ECLI:NL:TGZRSGR:2017:142 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-104

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:142
Datum uitspraak:	17-10-2017
Datum publicatie:	17-10-2017
Zaaknummer(s):	2017-104
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht tegen een apotheker. De apotheker heeft erkend dat zij een fout heeft begaan door – per ongeluk – amoxicillinepoeder niet te mengen met water. Ook heeft zij erkend niet bij de huisarts na te hebben gevraagd hoe lang de kuur moest zijn. Het College constateert dat de apotheker zeer adequaat heeft gereageerd op de klacht door niet alleen direct zelf contact te zoeken met klager, maar ook door daarna adequate verbetermaatregelen door te voeren. Waarschuwing.

Datum uitspraak: 17 oktober 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. P.A. van Hecke,

tegen:

C, apotheker,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. J. Italianer.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met 2 bijlagen, ontvangen op 24 april 2017,

- het verweerschrift met producties 1-6.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 29 augustus 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klager is de vader van D, geboren in 2016. Verweerster is apotheker. De apotheek van verweerster heeft een eigen klachtenprocedure (en klachtenfunctionaris).

2.2 Op 17 maart 2017 heeft klager van de huisarts een recept meegekregen voor zijn zoontje voor een luchtweginfectie. Het recept vermeldde: 60 ml Amoxicilline susp 250mg/5ml, 3x per dag 3 milliliter. Op het recept stond tevens vermeld “ kuur afmaken”. Voorts was een inhaler (Ventolin) voorgeschreven.

2.3 Aan klager is meegegeven een doosje met daarin een flesje van 100 ml; de amoxicillinepoeder was niet aangemaakt met water. Op het doosje was op de sticker ook vermeld “kuur afmaken”. Aanvankelijk heeft klager aan zijn zoontje de amoxicilline in poedervorm gegeven. Er is geen sprake geweest van intoxicatie.

2.4 De gemachtigde van klager heeft op 19 april 2017 het klaagschrift aan het Regionaal Tuchtcollege opgesteld. Er heeft geen klachtenprocedure als hiervoor bedoeld in 2.1 plaatsgevonden. Na ontvangst van de klacht via het secretariaat van het Regionaal Tuchtcollege (op 5 mei 2017) heeft verweerster voor het eerst kennis genomen van de klacht (en de fout) en toen contact opgenomen met de moeder van D om het incident te bespreken. Zij hebben telefonisch hierover met elkaar gesproken op 16 mei 2017.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster zakelijk weergegeven dat het recept Amoxicilline fout is afgeleverd, namelijk in poedervorm en niet gemengd met water. Ter zitting heeft de gemachtigde van klager de klacht uitgebreid met de klacht dat ook teveel Amoxicilline is meegegeven, namelijk 100 ml in plaats van 60 ml.

Met de gemachtigden van partijen is besproken dat deze aanvulling van de klacht, die niet moeilijk te doorgronden is, ter zitting toegelaten werd en door het College beoordeeld zou worden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft erkend dat de apotheek een fout heeft begaan door – per ongeluk – de amoxicillinepoeder niet te mengen met water. Het recept is op de juiste manier gecontroleerd en een assistente heeft het recept ingevoerd in het Apotheek Informatie Systeem (AIS) en de dosering gecontroleerd conform het Kinderformularium en het geneesmiddel klaargemaakt. Een onafhankelijk assistente heeft dit recept gecontroleerd en de dosering nogmaals nagerekend. De fout is toen niet opgemerkt: het etiket was op de secundaire verpakking (het doosje) geplakt en niet op de primaire verpakking (het flesje). Daarom is het flesje tijdens de controle ook niet uit de verpakking gehaald, waardoor ook niet is gecontroleerd en geconstateerd dat de amoxicillinepoeder niet was aangemaakt met water. Naar aanleiding van deze fout heeft verweerster een aantal verbetermaatregelen doorgevoerd binnen de apotheek, die ertoe moeten leiden dat een dergelijke fout niet meer gemaakt kan worden. Deze maatregelen zijn ook gedeeld binnen het cluster van samenwerkende apotheken.

Er bestaan binnen de apotheek geen flesjes Amoxicilline van 60 ml, maar alleen van 100 ml.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft erkend dat zij (dan wel de apotheek) een fout heeft gemaakt bij de bereiding van de Amoxicilline. Dat had inderdaad beter gekund en gemoeten. Het College constateert echter ook dat verweerster zeer adequaat heeft gereageerd op de (rauwelijks binnengekomen) klacht van de gemachtigde van klager (via het Regionaal Tuchtcollege) door niet alleen direct zelf contact te zoeken met de ouders, maar ook door daarna adequate verbetermaatregelen door te voeren. Verweerster heeft zich ter zitting zeer toetsbaar opgesteld. Dit verdient alle lof.

De voorgeschreven 60 ml Amoxicilline ziet (kennelijk) op een kuur 7 dagen van 3x daags

3 ml (in totaal is dat 63 ml). De huisarts heeft de duur van de kuur echter niet op het recept vermeld, hetgeen eigenlijk wel had gemoeten (omdat ook een kuur van 5 dagen mogelijk zou zijn geweest). Het feit dat er in de apotheek enkel flesjes van 100 ml Amoxicilline voorhanden zijn, ontslaat de apotheker/verweerster niet van haar plicht om dan bij de huisarts na te vragen hoe lang de kuur moet zijn. Verwarrend is in dit verband dat ook op het flesje van

100 ml stond vermeld dat de kuur moest worden afgemaakt, maar niet hoeveel dagen. Dat had wel zo moeten zijn. Dat is ook fout gegaan en verweerster heeft dit ter zitting ook erkend.

5.2 De conclusie is dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van klager behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klachtonderdelen zijn dan ook gegrond.

5.3 Omdat verweerster verbetermaatregelen heeft doorgevoerd en zich zeer toetsbaar en open heeft opgesteld ter zitting zal het College volstaan met het opleggen van de lichtste maatregel. Verweerster is ook niet eerder in aanraking geweest met het tuchtrecht en zij heeft niet de kans gekregen om via de onder 2.1 bedoelde klachtenprocedure deze verbetermaatregelen te treffen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

verklaart de klacht gegrond,

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, M.M. Goddijn, D.P. Krom, W. van den Oudenalder, leden-beroepsgenoot, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.