ECLI:NL:TGZREIN:2017:129 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1757

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2017:129
Datum uitspraak:	13-12-2017
Datum publicatie:	13-12-2017
Zaaknummer(s):	1757
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	volgt

Uitspraak: 13 december 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 6 maart 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

gemachtigde mr J.J.M. Goltstein te Kerkrade en [C] te [D]

tegen:

[E]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. M.J. de Groot te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift

- de repliek

- de dupliek

- de brieven van de zijde van klaagster van 27 juni 2017 en 1 november 2017

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

De klacht is ter openbare zitting van 22 november 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig (bijgestaan door hun gemachtigden). Tevens is op verzoek van klaagster ter zitting gehoord de heer dr. [F], oud-chirug.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Verweerder was de huisarts van klaagster (geboren 1928). Op 29 juli 2014 heeft de huisarts in dienstbetrekking bij verweerder (HIDHA) klaagster bezocht in verband met een val van klaagster op 28 juli 2014 in de middag. Klaagster had pijn aan haar linkerschouder welke pijn na de val was verergerd. In het patiëntendossier werd door de HIDHA het volgende genoteerd:

“ S gisteren gevallen op li schouder pijn

O asdrukpijn - painful arc hematoom – geen drukpijn clavicula

E distorsie

P exp”

Verweerder bezocht klaagster op 4 augustus 2014 in verband met een aantal gezondheidsklachten. Hij noteerde hierover:

“S kan li arm niet heffen, hoest, vaak plassen

O copd

P urine C, FT [college: fysiotherapie] ventolin naar max 4 dd 2”

Op 5 september 2014 had klaagster een vuurrode linker bovenarm en voelde de arm warm aan. Verweerder heeft klaagster bezocht. In het patiëntendossier noteerde hij:

“S haematoom li bovenarm, weinig pijn, gesprek over pijn knieen en moeizaam lopen

O haematoom obv sintrom

P oefenen met FT”

Op 22 september heeft de HIDHA klaagster bezocht. Zij noteerde:

“S uitgezakt hematoom li bovenarm”

Op 4 november werd er in het patiëntendossier genoteerd:

“S [naam medewerkster praktijk verweerder]:wederom een groot hematoom op haar arm, verzorging vind dit vreemd moet er niet eens bloed geprikt worden iom [naam verweerder] dit hoeft niet ze slikt plavix en ook de acenocoumarol hiervoor wordt er bloed geprikt om de bloed dikheid in de gaten te houden deze klachten horen er bij”

Op 7 november 2014 heeft verweerder klaagster weer bezocht. Hij noteerde daarover:

“S pijn li schouder en recidief haematoom li bovenarm, inr 2,6 trauma-

O haematoom soepele arm, pijn schouder elevatie met hulp mogelijk

P even aanzien”

Op 11 november 2014 was er een toename van het hematoom. Verweerder heeft klaagster om die reden doorverwezen naar de Spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis voor nader onderzoek naar de oorzaak daarvan.

In het bericht van de SEH aan verweerder is het volgende genoteerd:

“(…)

Trauma

Nee

Klacht bij binnenkomst

Haematoom bovenarm

(…)

Anamnese

Sinds vorige week maandag langzaam begonnen met kleurverschil en oedeem. Sinds vrijdag daarbij ook pijnklachten. Vandaag via HA naar SEH ivm uitgebreidheid. Geen (evident) trauma. Geen toegenomen dyspnoe/pob/duizeligheid

Onderzoek

Fors oud(er) hematoom thv de gehele L arm met uitbreiding naar L mamma, met oedeem vorming met name distaal. NV intact. Functie intact.

Diagnose

Spontane bloeding L arm bij Vit K antagonisten > 1 week bestaand. Nu beeld van uitgezakt hematoom met oedeemvorming tgv de zwaartekracht.

Hb en INR binnen normaalwaarden. Klinisch geen anemische klachten.

(…)”

Op 19 januari 2015 werd klaagster op verzoek van verweerder opgenomen in het ziekenhuis in verband met longklachten. Tijdens de opname in het ziekenhuis werd tevens de geriater in consult geroepen.

In de brief van de geriater aan verweerder van 22 januari 2015 werd het volgende genoteerd:

“(…)

2. Mobiliteit.

Pte zou thuis goed lopen met rollator, verblijft in verzorgingshuis [naam verzorgingscentrum]. Is afgelopen jaar vijf keer gevallen. Volgens pte valt ze m.n. tijdens het lopen. Exacte toedracht onduidelijk. Geen last van duizeligheid bij houdingsverandering. Krijgt fysiotherapie in thuissituatie. Geen pijnklachten bij mobiliseren. Krijgt echter wel butrans, reden?

(…)”

De longarts noteerde in zijn bericht aan verweerder:

“(…)

Lichamelijk onderzoek:

Temperatuur 36,6 !C; Algemeen: niet ziek; RR rechts: 110/60; RR links: 155/55; Frequentie : 81/min; Cor: normale tonen, geen souffles, Pulmones: Forse rhonchi bdz, verlengd expirium; Abdomen: geen abnormale weerstanden; Extremiteiten: geen oedeem. Saturatie 89% zonder 02, 98% met 02”.

Op verzoek van de longarts werd er tijdens de opname van klaagster in het ziekenhuis een RX thorax vervaardigd. De radioloog berichtte op 23 januari 2015 het volgende aan de longarts:

“(…)

RX thorax

Ongewone –luxatiepositie van de humeraal kop links. Reeds zichtbaar op voorgaand onderzoek. Chronisch?

(…)”

Uit het patiëntendossier volgt dat verweerder klaagster tot 28 mei 2015 nog diverse malen heeft bezocht om andere klachten dan schouderklachten. Tussen 28 mei en 1 september 2015 heeft verweerder klaagster niet gezien.

Op 1 september 2015 noteerde verweerder na een visite het volgende:

“S pijn li schouder na val enkele mnd geleden

O deltoideus lijkt verdwenen asdruk gb kan truitje nog uittrekken

E schouderklachten

P x-ray/echo”

Op 3 september 2015 berichtte de radioloog dat er uit radiologisch onderzoek gebleken was dat er bij klaagster sprake was van een luxatie van de linker schouder. Op 17 september 2015 bezocht klaagster de orthopedisch chirug. Deze berichtte aan de huisarts als volgt:

“(…)

Anamnese

Zeker een half jaar geleden gevallen. Daarbij

de linkerschouder bezeerd. Wegens zwelling is er gezwachteld. Er is geen aandacht aan de schouder besteed.

(…)

Diagnose

Verouderde glenohumerale luxatieLinks

Therapie

Patiënte en zoon is uitleg gegeven. Wegens een langer bestaande situatie is het zeer waarschijnlijk door een onbloedige of zelfs bloedige reductieniet succesvol zal zijn. Nog afgezien van de algemene risico’s op deze leeftijd en het uiteindelijk functioneel resultaat.

Poliklinische controle is niet afgesproken

(…)”

Verweerder heeft de conclusie van de orthopedisch chirurg met klaagster besproken en heeft geprobeerd om de zoon te bereiken teneinde een gesprek met hem aan te gaan over de gebeurtenissen van de afgelopen maanden. De zoon heeft hierop niet meer gereageerd en heeft uiteindelijk klaagster laten uitschrijven uit de praktijk van verweerder.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij:

1. veel eerder dan in september 2015 had kunnen en moeten vaststellen dat klaagster een schouderluxatie had opgelopen, althans op een zodanig moment tot die diagnose had moeten en kunnen komen dat klaagster nog adequaat behandeld had kunnen worden.

2. nadat gebleken was dat er bij klaagster al lange tijd sprake was van een schouder uit de kom en wel al zolang dat operatief niet meer kon worden ingegrepen, geen poging heeft ondernomen om voor klaagster duidelijk te maken waarom de diagnose schouderluxatie door hem werd gemist of niet gesteld kon worden, althans niet eerder dan pas in september 2015?

Ter zitting is gebleken dat klachtonderdeel 2. ziet op het telefonisch onderhoud tussen verweerder en de zoon van klaagster in welk onderhoud verweerder de uitslag van het radiologisch onderzoek van klaagster op 3 september 2015 aan de zoon heeft meegedeeld.

4. Het standpunt van verweerder

Ad 1.

Verweerder merkt – zakelijk weergegeven - op het te betreuren dat reeds bij beeldonderzoek in januari 2015 is gebleken van een luxatie aan de humeruskop links, zoals blijkt uit de interne (bovenaan staat ook “hoort niet in status thuis”) radiologieverslagen d.d. 23 januari 2015 en 26 januari 2015, terwijl verweerder als huisarts daarvan nooit op de hoogte is gesteld. Ook de longarts en geriater hebben dit in hun brieven van 22 januari en 13 februari 2015 niet aan de orde gesteld.

Achteraf is moeilijk vast te stellen op welk moment de linker schouderluxatie moet zijn ontstaan. Daarbij is van belang dat klaagster zich herhaaldelijk stootte en geregeld een val maakte. Gezien de bevindingen van de orthopedisch chirurg in september 2015 en de onderzoeken door de HIDHA (huisarts in dienstbetrekking), verweerder en de spoedeisende hulparts voor en in november 2014 valt niet uit te sluiten dat de luxatie pas later, misschien in de periode tussen 11 november en januari 2015 is ontstaan. Nadat verweerder op 1 september 2015 een duidelijke afwijkende stand van de linkerschouder bemerkte, heeft hij klaagster direct ingestuurd naar het ziekenhuis.

Ad 2.

Verweerder merkt allereerst op dat hij, toen hij in september 2015 voor het eerst vernam dat sprake was van een schouderluxatie, hij geen relatie heeft gelegd met de val van 14 maanden daarvoor. De radioloog sprak ook niet over een “verouderde” luxatie. Vervolgens heeft verweerder getracht te communiceren met klaagster, haar zoon en de verpleging om duidelijk te krijgen wanneer de luxatie kon zijn ontstaan. Verweerder heeft op 8 september 2015 met klaagster, haar dochter en de verpleging hierover gesproken. Hij heeft de zoon die dag ook herhaaldelijk gebeld en een terugbelverzoek achtergelaten, maar de zoon heeft geen contact meer opgenomen. Er hebben nog wel gesprekken met de dochter en schoonzoon van klaagster (19 september 2015) en met klaagster en haar dochter (22 september 2015) plaatsgevonden. Verweerder heeft derhalve wel degelijk getracht te evalueren wanneer de luxatie zou kunnen zijn ontstaan, waarbij verweerder zich hardop de vraag gesteld heeft of hij deze diagnose op enig moment kon hebben gemist. Daarbij wilde verweerder achterhalen waarom hij bij een zo duidelijke afwijkende stand – anders dan in november 2014 – niet eerder gebeld was ter consultatie. Er werd immers gezegd dat ze “enkele maanden geleden” zou zijn gevallen, maar niemand van de verzorging, die haar bij haar dagelijkse activiteiten helpt, noch de fysiotherapeute hadden dit kennelijk gesignaleerd. Verweerder is van mening dat de klacht in beide onderdelen ongegrond geacht dient te worden.

5. De overwegingen van het college

Het college wijst er allereerst op, dat het er bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Bij deze beoordeling dient het college uit te gaan van wat verweerder op het moment van het te beoordelen handelen wist of kon weten.

Ad 1.

Het college merkt allereerst op dat ter zitting gebleken is dat verweerder tot de klachtbehandeling niet bekend was met (de inhoud van) de door klaagster in het geding gebrachte aantekeningen van de verzorgsters van klaagster in het verzorgingscentrum. Naar het oordeel van het college kan het verweerder niet verweten worden dat hij deze aantekeningen in de periode juli 2014 tot september 2015 niet heeft gelezen. Immers is klaagster weliswaar woonachtig in een verzorgingscentrum, maar behoort zij niet tot de doelgroep, waarvoor krachtens de zzp-indicatie ieder maand een multidisciplinair overleg plaatsvindt. Het college zal dan ook de aantekeningen niet betrekken bij de beoordeling van de klacht.

Vast staat dat de radioloog in zijn bericht van 23 januari 2017 aan de longarts gewag maakt van een ongewone luxatiepositie van de humeraal kop links. Partijen zijn het er dan ook over eens dat de schouderluxatie links er op die datum was. Dit gegeven maakt echter niet zonder meer dat er dus sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen aan de zijde van verweerder. Het navolgende is van belang.

Klaagster gaat er blijkens haar klacht van uit dat de luxatie opgetreden moet zijn na haar val op 28 juli 2014 en dat verweerder vanaf die datum de luxatie had dienen te onderkennen en moeten (laten) behandelen. Klaagster ziet daarbij over het hoofd dat niet verweerder maar de HIDHA klaagster op 29 juli 2014 heeft bezocht en na onderzoek tot de conclusie gekomen is dat er sprake was van een distorsie van de linkerschouder. Verweerder kan echter niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk gehouden worden voor handelingen van de HIDHA. Verweerder is eerst op 4 augustus 2014 bij klaagster betrokken geraakt, onder andere, in verband met klachten van de linkerschouder. Alhoewel het medisch dossier van dit consult een vrij summiere verslaglegging behelst acht het college het, gezien hetgeen verweerder daarover ter zitting heeft opgemerkt, aannemelijk dat verweerder bij die gelegenheid voldoende en adequaat lichamelijk onderzoek heeft uitgevoerd. Verweerder heeft bij dit onderzoek geen andere diagnose kunnen vaststellen dan de diagnose die door de HIDHA op 29 juli 2014 was gegeven en heeft klaagster verwezen naar de fysiotherapeut. Uit de medische verslaglegging blijkt dat verweerder en de HIDHA klaagster in de periode tussen 4 augustus 2014 en 11 november 2014 vervolgens diverse malen hebben gezien en onderzocht, waarbij ook onderzoek gedaan is naar de linkerarm en -schouder. Naar het oordeel van het college is op basis van het patiëntendossier aannemelijk geworden dat verweerder bij deze contacten met klaagster voldoende en adequaat onderzoek gedaan heeft en de juiste actie heeft ondernomen. Verweerder heeft klaagster vervolgens op 11 november 2014 in verband met een toename van het hematoom aan de linkerarm ingestuurd naar de SEH, met het verzoek de oorzaak daarvan te achterhalen. Uit de verslaglegging van de SEH blijkt dat er bij onderzoek geen functiebeperking van de linkerarm was. Het college is dan ook van oordeel dat, nu noch de HIDHA, noch verweerder, noch de verzorging, noch de fysiotherapeut, noch de arts op de SEH een schouderluxatie heeft vastgesteld, er van uitgegaan mag worden dat die luxatie er in de betreffende periode niet geweest is. Uitgaande van het feit dat er op 23 januari 2015 wel een schouderluxatie was, is het redelijk om te stellen dat deze ontstaan moet zijn in de periode van 11 november tot januari 2015. Het college stelt vervolgens vast dat verweerder het beeldmateriaal van 23 januari 2015 niet ontvangen heeft en dat er evenmin in het verslag van de longarts aan verweerder van 13 februari 2015 mededeling van de bevinding van de radioloog wordt gedaan. De geriater heeft klaagster op 21 januari 2015 onderzocht en daarbij, zo leidt het college af uit het verslag van de geriater, geen schouderluxatie geconstateerd.

In de periode januari 2015 tot 28 mei 2015 heeft verweerder klaagster nog wel bezocht maar in verband met andere klachten dan schouderklachten. Klaagster heeft in die periode ook geen melding gemaakt van schouderklachten. In de periode tot 1 september 2015 heeft verweerder klaagster niet meer gezien. Op 1 september 2015 heeft verweerder klaagster, na een verzoek daartoe van de zoon van klaagster, onderzocht en daarbij een afwijkende stand van de linkerschouder vastgesteld. Verweerder heeft vervolgens klaagster direct ingestuurd naar het ziekenhuis voor het vervaardigen van beeldmateriaal. Daarbij en uit nader onderzoek door de orthopedisch chirurg is gebleken dat er sprake was van een schouderluxatie van oudere datum. Op grond van bovenstaande overwegingen komt het college tot de slotsom dat verweerder steeds adequaat onderzoek heeft verricht en de juiste actie heeft ingesteld zodat dit klachtonderdeel ongegrond is.

Ad 2.

Dit klachtonderdeel ziet op een telefoongesprek tussen de zoon van klaagster en verweerder.

Gebleken is dat partijen dat telefoongesprek anders beleefd hebben. Het college kan, nu sprake is van verschillende lezingen over het verloop van het telefoongesprek en het college er niet bij was, niet vaststellen hoe dit gesprek precies is verlopen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster (danwel haar zoon) minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klaagster (danwel haar zoon) en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Ook dit klachtonderdeel is ongegrond.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. C.D.M. Lamers als voorzitter, mr. H. van Winkel als lid-jurist,

A. de Jong, H.J. Weltevrede en J.L.M. van Helmond als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.H.S.M. van Balen als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 13 december 2017 in aanwezigheid van de secretaris.