ECLI:NL:TGZRSGR:2017:166 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-012b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:166
Datum uitspraak:	28-11-2017
Datum publicatie:	28-11-2017
Zaaknummer(s):	2017-012b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een verpleegkundige. De overdracht aan de verpleegkundige is adequaat geweest. Dat patiënte eerder die avond 39 graden koorts had, had voor de verpleegkundige aanleiding voor extra alertheid moeten zijn. De controles zijn pas aan het eind van de dienst voor het eerst gedaan. Dit is bij een kwetsbare patiënt onvoldoende en daarmee onzorgvuldig. Het later invoeren in het digitale dossier van een op een briefje genoteerde temperatuuruitslag is een foutgevoelige en onzorgvuldige werkwijze. Overige klachtonderdelen ongegrond. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 28 november 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. S. Stein, werkzaam te Rotterdam,

tegen:

C, verpleegkundige,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 17 januari 2017;

- het aanvullend klaagschrift;

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling van de klacht door het College heeft ter openbare zitting van 11 oktober 2017 plaatsgevonden, gelijktijdig met een samenhangende klacht, bekend onder de nummer 2017-012a. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten toegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. S. Stein, advocaat te Rotterdam, en verweerster door mr. R.J. Peet, verbonden aan VvAA juridisch advies & rechtsbijstand te Utrecht.

2. De feiten

2.1 Klager is de zoon van D, geboren in 1951 en overleden in 2014 (hierna: patiënte). Van 19 september 2014 tot haar overlijden was patiënte opgenomen in het E (E) te B. Verweerster is als verpleegkundige werkzaam in het E en in de periode van 26 tot en met 29 september 2014 bij de zorg van patiënte betrokken geweest. Patiënte verbleef toen op de afdeling Nefrologie van het E.

2.2 Op 19 september 2014 is patiënte opgenomen in het E met klachten van algehele malaise en aanhoudende verwardheid. Haar voorgeschiedenis vermeldt overgewicht, suikerziekte, hoge bloeddruk en nierfalen, waarvoor sinds 2010 hemodialyse werd toegepast. Tevens was patiënte bekend met coronair lijden en een chronische lymfatische leukemie.

2.3 Op 26 september 2014 kreeg patiënte drukkende pijn op haar borst. In overleg met de geconsulteerde cardioloog is toen onderzoek gedaan naar mogelijke cardiale problematiek als verklaring voor de toestand van patiënte. Een acute cardiale oorzaak is toen door de cardioloog uitgesloten. De waargenomen verschijnselen waren goed te verklaren bij het bekende coronair lijden in combinatie met de overige aandoeningen van patiënte.

2.4 Verweerster had van 26 op 27 september 2014 nachtdienst. Haar werd bij de overdracht verteld dat patiënte verward was en in verband daarmee was overgeplaatst van een zaal naar een tweepersoonskamer en dat klager nog bij haar was. Nadat patiënte aanvankelijk had geslapen en klager was vertrokken, meldde zij rond 3.00 uur dat zij niet kon slapen en zich niet lekker voelde. Verweerster heeft toen controles gedaan, die, behalve de temperatuur, geen bijzonderheden uitwezen. Vanwege een bestaande anemie heeft patiënte vervolgens een bloedtransfusie gekregen. Bij het aanhangen had zij een temperatuur 38,5 graden, die tijdens de transfusie niet verder steeg. Nadat deze (rond 4.00 uur) klaar was, is patiënte uit bed gegaan en in de gang op de grond gaan liggen en schreeuwen. Patiënte was verward en niet corrigeerbaar. Verweerster heeft klager gebeld en verzocht naar het ziekenhuis te komen. Nadat hij in het ziekenhuis was aangekomen, is hij samen met patiënte, die oxazepam had gekregen, naar een apart vertrek gegaan. Zij bleef echter onrustig. In de ochtend van 27 september 2014 was patiënte weer gekalmeerd en teruggeplaatst naar de zaal.

2.5 Van 27 op 28 september 2014 had verweerster opnieuw nachtdienst. Patiënte heeft toen rustig geslapen. Verweerster heeft tijdens haar dienst telefonisch met klager gesproken, die haar belde om te horen hoe het met patiënte ging. Verweerster heeft hem toen gezegd dat er geen bijzonderheden waren.

2.6 Op 28 september 2014 kreeg patiënte om ca. 18.00 uur koorts (39 graden). De overige controles waren niet afwijkend. De dienstdoende verpleegkundige heeft toen in opdracht van de dienstdoende arts bloed bij patiënte afgenomen en dit naar het laboratorium gestuurd. De arts heeft patiënte vervolgens bezocht. In diens opdracht is diezelfde avond een thoraxfoto gemaakt en intraveneus gestart met antibiotica. Bij controle van de laboratoriumuitslagen bleek dat een deel van het aangeleverde bloed hemolytisch en daarmee niet betrouwbaar was. Omdat het niet lukte nogmaals bij patiënte bloed af te nemen, heeft de arts beslist dat het bloed de volgende dag tijdens de dialyse kon worden afgenomen.

2.7 Om 20.51 uur bleek de temperatuur van patiënte gezakt tot 38 graden. De overige controles lieten geen afwijkingen zien. De saturatie zonder zuurstof was 95 %. Patiënte lag op dat moment op een zaal met drie andere patiënten. Rond 21.30 uur heeft de dienstdoende verpleegkundige klager, die toen nog bij patiënte was, gevraagd de afdeling te verlaten. Nadat klager aanvankelijk kenbaar had gemaakt bij zijn moeder te willen blijven, heeft hij, na herhaald verzoek, waarbij hem meegedeeld is dat hij desgewenst kon bellen, de afdeling verlaten. Zowel klager als de verpleegkundige hebben dit gesprek als onprettig ervaren.

2.8 Patiënte is tussen 23.00 en 23.30 uur overgedragen aan de nachtdienst. Verweerster had toen dienst. Kort na de aanvang van de dienst is verweerster bij patiënte gaan kijken. Patiënte had zich toen geheel ontkleed en zat naakt op een stoel. Nadat verweerster patiënte weer in bed had geholpen, heeft patiënte doorgeslapen. Klager heeft die nacht rond 1.00 uur en daarna nogmaals rond 4.00 uur met verweerster gebeld, die hem toen meegedeeld heeft dat patiënte sliep en er geen bijzonderheden waren. In de ochtend van 29 september 2014 om ongeveer 6.00 uur hebben verweerster en een collega gezamenlijk controles uitgevoerd bij patiënte, waarbij verweersters collega de controles heeft verricht en de uitkomsten daarvan op een briefje heeft genoteerd. De controles zijn niet in het dossier genoteerd. Patiënte had toen een lage bloedsuikerspiegel. Ze was suf maar wel aanspreekbaar. Patiënte heeft toen sap en vla van een collega van verweerster gekregen. Verweerster heeft in de status genoteerd dat patiënte die ‘op had’. Een kwartier daarna hoorde verweersters collega patiënte ‘gaspen’, waarna zij controles bij patiënte heeft gedaan. Verweerster constateerde dat patiënte niet meer ademde en geen hartactiviteit had, is gestart met reanimeren en heeft het reanimatieteam laten oproepen. Nadat het reanimatieteam was aangekomen, is klager gebeld met het verzoek naar het ziekenhuis te komen. Patiënte is tevergeefs gereanimeerd en die ochtend om 7.33 uur overleden. In het reanimatieverslag is vermeld dat patiënte bij de aanvang van de reanimatieprocedure een temperatuur van 40 graden had.

2.10 Eind december 2014 heeft klager een klacht tegen onder meer verweerster over de behandeling van patiënte ingediend bij de klachtencommissie van het E. Op 4 december 2015 heeft de commissie uitspraak gedaan. Blijkens die uitspraak heeft verweerster in de procedure aangevoerd dat patiënte sap en vla van een collega verpleegkundige aangeboden had gekregen en die had opgegeten.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster – zakelijk weergegeven – dat zij:

- patiënte in de nacht van 26 op 27 september 2014 op de grond heeft laten liggen en niet overeind heeft geholpen;

- klager in de nacht van 28 op 29 september 2014 tweemaal onjuist heeft geïnformeerd over de toestand van patiënte, door klager mee te delen dat het goed met patiënte ging, terwijl dat, naar achteraf bleek, onjuist was;

- in het geval patiënte op 28 september 2014 door de avonddienst adequaat aan haar is overgedragen, zij de ernst van de toestand van patiënte niet heeft ingezien en heeft gehandeld zonder een arts te raadplegen;

- tot aan de hoorzitting bij de klachtencommissie heeft volgehouden dat patiënte een half uur voor haar overlijden zelfstandig een bakje vla had gegeten en wat had gedronken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft aangevoerd dat zij eerst zelf geprobeerd heeft patiënte overeind te krijgen en toen dat niet lukte het samen met een collega heeft geprobeerd, maar dat patiënte ook voor hen beiden te zwaar was om overeind te krijgen. Patiënte maakte bovendien kenbaar niet geholpen te willen worden en zij heeft vervolgens klager te hulp geroepen. Deze lezing wordt bevestigd door de aantekeningen in het medisch dossier. Aan verweerster kan derhalve niet worden verweten dat zij patiënte op de grond heeft laten liggen.

5.2 Verweerster heeft, gelet op haar ervaringen met patiënte tijdens de daaraan voorafgaande diensten, op grond van haar eigen waarnemingen tijdens de nachtdienst van 28 op 29 september 2014 in redelijkheid aan klager kunnen meedelen dat er geen bijzonderheden met patiënte waren. Dat zij patiënte kort na de aanvang van haar dienst geheel ontkleed had aangetroffen, maakt dat niet anders. Patiënte liet zich toen, anders dan tijdens de nachtdienst van 26 op 27 september 2014, wel door verweerster kalmeren en corrigeren.

5.3 Op grond van de aantekeningen in het verpleegkundig dossier en hetgeen de betreffende verpleegkundige ter zitting in de met deze klacht samenhangende klachtzaak heeft verklaard, is het College van oordeel dat de overdracht van patiënte aan verweerster aan het begin van de nachtdienst op 28 september 2014 adequaat is geweest. Bij die overdracht is melding gemaakt van de koorts die patiënte eerder die avond had gehad en dat klager ongerust was en daarom aanvankelijk niet van patiënte wilde wijken. Verweerster heeft verklaard dat zij standaard tijdens de nachtdienst driemaal langs een patiënt gaat, eenmaal aan het begin, eenmaal rond 3.00 uur en vervolgens om 6.00 uur en dat zij in dit geval vaker bij patiënte langs is geweest. Zij voert standaard eenmaal per dienst een controles uit en naar eigen inzicht vaker, maar zij heeft hier geen aanleiding gezien voor frequentere controles. Dat patiënte eerder die avond – voor het eerst - 39 graden koorts had gehad, had naar het oordeel van het College echter voor verweerster aanleiding voor extra alertheid moeten zijn. Dat de temperatuur rond 21.00 uur weer gedaald was tot 38 graden, maakt dat niet anders. Koorts tijdens de nacht, wanneer de lichaamstemperatuur over het algemeen daalt, is immers alarmerender dan overdag. Tijdens de nachtdienst van 28 op 29 september 2014 zijn bij patiënte voor het eerst aan het eind van die dienst, om 6.00 uur, controles gedaan. Het College acht dat bij een kwetsbare patiënt als deze onvoldoende en daarmee onzorgvuldig. Door geen extra controles te verrichten, heeft verweerster mogelijk geen volledig beeld gehad van patiëntes vitale functies. Daarmee is echter niet gezegd dat, wanneer die controles wel waren verricht, het beloop anders zou zijn geweest. Het College voegt daar nog het volgende aan toe. Verweerster heeft ter zitting verklaard dat zij niet weet of de door haar collega gemeten temperatuur afwijkend was. Uit het reanimatieverslag blijkt dat bij patiënte kort na deze controle bij de aanvang van de reanimatie een temperatuur van 40 graden werd gemeten. Het is daarom onaannemelijk dat de temperatuur toen niet ook al verhoogd was. Die verhoging is echter niet in het dossier genoteerd. De desbetreffende controles werden in dit geval door een collega van verweerster, die patiënte niet kende, gedaan en op een briefje genoteerd, naar verweerster heeft verklaard, met de bedoeling deze later in te voeren in het digitale dossier. Het College acht deze - foutgevoelige - werkwijze onzorgvuldig en rekent deze verweerster aan, omdat zij verantwoordelijk was voor het noteren van de uitslagen in het dossier van patiënte.

5.4 Verweerster heeft zich naar het oordeel van het College in redelijkheid op het standpunt kunnen stellen dat patiënte sap en vla had gegeten, nu zij dat kennelijk van een collega had gehoord. Die lezing wordt ondersteund door haar aantekeningen in het dossier.

5.5 De klacht is derhalve gedeeltelijk gegrond. De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Het College acht de hierna te noemen maatregel passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven op 28 november 2017 door mr. Y.J. Wijnnobel-van Erp, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, I.M. Bonte, W.M.E. Bil MANP en E.M. Rozemeijer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.