ECLI:NL:TGZREIN:2017:57 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 16208

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2017:57
Datum uitspraak:	02-06-2017
Datum publicatie:	02-06-2017
Zaaknummer(s):	16208
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Tandarts. Klachten: ondoelmatig en met verkeerde apparatuur behandeld (1), niet doorverwezen naar orthodontist en kaakchirurg (2), niet met ouders overlegd over gevolgen behandeling en behandelmogelijkheden (3), klaagster moet nu chirurgie ondergaan (4), vanuit subjectieve waarneming gehandeld (5), schade aan ondergebit toegebracht (6), foutieve informatie doorgespeeld aan nieuwe behandelaar (7) en indruk gewekt orthodontist te zijn (8). Het college: Op basis van anamnese, foto’s, hulpvraag en overige gegevens op goede gronden tot de behandelingen gekomen. Behandelingen op verantwoorde wijze verricht. Verweerster behoefde klaagster niet door te verwijzen. Voor behandelingen verschillende keren overleg met klaagster en ouders over behandelopties en gevolgen. Ook over orthodontie in de groei. Geen bewijs titel orthodontist gebruikt. Ongegrond.

Uitspraak: 2 juni 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 17 oktober 2016 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde [C]

tegen:

[D]

tandarts

werkzaam te [E]

verweerster

gemachtigde mr. A.W. Hielkema te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift en de aanvulling daarop

- een cd-rom, ontvangen van de gemachtigde van verweerster

- de repliek

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 21 april 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster, geboren op 2 november 1999, is in 2004 patiënt geworden in de praktijk van verweerster. Klaagster was bekend met cerebrale parese, had een zeer slechte mondmotoriek, een hoge maxilla, een open frontbeet, een terugliggende onderkaak, kon haar lippen niet sluiten en kon niet goed door haar neus ademen. Klaagster was bang voor de tandarts en werd gedurende haar basisschooltijd en het begin van haar middelbare schooltijd gepest.

In 2007 hebben de ouders van klaagster gevraagd of verweerster iets kon doen aan het bovengebit van klaagster omdat twee voortanden opvallend (en scheef) groeiden, klaagster haar lippen niet kon sluiten en zij hiermee werd gepest. Vanwege ruimtegebrek konden de laterale incisieven 12, 22 en 42 niet goed doorbreken. Van 2007 tot 2015 is zij vervolgens in drie periodes orthodontisch behandeld door verweerster.

Behandeling in 2007

Klaagster is in 2007 twee maanden behandeld met een gecementeerde Hyrax.

In het behandelplan staat hierover het volgende:

‘Diagnose juni 2007:Licht autistisch, slechte mondmotoriek, open mondgedrag, KNO-problematiek, nooit geduimd of gespeend, mesiodens, 42, 12 en 22 breken niet door, convex profiel, open divergent, …C wel rechtop.Crowding en rotaties onder en bovenfront, spitse boog, RSP matige kwaliteit, ALARA; niet over

Doel Juni 2007: Nu: Ruimte maken voor doorbraak 42-12-22. Later verbeteren en verfraaien middels Ortho (compromis) of Ortho-chirurgie.

Therapie Juni 2007: wachten met verwijderen mesiodens (overleg gehad, open apices, lastig) RPE gecementeerd voor verbreding, Na wisseling evalueren ortho of wachten ortho-chirurgie na groei. Geen extracties gekozen, omdat ruimte BK niet extreem tekort is, geen proclinatie bovenfront en in de OK niet gewenst is zonder voor chirurgie te kiezen wegens retropostitie mandibula en overjet. Extracties kunnen later nog besloten worden indien chirurgie, ouders weten van minimaal 2x ortho.

Na twee maanden heeft verweerster de Hyrax moeten verwijderen omdat het niet langer goed ging door de veelheid aan speeksel, de slechte mondmotoriek en de beweeglijke tong van klaagster. De laterale snijtanden zijn vervolgens doorgebroken.

Behandeling in 2008/2009

Vanaf juli 2008 is klaagster acht maanden behandeld met een D-gainer.

In het behandelplan staat hierover het volgende:

‘Tx bijgesteld juli 2008: moeder wil heel graag het front in verbeterde stand vanwege pesten. Weet consequentie daarna nog eens va omdat na wisseling nog ortho of ortho-chirurgie moet plaatsvinden. Kiest daarvoor; sociaal te belangrijk’.

Verweerster heeft er hierbij voor gekozen de mesiodens nog niet te verwijderen, maar deze te monitoren om risico op afsterven van de centrale snijtanden bij een operatieve ingreep te voorkomen.

Behandeling van 2012 tot en met 2015

Vanaf oktober 2012 tot 9 september 2015 is klaagster behandeld met vaste apparatuur.

Na drie maal overleg met de ouders van klaagster, te weten op 2 juli 2012, 7 augustus 2012 en 9 oktober 2012, is besloten om al in de groei van klaagster vaste apparatuur te plaatsen.

In het behandelplan staat hierover het volgende:

‘Diagnose Oktober 2012: CS2/licht autistisch, moeilijke matige mondmotoriek/ open mondgedrag, korte bovenlip/ hoge maxilla/ open beet/mesiodens/skeletale en dentale klasse II, divergent/ retropositie mandibula/ convex profiel/ crowding en rotaties bovenfront en onderkaak/ Rechts 4 mm do M1 en 8 mm do C/ Links 4 mm do M1 en 4 mm do C/ 45 linguopositie/ Wordt gepest, moeder wil heel graag alvast behandeling, beste optie ortho-chirurgie maar nu te jong, sociaal ortho is vast gewenst door [klaagster] en ouders/ in de toekomst voor optimale therapie indien ouders en [klaagster] dat dan graag willen (dan consultatie kch/orthodontist (…)).

Doel Oktober 2012; crowding en rotaties verbeteren/ smile-arc/ vanwege besluit compromisbehandeling ortho op dit moment extracties vermijden onderkaak ivm verergeren distoocclusie en overjet en in BK is prachtige boog te realiseren (mooi uitgangspunt voor chirurgie, later dan extracties ook indien gekozen wordt voor chirurgie)

Tx: Oktober 2012: Logopedie/ Mesiodens verwijderen wanneer [klaagster] dat laat doen, apices front nu bijna afgevormd/ Vaste apparatuur ok en bk/0.14cnt open coil 15 en 45/ light B (qual) van 3 bk naar 4 ok l en r/ later in overleg met [klaagster] en ouders ortho-chirurgie voor fraaier resultaat; is nu te vroeg om te beslissen, Alles voorzichtig met [klaagster] aanpakken’.

In september 2015 is de vaste apparatuur verwijderd. Klaagster was op dat moment blij met het resultaat.

Omdat klaagster inmiddels was verhuisd, heeft zij na het in korte tijd enkele keren losraken van een spalkje een orthodontist gezocht in haar nieuwe woonplaats. In juni 2016 heeft verweerster op verzoek van de moeder van klaagster alle orthodontische gegevens, met een overdrachtsmail, aan deze orthodontist toegestuurd. Deze orthodontist heeft een second opinion verricht en klaagster is nog bij deze orthodontist in behandeling.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij;

1) klaagster ondoelmatig en met verkeerde apparatuur heeft behandeld;

2) haar niet heeft doorverwezen naar een orthodontist en kaakchirurg;

3) niet met haar ouders heeft overlegd over de gevolgen van de behandeling en hen geen keuze heeft gegeven over andere behandelmogelijkheden;

4) door de uitgevoerde behandelingen nu chirurgie moet ondergaan;

5) vanuit eigen subjectieve waarneming heeft gehandeld;

6) schade aan het ondergebit van klaagster heeft toegebracht;

7) onrechtmatig foutieve informatie heeft doorgespeeld aan haar nieuwe behandelaar, te weten dat er veelvuldig overleg zou zijn geweest met de ouders en dat zij autistisch zou zijn;

8) samen met haar team altijd de indruk heeft gewekt dat zij orthodontist was.

Klaagster heeft daartoe nog het volgende aangevoerd. Nadat haar behandeling bij verweerster was afgerond, kregen klaagster en haar moeder diverse opmerkingen over de stand van haar gebit, onder andere van een logopediste, tandarts en kaakchirurg. Met name haar ondergebit stond zeer schuin naar voren.

Klaagster heeft een second opinion laten uitvoeren door een orthodontist in haar woonplaats. Zijn conclusie was dat klaagster op ondoelmatige wijze, op een onjuist tijdstip en met verkeerde apparatuur is behandeld. Klaagster is nu genoodzaakt bij deze orthodontist weer opnieuw te beginnen met een orthodontische behandeling en zal een zware operatie moeten ondergaan bij de kaakchirurg.

4. Het standpunt van verweerster

Ad klachtonderdeel 1

Verweerster is - kort gezegd - van mening dat alle drie de behandelingen medisch, tandheelkundig en sociaal doelmatig en geïndiceerd waren en aansloten bij de wens van (de ouders van) klaagster. Alle behandelingen zijn na afweging van alle voor- en nadelen weloverwogen tot stand gekomen. Voorts zijn er geen irreversibele keuzes gemaakt. Na de behandelingen waren de tanden van klaagster recht komen te staan en was haar overbeet opgelost. Het doel zoals geformuleerd in de ortho-anamnese en de behandelplannen werd behaald.

Bij repliek heeft klaagster gesteld dat zij spanning op haar ondertanden en pijn had. Zij heeft verweerster hier niet over geïnformeerd. Verweerster stelt dat het, omdat klaagster nog in haar groei zat toen ze met vaste apparatuur bij verweerster werd afbehandeld, mogelijk is dat er sindsdien nog kaakgroei is opgetreden wat voor meer spanning op haar ondertanden heeft gezorgd. Dit naast klaagsters altijd aanwezige tongdruk tegen haar ondertanden.

Waar nodig zal hierna nader op het verweer ten aanzien van dit klachtonderdeel worden ingegaan.

Ad klachtonderdeel 2

Verweerster heeft klaagster niet doorverwezen naar een orthodontist omdat zij bekwaam en bevoegd was voor de gegeven behandelingen.

Verweerster heeft klaagster niet doorverwezen naar de kaakchirurg omdat het daarvoor nog te vroeg was. Klaagster moest uitgegroeid zijn voor ortho-chirurgie, er emotioneel aan toe zijn en het willen qua risico’s en gezichtsverandering. Zowel aan de ouders van klaagster als in haar e-mail aan de nieuwe behandelaar heeft verweerster aangeven dat ortho-chirugie in de toekomst tot de mogelijkheden zou kunnen behoren.

Ad klachtonderdeel 3

Verweerster stelt dat zij altijd in voor klaagster en haar ouders te bevatten bewoordingen veel heeft verteld over haar bevindingen, de mogelijke behandelingen en de alternatieven. Voor klaagster was steeds het voornaamste alternatief wachten tot na de groei. Verweerster heeft gewezen op de gevolgen van de keuze om vóór het einde van de groeispurt van klaagster voor orthodontie te kiezen. Klaagster was altijd met een van haar ouders of verzorgers tijdens de planbesprekingen aanwezig. Alleen het alternatief van de HPHG met activator heeft verweerster niet heel uitgebreid besproken omdat zij deze fysiek gecontraïndiceerd achtte en de HPHG geen bewezen skeletaal effect op de langere termijn kent.

Ad klachtonderdeel 4

Verweerster bestrijdt dat klaagster door de uitgevoerde behandeling chirurgie moet ondergaan. Er was steeds te verwachten dat indien er later voor een optimaal resultaat zou worden gekozen, chirurgie zou moeten plaatsvinden. Dit is echter pas mogelijk na de groei. Kinderen met open beten hebben naast voorwaartse groei van de onderkaak ook vaak veel verticale groei. De uitkomst van de groei is onvoorspelbaar. Daarom kan pas na de groei worden beslist welke operatie de beste keuze is. Chirurgie was een behandeloptie, maar geen chirurgie was ook een optie indien klaagster tevreden zou zijn met het reeds behaalde resultaat.

Ad klachtonderdeel 5

Verweerster heeft professionele maatstaven aangehouden en rekening gehouden met de wens van klaagster en haar ouders. Verweerster heeft niet gehandeld op basis van subjectieve aannames.

Ad klachtonderdeel 6

Verweerster is van mening dat zij geen schade heeft toegebracht aan het ondergebit. Na bespreking is verweerster met klaagster en haar ouders uitgekomen bij de compromisbehandeling, waarbij verweerster een zo mooi mogelijke bovenboog zou creëren en de overbeet zou minimaliseren. De propositie en proclinatie alsmede het corticale dunne bot van het onderfront behoorden tot de uitgangspositie.

Ad klachtonderdeel 7

Verweerster stelt dat uit het dossier blijkt dat er veelvuldig overleg is geweest. Zij heeft dat dan ook zo kunnen overdragen aan de nieuwe behandelaar.

In 2006 is op de behandelkamer in de patiëntenkaart van klaagster genoteerd dat vader, moeder of misschien wel oma, heeft verteld dat klaagster licht autistisch was. Dit werd in één adem genoteerd met slechte mondmotoriek. Deze notitie is geen oordeel en heeft niets aan het behandelplan veranderd. Vanwege de angst van klaagster moest verweerster met haar team toch al alle voorzichtigheid betrachten. Het heeft er alleen maar toe geleid dat zij altijd extra duidelijk probeerde te zijn en probeerde geen onverwachte dingen te doen.

Toen de moeder van klaagster verweerster mailde dat klaagster niet gediagnosticeerd is als autistisch, heeft verweerster onmiddellijk haar excuses aangeboden, ervan uitgaande dat een moeder altijd gelijk heeft wat dit betreft. Klaagster noch haar moeder hebben verweerster ooit verzocht dit uit haar dossier te verwijderen.

Ad klachtonderdeel 8

Zowel verweerster als haar praktijk hebben nog nooit de titel orthodontist of een daarop lijkende term gebruikt. Ook heeft verweerster nooit de suggestie gewekt orthodontist te zijn. Altijd heeft op haar website, de informatiebrieven, de facturen, het briefpapier, haar kaartjes, het informatiescherm in de wachtkamer en op de naambadges gestaan dat verweerster tandarts is of tandarts voor orthodontie.

Ten slotte merkt verweerster nog op dat zij klaagster ondanks 51 betalingsherinneringen over de gehele periode, vijf maanden afwezigheid, twaalf niet nagekomen afspraken en het gebrek aan motivatie na de start van iedere behandeling, nimmer minder betrokken heeft behandeld en altijd professioneel is gebleven in belang van klaagster.

5. De overwegingen van het college

De klachtonderdelen 1, 2, 4, 5, en 6 lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Ten aanzien van deze klachtonderdelen overweegt het college als volgt.

Het college is van oordeel dat verweerster op basis van de anamnese, de gemaakte foto’s, de hulpvraag en de overige tot de beschikking van het college staande gegevens, op goede gronden tot de verschillende behandelingen is gekomen. Niet is gebleken dat verweerster zich hierbij heeft laten leiden door haar subjectieve waarneming. In tegendeel, verweerster heeft voor zover mogelijk gebruik gemaakt van wetenschappelijke inzichten.

De behandelingen heeft verweerster voorts op verantwoorde wijze verricht en hebben tot het, op dat moment, gewenste resultaat geleid. Verweerster behoefde klaagster voor deze behandelingen niet door te verwijzen naar een orthodontist of kaakchirurg aangezien zij bekwaam en bevoegd was om deze behandelingen uit te voeren. Daarbij was chirurgie ten tijde van de uitgevoerde behandelingen (nog) niet aan de orde. Dat chirurgie na de groei een optie zou kunnen zijn, is blijkens het dossier regelmatig besproken. Overigens is niet komen vast te staan dat klaagster chirurgie zal moeten ondergaan.

De second opinion van de huidige behandelaar van klaagster, doet aan dit alles niets af. Het is het college namelijk niet duidelijk geworden hoe de behandelaar tot deze, nagenoeg niet onderbouwde, second opinion heeft kunnen komen.

Of ten gevolge van de behandeling van verweerster desalniettemin schade aan het ondergebit kan zijn ontstaan (klachtonderdeel 6), waar overigens niet van is gebleken, is een vraag die het college niet kan en mag beantwoorden. De tuchtrechter toetst of een hulpverlener, in dit geval de tandarts, bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen is daarbij niet van belang.

Het college verklaart deze klachtonderdelen ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het college als volgt.

Uit het dossier van klaagster, waaronder ook de ortho-anamnese en de behandelplannen, blijkt dat verweerster voor iedere behandeling verschillende keren overleg heeft gehad met klaagster en haar ouders over de behandelopties en de gevolgen daarvan. Met name het feit dat het al in de groei kiezen voor orthodontie als gevolg zou hebben dat er een aantal keren orthodontie zou moeten plaatsvinden, het alternatief om op dat moment nog niet te behandelen en het feit dat er later voor ortho-chirurgie zou kunnen worden gekozen voor een optimaal resultaat, komt steeds terug in het dossier. Het college heeft geen reden om te twijfelen aan de juistheid van deze gegevens.

Dit klachtonderdeel is derhalve tevens ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 7 overweegt het college als volgt.

Verweerster heeft het dossier van klaagster overgedragen zoals het op dat moment bestond. Zoals reeds aangegeven, heeft het college geen reden om te twijfelen aan de juistheid van de gegevens in het dossier.

Dat naar aanleiding van een gesprek met één van de ouders of begeleiders van klaagster in de behandelkamer is genoteerd dat klaagster lijdt aan een lichte vorm van autisme, terwijl klaagster, zoals de moeder thans stelt, hiermee niet is gediagnosticeerd, kan verweerster niet tuchtrechtelijk worden verweten. Niet is komen vast te staan dat een dergelijke uitspraak nooit door iemand - anders dan de moeder van klaagster - is gedaan. Dat de moeder van klaagster inmiddels aan verweerster heeft aangegeven dat klaagster niet is gediagnosticeerd met autisme, sluit dit niet uit.

Indien zij dit wenst, zou klaagster de opvolger van verweerster kunnen verzoeken deze notitie uit haar dossier te laten verwijderen.

Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 8 overweegt het college als volgt.

Ten tijde van de periode waar de klacht op ziet, was er geen richtlijn van de KNMT over de benaming van een tandarts voor orthodontie. Er waren destijds zeer veel benamingen toegestaan. Los daarvan heeft klaagster tegenover de betwisting door verweerster noch met bewijzen gestaafd, noch aannemelijk gemaakt dat verweerster de, wel beschermde, titel ‘orthodontist’ heeft gebruikt.

Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Gezien het voorgaande wijst het college de klacht af als ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. P.P.M. van Reijsen als voorzitter, mr. H. van Winkel als lid-jurist, W.J.D.M. van Beers, J.G.J.M. Niessen en P.E. Hornman-van de Wiel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 2 juni 2017 in aanwezigheid van de secretaris.