ECLI:NL:TGZRSGR:2017:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2017-105a

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2017:138
Datum uitspraak:	17-10-2017
Datum publicatie:	17-10-2017
Zaaknummer(s):	2017-105a
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Ongegronde klacht tegen een verloskundige. De verloskundige is niet tekort geschoten in de verloskundigezorg tijdens de zwangerschap van klaagster. De door de verloskundige verrichte diagnostiek was voldoende. De wijze van praktijkinrichting ontmoet geen bedenkingen. Dat binnen de maatschap van de verloskundige tijdens de zwangerschap van klaagster niet volgens de GROW-methode werd gewerkt, is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klacht afgewezen.

Datum uitspraak: 17 oktober 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen:

D , verloskundige

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 mei 2017,

- het aanvullend klaagschrift met bijlage,

- het verweerschrift met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 29 augustus 2017. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Beide gemachtigden hebben pleitnotities overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend zijn onder de dossiernummers: 2017-105b en 2017-105c.

2. De feiten

2.1 Klaagster is op 17 juni 2014 bevallen van haar vijfde kind, dochter E. Verweerster

is verloskundige in een maatschapspraktijk, samen met twee collega’s waartegen ook tuchtklachten zijn ingediend. Verweerster is bevoegd echo’s te maken, de apparatuur voor het maken van echo’s is op de praktijk aanwezig en kan indien nodig direct worden ingezet.

2.2 Op 16 december 2013 heeft klaagster de praktijk van verweerster voor de eerste keer

bezocht (eerste controle). Vervolgens vonden tijdens de zwangerschap controles plaats op: 22 januari 2014 (tweede controle), 19 maart 2014 (derde controle), 15 april 2014 (vierde controle), 7 mei 2014 (vijfde controle), 27 mei 2014 (zesde controle) en 17 juni 2014 (zevende controle). In het dossier zijn deze controles als volgt genoteerd (de ligging van de baby is vanaf het controle op 19 maart 2014 door middel van een symbool genoteerd, dit symbool is niet overgenomen):

datum

kg

RR

oed

alb

Tm.

wk

cm

Anat

Ligg

Ind.

Cor

Bew

Ond

Klachten, opmerkingen

16-12-2013

INP

130/80

10+5

Dt+

AH

Gaat goed. Vp + Echografisch vitale intra uteriene eenling CRL 41,9 mm. aterme datum 9-7-2014. Intake + Voorlichting + Counseling:ivm leeftijd recht op PND wenst alleen SEO Verwijspapier hiervoor meegegeven. HA ingelicht.

22-01-2014

INP

130/80

16+0

N-2

Dt+

VVB

Gaat goed, is lekker druk. bezig. ’s avonds rustig aan. Voelt heel voorzichtig leven. Zws kaart meegegeven. Gaat SEOafsraak maken.

19-03-2014

INP

120/70

-

24+0

24

N+1

Dt+

+

MVG

SEO: g.b. Placenta:ventraal. Voelt zich erg vermoeid, Hb 7,5. -> vit. B. Beenkrampen -> magnesium. Gaat bv geven

15-04-2014

INP

125/72

27+6

1/4 NX

bbbi

Dt+

+

SVB

Gaat prima! Heeft wel hele dag zware benen maar loopt ook veel trappen. Wel vervelend! VP+

07-05-2014

INP

120/78

31+0

0

1/3 NX

bbbi

Dt+

+

SVB

Gaat prima. Kindje rustiger dan andere kinderen, voelt het wel regelmatig. Stuitligging, maar heeft nog lekker de ruimte. Nog druk met verbouwen in huis, dus lekker in de weer.

27-05-2014

INP

130/80

33+6

33

1/2 NX

bbbi

Dt+

+

AH

gaat nog goed. nog druk in de weer

17-06-2017

INP

130/85

36+6

2/3 NX

bbbi

Dt+

+/-

MW

Gaat goed, is altijd een rustig kind geweest, maar maakt zich toch zorgen om het weinig bewegen. Het is zo weinig tov de andere kinderen. Echo ligging: hoofd, nauwelijks vruchtwater te zien. Consult gyn ivm weinig leven en oligohydramnion.

2.3 De eerste en zesde controle vonden plaats bij verweerster (onder de initialen D). Bij

de eerste controle heeft zij de intake gedaan en een termijnecho gemaakt.

2.4 Tijdens de zevende controle, die plaatsvond bij een collega (--, waartegen

tuchtklacht 2017-105b), is door middel van een echo geconstateerd dat er weinig vruchtwater was. Klaagster voelde het kindje ook weinig bewegen. De verloskundige heeft klaagster daarop direct, met eigen vervoer, doorgestuurd naar de gynaecoloog. In het ziekenhuis is in verband met de ernstige dysmaturiteit en een afnemende foetale conditie (een slechter wordend CTG) op dat moment besloten over te gaan tot een spoedkeizersnede, waarbij E is geboren. Zij had een geboortegewicht van 1650 gram, een Apgar-score van 9/10 en de bloedgaswaarden uit de navelstrengarterie waren pH 7,30 en BE -5,2. De goede start van E en de bloedgasuitslagen lieten zien dat er geen sprake was van asfyxie. In verband met dysmaturiteit en prematuriteit werd E opgenomen op de afdeling neonatologie.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij ernstig is tekortgeschoten in de verloskundige zorg tijdens de zwangerschap van E. Verweerster heeft onvoldoende diagnostiek verricht waardoor de ernstige dysmaturiteit bij E niet tijdig is vastgesteld. Ook ontbreekt goede onderlinge overdracht en afstemming tussen de verschillende verloskundigen, zo is namens klaagster ter zitting als nieuwe klacht toegevoegd.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Verweerster heeft klaagster gedurende haar zwangerschap tweemaal op controle gezien. De klacht betreft de zesde controle op 27 mei 2014 bij een zwangerschapsduur van 33+6. Bij deze controle heeft verweerster de omvang van de buik van klaagster gemeten door middel van zgn. anatomische maten. Deze wijze van meten is een in de verloskundigenpraktijk gebruikelijke methode. Het klaagschrift vermeldt nog dat tijdens deze controle een echo zou zijn gemaakt waarop zichtbaar moet zijn geweest dat er (zeer) weinig vruchtwater was. Desgevraagd ter zitting heeft klaagster verklaard dat er naar haar herinnering wel een liggingsecho is gemaakt, maar dit niet helemaal zeker meer te weten. Verweerster heeft verklaard tijdens de zesde controle geen echo te hebben gemaakt, ter onderbouwing hiervan heeft zij kopieën van de agenda van 27 mei 2014 overgelegd, bovendien staat in het dossier van klaagster geen echo genoteerd.

Het College heeft geen reden om te twijfelen aan de verklaring van de verloskundige dat geen echo is gemaakt, gezien de verslaglegging van de zwangerschapscontrole en haar agenda. De inhoud van de verklaring van klaagster over deze echo past bij de inhoud van de echo die drie weken later, op 17 juni 2014, is gemaakt en die ook als zodanig staat genoteerd in het dossier. Klaagster kon desgevraagd ter zitting niet bevestigen dat er tijdens twee opeenvolgende controles een liggingsecho is gemaakt. Het College neemt dan ook tot uitgangspunt dat bij de zesde controle geen echo is gemaakt.

De door verweerster gemeten anatomische maat van de buik (1/2 NX) is wat kleiner dan passend bij de zwangerschapsduur, hetgeen zij op de zwangerschapskaart in de kolom ‘wk’ heeft genoteerd als passend bij een zwangerschapsduur van 33 weken (zie hierboven onder 2.2). Omdat de buik in omvang wel was toegenomen ten opzichte van de vorige controle, de gemeten afwijking niet significant was en klaagster het kindje normaal voelde bewegen heeft verweerster geen aanleiding gezien voor nader onderzoek, zoals het verrichten van een echo, of het verkorten van de interval tussen de controles. Wellicht was een controle interval van 2 weken beter geweest, maar een interval van 3 weken is in dit geval niet laakbaar. Het College kan verweerster dan ook volgen in haar keuze.

5.2 De organisatie van de verloskundigenpraktijk heeft verweerster ter zitting nader toegelicht. Een zwangere ziet gedurende haar zwangerschap de verschillende verloskundigen. Om te waarborgen dat ieder op dezelfde wijze de groei van de buik meet, wordt regelmatig gezamenlijk geoefend. De overdracht aan het eind van een dag en/of dienst geschiedt telefonisch. Indien er zich bijzonderheden voordoen tijdens het spreekuur wordt de dienstdoende verloskundige ingelicht. Ook in geval van twijfel tijdens de dienst wordt direct een collega geraadpleegd. Eens in de 4 tot 6 weken is een maatschapsoverleg waarbij onder andere alle nieuwe patiënten worden besproken; deze casus is overigens – na de geboorte van E – ook besproken. Deze wijze van praktijkinrichting ontmoet bij het College geen bedenkingen.

5.3 Door klaagster is aangevoerd dat de maatschap van verweerster ten onrechte niet volgens de GROW-methode werkt. Deze richtlijn van de KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) is in 2013 uitgegeven en is in de praktijk zowel bij verloskundigen als bij gynaecologen niet onomstreden. Voor het invoeren van deze richtlijn die, behalve het invoeren van de nieuwe GROW-methode, veel impact heeft op de praktijkvoering, is eerst scholing nodig en de landelijke implementatie van deze richtlijn vergt enkele jaren. De scholing was door verweerster en haar collegae van de maatschap nog niet gevolgd in 2013, hetgeen gezien de complexiteit van de implementatie niet als een tekortschieten kan worden aangemerkt. Dat (de maatschap van) verweerster tijdens de zwangerschap van klaagster niet werkte volgende de GROW-methode, is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.4 Na de geboorte van E hebben de verloskundigen van de maatschap met de gynaecoloog die de behandeling van klaagster heeft overgenomen de gang van zaken nabesproken. Naar aanleiding van dit gesprek is besloten voortaan eerder een echo te maken; als de stand van de fundus uteri een week of meer afwijkt van de standaard wordt nu een groeiecho gemaakt. Deze evaluatie en verbetermaatregel geven aan dat verweerster en haar collega’s hun werkwijze ten aanzien van de opsporing van foetale groeivertraging hebben aangescherpt.

5.5 De conclusie is dat verweerster met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. R.A. Dozy, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, I.A.H. Mourits, M.R. Konijn, M.L.A. van Heijst, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene ove r wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.