ECLI:NL:TGZRSGR:2017:176 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-113

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:176
Datum uitspraak:	19-12-2017
Datum publicatie:	19-12-2017
Zaaknummer(s):	2017-113
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een radioloog. Klaagster heeft gesteld dat zij niet heeft ingestemd met het plaatsen van de stent via de linkerpols. De radioloog erkent dat klaagster niet expliciet met de werkwijze heeft ingestemd, maar klaagster heeft wel volledig meegewerkt aan de behandeling. Hoewel het beter was geweest als de radioloog na zijn uitleg pas aan de ingreep was begonnen na uitdrukkelijke instemming van klaagster, acht het College het niet verwijtbaar dat hij in de gegeven omstandigheden is afgegaan op stilzwijgende instemming, bestaande uit de medewerking na de uitleg. Van de complicaties kan de radioloog geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 19 december 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. J. van der Stel, werkzaam te Schiedam,

tegen:

C, radioloog,

werkzaam te D,

verweerder,

gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, werkzaam te Rotterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 9 mei 2017, met bijlagen,

- het verweerschrift, met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 31 oktober 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd. De gemachtigde van klaagster heeft, met instemming van de gemachtigde van verweerder, ter zitting het verslag van 15 september 2016 van de “Terugkoppeling van de resultaten van de Tripod analyse” in het geding gebracht.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren in 1979, kent een uitgebreide medische voorgeschiedenis als gevolg van onder meer een antifosfolipidensyndroom met trombo-embolische incidenten, waaronder bloedstolsels in de longen en een herseninfarct in december 2015, als gevolg waarvan haar rechter arm verlamd is geraakt.

2.2 Op verdenking van een omdraaiing van de bloeddoorstroming in de halsslagader naar de kleine hersenen door een verstopping van de slagader naar haar linker arm (“subclavian steal syndrome”), is klaagster door haar neuroloog doorverwezen naar de polikliniek vaatchirurgie van het E (hierna: het ziekenhuis).

2.3 In het multidisciplinaire overleg vaatchirurgie van het ziekenhuis op 5 januari 2016 is voorgesteld klaagster te dotteren en een stent in de armslagader links te plaatsen. Bij een heroverweging van deze behandeling, toen klaagster op 19 januari 2016 in het ziekenhuis werd opgenomen in verband met een miltinfarct, bleef de voorgenomen ingreep geïndiceerd. In het dossier bij deze datum is deze indicatie vermeld, alsmede:

“uitleg over ingreep en kans op complicaties (bloeding, periprocedurele TIA, occlusie stent, dissectie) advies is optimaliseren secundaire preventie bij APS, ev start marcoumar.” .

2.4 Op 21 januari 2016 is de voornomen ingreep besproken tussen klaagster en een collega van verweerder, de radioloog F. Deze heeft in het dossier genoteerd:

“Pre-interventie poligesprek. Interventie procedure uitgelegd aan patiënte. Complicaties besproken met patiënte. Patiënte gaf aan dat ze graag een roesje wil krijgen.” .

2.5 Op 27 januari 2016 heeft verweerder de ingreep uitgevoerd. Hij had de beschikking over het medisch dossier. In het planningsysteem stond wel een opmerking over de noodzakelijke antistolling, maar geen opmerking over een benaderingswijze, via de pols of via de lies. Tijdens de ‘time out’ voorafgaand aan de ingreep heeft klaagster tegen verweerder gezegd dat zij een benadering via de lies wilde en niet via de linker pols, omdat haar linker arm haar enige goede arm was. Daarop heeft verweerder uitgelegd waarom volgens hem benadering via de pols beter en veiliger was dan via de lies. Verweerder heeft de ingreep verricht via de pols. Vervolgens moest alsnog de linker liesslagader aangeprikt worden omdat de stent was geluxeerd en deze van onderaf moest worden benaderd. Daarna werd een volgende stent geplaatst via de polsslagader. Aan het einde van de procedure bleek het werkkanaal (de ‘sheath’) vast te zitten in de polsslagader. Na overleg met enkele collega-radiologen en op advies van een collega-vaatchirurg heeft verweerder de sheath gedraaid en teruggetrokken. Omdat dat zeer pijnlijk was, is deze uiteindelijk onder anesthesie verwijderd.

2.6 In de nacht na de ingreep heeft de dienstdoende vaatchirurg een dichte polsslagader operatief hersteld. Er werden een vaatverbinding met aansluiting op beide uiteinden van het eigen vat (‘end-to-end anastomose’) en een omleiding met continuïteitsherstel door middel van een eigen ader (‘veneuze jumpgraft’) van de armslagader naar de polsslagader aangelegd. Tevens is een spiercompartiment opengelegd (‘compartiment release’) ter voorkoming van een beknelling van weefsels. Klaagster heeft geruime tijd in het ziekenhuis moeten blijven en is na ontslag opnieuw opgenomen geweest. Zij heeft veel pijn gehad, moest behandeld worden door het pijnteam en er is necrose aan haar linkerhand opgetreden.

2.7 Op 5 februari 2016 heeft verweerder de gang van zaken rond de ingreep met klaagster en haar partner besproken; op 18 februari 2016 heeft verweerder met de partner en enkele familieleden van klaagster gesproken, waarbij klaagster zelf niet aanwezig was. De complicatie is gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het ziekenhuis heeft onderzoek gedaan (‘Tripod analyse’’). De Inspectie heeft de melding op 15 augustus 2016 afgesloten. De resultaten van de Tripod analyse is door het ziekenhuis aan klaagster teruggekoppeld op 15 september 2016.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder:

1. dat hij zonder informed consent en tegen de uitdrukkelijke wil van klaagster, hetgeen was voorbesproken, de stent via de linkerpols heeft geplaatst,
2. dat verweerder een beroepsfout heeft gemaakt,
3. dat de behandeling onjuist is geweest en / of er onjuiste c.q. onvoldoende informatie over de behandeling is verstrekt,
4. dat er zeer ernstige complicaties zijn opgetreden, waarvan klaagster het risico niet had geaccepteerd.

In het klaagschrift had klaagster gesteld dat op 21 januari 2016 met de radioloog F was afgesproken dat de ingreep door hem zou worden gedaan, maar dat om voor haar onduidelijke redenen deze door verweerder werd uitgevoerd. Desgevraagd heeft zij ter zitting gezegd dat dit geen onderdeel van haar klacht is.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft ten aanzien van één aspect van de klacht primair een beroep gedaan op de niet-ontvankelijkheid van klaagster; voor het overige heeft hij de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden en geconcludeerd tot afwijzing daarvan. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

ontvankelijkheid

5.1 Klaagster is in haar klacht ontvankelijk. Klaagster heeft gesteld dat zij van de ingreep zou hebben afgezien als zij tevoren was geïnformeerd over de opgetreden complicaties. Dat deze stelling aan de orde kan zijn in een civielrechtelijk dispuut over aansprakelijkheid staat er – anders dan verweerder aanvoert - niet aan in de weg dat het desbetreffende klachtonderdeel tuchtrechtelijk kan worden beoordeeld. Het College zal alle klachtonderdelen dan ook inhoudelijk behandelen.

informed consent

5.2 De informatie aan klaagster is gedocumenteerd in het medisch dossier bij de consulten op 19 en 21 januari 2016. Daaruit blijkt dat toen gesproken is over mogelijke complicaties. Op 19 januari zijn de volgende complicaties uitdrukkelijk vermeld: ‘bloeding, periprocedurele TIA, occlusie stent, dissectie’; bij het consult op 21 januari staat wel dat de complicaties zijn besproken, maar is de aard van mogelijke complicaties niet vermeld. Gelet op deze weergaven in onderlinge samenhang, waarover verweerder de beschikking had toen hij de ingreep ging doen, mocht hij ervan uitgaan dat klaagster over mogelijke complicaties voldoende was geïnformeerd. Deze beoordeling heeft betrekking op de ingreep op zich en de risico’s daarvan, maar niet op de wijze van benadering, via de pols of via de lies.

5.3 In deze procedure staat tussen de partijen niet vast dat de radioloog F op 21 januari 2016 heeft toegezegd dat de stent via de lies zou worden ingebracht. Klaagster en haar echtgenoot stellen dat; verweerder betwist het. Als die toezegging wel is gedaan, zoals klaagster en haar echtgenoot stellen, is het zeer betreurenswaardig dat deze niet bij verweerder bekend is geworden, via het medisch dossier, het planningssysteem of op een andere manier, want dan was verweerder daarop voorbereid geweest en was het gesprek voorafgaande aan de ingreep mogelijk anders verlopen. Nu niet vaststaat dat hierover een toezegging is gedaan en een eventuele afspraak hieromtrent voor verweerder in ieder geval niet kenbaar was, kan hem tuchtrechtelijk niet worden verweten dat hij hiermee geen rekening heeft gehouden en dat hij uitging van de volgens hem medisch-technisch gezien beste benadering, via de pols. Ter beoordeling staat of verweerder, toen hij bij de ‘time out’ voorafgaand aan de ingreep van klaagster hoorde dat zij bezwaar had tegen de benadering via haar pols, klaagster er alsnog mee heeft ingestemd, op basis van voldoende informatie. Verweerder erkent dat klaagster - na zijn uitleg waarom hij benadering via de pols de beste werkwijze vond - niet expliciet met die werkwijze heeft ingestemd. Daarmee is echter niet gezegd dat klaagster geen toestemming heeft gegevens voor de benadering via de pols. Deze toestemming kan namelijk ook impliciet of stilzwijgend plaatsvinden. Klaagster heeft na de uitleg door verweerder volledig meegewerkt aan de behandeling. Gesteld noch gebleken is dat klaagster toen heeft aangegeven dat zij geen toestemming gaf voor benadering via de pols, terwijl dat wanneer zij niet akkoord was wel van haar had mogen worden verwacht. In dat geval had de ingreep kunnen worden uitgesteld of alsnog via de lies kunnen plaatsvinden.

Hoewel het wellicht beter was geweest als verweerder na zijn uitleg pas aan de ingreep was begonnen na uitdrukkelijke instemming van klaagster, acht het College het in niet tuchtrechtelijke zin verwijtbaar dat hij in de gegeven omstandigheden is afgegaan op stilzwijgende instemming, bestaande uit de medewerking na de uitleg. Daarom zal het eerste klachtonderdeel worden afgewezen.

beroepsfout

5.2 Het College kan in de processtukken, het medisch dossier of de toelichtingen van partijen geen aanknopingspunten vinden voor het oordeel dat verweerder bij de uitvoering van de ingreep een beroepsfout heeft gemaakt (klachtonderdeel 2) of klaagster onjuist heeft behandeld of aan haar onvoldoende informatie is gegeven (klachtonderdeel 3). Er zijn twee voorgesprekken geweest, waarin informatie is gegeven door collega’s van verweerder. Er waren medisch-technisch goede redenen voor de benadering via de pols in plaats van via de lies. Er zijn complicaties opgetreden die voor klaagster heel nare gevolgen hebben gehad (klachtonderdeel 4), maar verweerder kan van die complicaties geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Toen de steath bleek vast te zitten heeft verweerder juist gehandeld door collega’s om advies te vragen en de steath overeenkomstig dat advies draaiend te verwijderen en te (laten) zorgen voor narcose omdat dit zeer pijnlijk bleek te zijn. De klachtonderdelen 2 en 3 zullen dan ook worden afgewezen.

5.3 De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart klaagster in haar klacht ontvankelijk;

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, dr. A.M.J.S. Vervest, P.C.L.A. Lambregts en M. Kraai, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 19 december 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de

volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.