ECLI:NL:TGZRSGR:2017:146 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-004b

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:146
Datum uitspraak:	24-10-2017
Datum publicatie:	24-10-2017
Zaaknummer(s):	2017-004b
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verpleegkundige. De verpleegkundige heeft, nadat patiënte haar mond had verbrand, zorgvuldig gehandeld ten aanzien van de (wond-)verzorging van patiënte. De dienstdoende arts is geïnformeerd en foto’s zijn toegestuurd ter beoordeling van de brandplekken in de mond. Op dat moment was geen sprake van bijzonderheden ten aanzien van de vitale functies van patiënte. Zij heeft goed gerapporteerd, empatisch gehandeld en de dochter van patiënte (klaagster) direct ingelicht over de situatie. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 24 oktober 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. A.H. Kras, werkzaam te Katwijk aan Zee,

tegen:

C, verpleegkundige,

destijds werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 februari 2017

- het verweerschrift met bijlagen

- de brief d.d. 10 april 2017, met bijlage, van mr. Kras

- de brief d.d. 22 augustus 2017, met bijlage, van mr. Kras

- de brief d.d. 1 september 2017 met bijlagen, van mr. Kastelein.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 5 september 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten, die bekend zijn onder de dossiernummers 2017-004a, 2017-004c en 2017-004d, in een samenstelling van twee leden-artsen en twee leden-verpleegkundigen, zoals bedoeld in artikel 57, eerste en tweede lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

2. De feiten

2.1 De klacht betreft de verzorging van de moeder van klaagster, wijlen D (geboren in 1926), in het verpleeghuis E te B.

2.2 D was reeds gedurende langere tijd opgenomen in het verpleeghuis E. Zij was volledig zorgafhankelijk vanwege de ziekte van Parkinson, gepaard gaande onder andere met slikstoornissen en cognitieve problemen.

2.3 Op zondag 24 april 2016 had verweerster dienst, als WAN-hoofd (=Weekend Avond Nacht hoofd). Omstreeks 10.30 uur werd zij gebeld dat D van de kerk naar de afdeling was teruggebracht, omdat zij haar mond flink had verbrand aan hete koffie. Verweerster is hierop naar de afdeling gegaan om de situatie te beoordelen.

2.4 Verweerster heeft de verzorgende ingelicht en heeft de mond en de huid van D gekoeld en verzorgd. Verweerster heeft de dienstdoende arts (verweerster in de zaak 2017-004c) telefonisch geïnformeerd en heeft foto’s van de wonden via de mobiel doorgestuurd naar de dienstdoende arts. Met de dienstdoende arts werden afspraken gemaakt ten aanzien van het uitvoeren van controles van de temperatuur, bloeddruk en saturatie, evenals de ademhaling en de verzorging. In verband met pijn kreeg D paracetamol voorgeschreven. De dienstdoende arts zag op dat moment geen noodzaak om langs te komen.

2.5 Klaagster was meteen telefonisch ingelicht omtrent het incident met de hete koffie. Klaagster is rond 13.00 uur op E aangekomen. Zij verzocht om een controle van haar moeder door een deskundige. Klaagster wilde dat haar moeder werd opgenomen in het ziekenhuis.

2.6 Op verzoek van verweerster is de dienstdoende arts langs gekomen om de situatie persoonlijk te beoordelen. De dienstdoende arts heeft D onderzocht en met klaagster gesproken. De dienstdoende arts zag geen medische indicatie voor opname in het ziekenhuis en was aarzelend in verband met een aanzienlijk risico op een delier. Op aandringen van klaagster werd D toch ingestuurd naar het ziekenhuis.

2.7 D werd overgebracht naar het F te B, alwaar onderzoek door een KNO-arts heeft plaatsgevonden. D werd ter observatie opgenomen op de IC-afdeling. De volgende dag, op 25 april 2016, werd zij uit het ziekenhuis ontslagen en weer terug gebracht naar E.

2.8 Op 26 april 2016 werd D in verband met dehydratie opnieuw ingestuurd naar het F, alwaar zij tot 8 mei 2016 werd opgenomen. Op 8 mei 2016 werd zij ontslagen uit het ziekenhuis en weer teruggebracht naar E.

2.9 In de nacht van 19 op 20 mei 2016 werd D ziek.

Daar er geen arts bij haar moeder langs kwam in E heeft klaagster op 20 mei 2016 omstreeks 05.15 uur zelf het alarmnummer 112 gebeld. D is vervolgens per ambulance naar het F overgebracht.

In het ziekenhuis bleek er sprake van een sepsis en werd bij D darmischemie geconstateerd, waarbij er sprake was van een slechte prognose, omdat een acute operatie gezien haar comorbidideit niet meer aan de orde was.

In overleg met de familie werd een palliatief traject gestart. D is op 20 mei 2016 rond 15.00 uur in het ziekenhuis overleden.

2.10 Na melding van de raad van bestuur aan de IGZ op 4 mei 2016 heeft de raad van bestuur de calamiteitencommissie van de F Zorggroep gevraagd nader onderzoek uit te voeren naar de gebeurtenis op 24 april 2016. Op 3 augustus 2016 is door de calamiteitencommissie een rapportage uitgebracht.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven, dat mede door haar toedoen D op 24 april 2016 ernstige brandwonden heeft opgelopen, met name aan haar mond.

Pas na veel aandringen van klaagster is D overgebracht naar het ziekenhuis. D heeft onnodig moeten lijden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft er begrip voor dat de mondverbranding van de moeder van klaagster (D) in april 2016 en haar overlijden enkele weken daarna zeer aangrijpend zijn geweest.

Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, beoordelen of verweerster bij het beroepsmatig handelen gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

5.2 Aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg ligt het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid ten grondslag. Dat betekent dat uitsluitend aan de orde is het handelen dan wel nalaten van verweerster, voor zover zij betrokken was of had moeten zijn bij de verzorging van D.

Vaststaat dat verweerster niet betrokken was bij de mondverbranding van D 24 april 2016 door de te hete koffie. Gelet op het beginsel van persoonlijke verwijtbaarheid kan verweerster daarvoor dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. In zoverre dient de klacht dan ook te worden afgewezen.

5.3 Na bestudering van de overgelegde stukken, met name het verpleegkundig dossier, alsmede gelet op hetgeen ter zitting is besproken, oordeelt het College voorts als volgt.

Nadat verweerster op 24 april 2016 was ingelicht over het feit dat D haar mond had verbrand, is zij meteen naar D op de afdeling gegaan. Zij heeft zorgvuldig gehandeld ten aanzien van de (wond-)verzorging van D; de huid is op juiste wijze gekoeld en verzorgd. Zij heeft de dienstdoende arts geïnformeerd en foto’s toegestuurd ter beoordeling van de brandplekken, met name in de mond. Er zijn duidelijke afspraken gemaakt met de dienstdoende arts over de controles en observatie van D. Het College heeft geconstateerd dat verweerster over dit alles goed heeft gerapporteerd en dat zij empathisch heeft gehandeld.

Klaagster werd direct ingelicht over de situatie. Toen klaagster er op stond dat er een arts in huis zou komen, heeft verweerster meteen weer met de dienstdoende arts gebeld. Kort daarna is de dienstdoende arts ook gekomen en is D, op aandringen van klaagster, ingestuurd naar het ziekenhuis. Het College heeft geconstateerd dat er tot op dat moment geen sprake was (geweest) van bijzonderheden ten aanzien van de vitale functies van D.

Alles overziend heeft verweerster naar het oordeel van het College zorgvuldig gehandeld.

5.4 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, W.M.E. Bil MANP en I.M. Bonte, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 24 oktober 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.