verweerster is sinds 2010 endoscopie verpleegkundige.

Op 12 november 2015 was verweerster ‘omloop’; zij verrichtte over twee behandelruimtes hand en span diensten ten behoeve van het ingedeelde personeel.

2.3 Het medisch team voor de uitvoerig van de GDS bij klaagster bestond uit een arts-assistent in opleiding tot Maag-Darm-Leverarts (MDL-arts) (verweerster in de zaak 2016-180b) die de gastroscopie zou verrichten, verweerster en nog twee endoscopie-verpleegkundigen die zich in de scopie-kamer bevonden (verweersters in de zaken 2016-180c en 2016-180e: hierna verpleegkundige 1 en verpleegkundige 3).

2.4 Voor de ingreep van klaagster bleken de medicijnsetjes meegenomen te zijn voor een andere patiënt. Verpleegkundige 1 heeft vervolgens opnieuw medicijnsetjes klaar gelegd en vloeistof uit de ampullen in spuiten opgetrokken. Na controle van de setjes (de check) heeft verpleegkundige 1 haar paraaf op het formulier gezet.

Vervolgens heeft ook verweerster (hierna ook: verpleegkundige 2) de controle van de setjes uitgevoerd (de dubbelcheck) en haar paraaf op het formulier gezet.

2.5 Voorafgaand aan het uitvoeren van de GDS vond in de scopie-kamer een time-out procedure plaats. De arts-assistent heeft klaagster de voorgeschreven controlevragen gesteld en heeft gecontroleerd of alle voorbereidende handelingen waren verricht. Voorts heeft de arts-assistent gevraagd of de twee voor de sedatie te gebruiken geneesmiddelen (midazolam en fentanyl) uit ampullen in spuiten waren opgetrokken (door verpleegkundige 1) en gecontroleerd (door verpleegkundige 2) en op het medicatieplankje waren klaargelegd. Hierop is bevestigend geantwoord.

2.6 Na het uitvoeren van de time-out procedure is de arts-assistent gestart met het sedatieproces, ter inleiding van de GDS. In opdracht van de arts-assistent heeft verpleegkundige 3 de op het medicatieplankje klaargelegde medicatie aan klaagster toegediend.

2.7 Klaagster kreeg hierna plotselinge opkomende symptomen, duidend op een acuut hartprobleem. Er is vervolgens met spoed een ECG gemaakt. De arts-assistent heeft de in het ziekenhuis aanwezige cardioloog opgeroepen en heeft een ervaren MDL-arts op de hoogte gebracht. De cardioloog heeft vervolgens het beleid overgenomen.

2.8 In verband met de afwijkingen op het gemaakte ECG en de door klaagster ervaren pijn op de borst, werd zij per direct overgeplaatst naar het G te E.

2.9 Tijdens de overplaatsing van klaagster werd in de scopie-kamer ontdekt dat op het medicatieplankje een lege ampul adrenaline lag, in plaats van een lege ampul midazolam. Op de twee gebruikte spuiten waren wel stickers geplakt met fentanyl en midazolam, voorzien van de handtekeningen van de verpleegkundigen 1 en 2.

2.10 De arts-assistent heeft hierop direct contact opgenomen met de cardioloog, die vervolgens de afdeling cardiologie van het G op de hoogte heeft gesteld. De voorgenomen behandeling van klaagster op de katheterisatiekamer aldaar werd gestaakt.

Na enkele dagen opname in het G mocht klaagster het ziekenhuis verlaten.

2.11 Op 12 november 2015 werd de gebeurtenis als calamiteit gemeld aan de directie van het F

2.12 Op 17 november 2015 heeft de directie van het F (evenals de echtgenoot van klaagster) een melding van de calamiteit gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

2.13 Op 17 november 2015 is de calamiteit onderzocht door de calamiteitencommissie van het F. De calamiteitencommissie heeft naar aanleiding van twee conclusies twee aanbevelingen gedaan aan het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van deze aanbevelingen maatregelen getroffen om herhaling van een dergelijke calamiteit te voorkomen.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster zakelijk weergegeven dat zij - en het team - onvoldoende zorgvuldigheid heeft betracht en klaagster onnodig pijn en leed heeft toegebracht.

Door de gemaakte medische fout - ondanks een dubbele controle op toediening van het juiste middel is in plaats van het middel midazolam een ampul adrenaline bij klaagster ingespoten - heeft klaagster nog dagelijks last van vervelende restverschijnselen en is zij nog steeds deels arbeidsongeschikt.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft haar paraaf op het formulier gezet na controle van de setjes. Verweerster heeft erkend dat zij tijdens die dubbelcheck niet goed heeft gekeken en zich heeft vergist in het uiterlijk van de ampul adrenaline en dit voor een ampul midazolam gehouden. Verweerster accepteert de verantwoordelijkheid voor het foutieve handelen.

Verweerster verzoekt de klacht gegrond te verklaren zonder oplegging van een maatregel. Er zijn in het ziekenhuis maatregelen getroffen om herhaling van een dergelijke calamiteit te voorkomen.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft de fout erkend. Ze had kunnen en moeten voorkomen dat zij een paraaf op het formulier heeft gezet en zich heeft vergist in het uiterlijk van de ampul adrenaline en dit voor een ampul midazolam heeft gehouden. Haar is daarvan tuchtrechtelijk een verwijt te maken.

De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.2 Anders dan door en namens verweerster is bepleit kan naar het oordeel van het College oplegging van een maatregel niet achterwege blijven. De gemaakte fout is daarvoor te ernstig. Daaraan doet slechts zeer gedeeltelijk af dat verweerster en haar collega’s in het ziekenhuis zeer geschrokken zijn door de gebeurtenissen en dat het ziekenhuis maatregelen heeft getroffen om herhaling van een dergelijke calamiteit te voorkomen.

5.3 Omtrent de maatregel wordt het volgende overwogen. Ter zitting is naar voren gekomen dat verweerster graag in contact met klaagster was gekomen om de gebeurtenissen te bespreken en aldus haar medeleven te betuigen. Dit zou echter niet mogelijk zijn geweest doordat het zoeken van contact met klaagster en haar echtgenoot aan verweerster, de arts en de twee andere verpleegkundigen door het ziekenhuis ten sterkste was ontraden.

Klaagster heeft ter zitting verklaard dat zij bijzonder teleurgesteld is geweest dat er geen enkel teken van leven van verweerster, de arts en de twee andere verpleegkundigen was gekomen en dat zij in een later stadium geen behoefte meer had aan contact. Het College acht het bedroevend dat deze miscommunicatie tussen de hoofdbetrokkenen, die zeker niet aan klaagster maar ook niet aan verweerster heeft gelegen, niet meteen doeltreffend voorkomen is. Het is aannemelijk dat dit klaagster veel leed had bespaard. Deze omstandigheid maakt wel dat het College zich tot oplegging van de lichtste maatregel zal beperken.

5.4 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op de hierna te vermelden wijze.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart de klacht gegrond;

legt op de maatregel van waarschuwing;

bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Nursing, TvZ en V&VN Magazine ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, I.M. Bonte en A.H. de Vries, leden-verpleegkundigen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 2 mei 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover zij niet-ontvankelijk is

verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde

belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.