ECLI:NL:TGZREIN:2017:124 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1722

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2017:124
Datum uitspraak:	06-12-2017
Datum publicatie:	06-12-2017
Zaaknummer(s):	1722
Onderwerp:	Onvoldoende informatie Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen MDL-arts na perforatie dikke darm bij coloscopie in 2008 ongegrond. Voldoende informatie verstrekt over mogelijke complicaties. Ontslag naar huis na observatieperiode en onderzoek niet onzorgvuldig. Niet aannemelijk dat verweerster zou hebben gezegd dat de hersteloperatie een kleine ingreep zou zijn. Van mogelijke taalbarrière is niets gebleken.

Uitspraak: 6 december 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 januari 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

won ende te [B]

klaagster

gemachtigde mr. J. el Hannouche te Utrecht

tegen:

[C]

maag-darm-leverarts

werkzaam te [D]

verweerster

gemachtigde mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvullingen daarop

- het verweerschrift en de aanvulling daarop

- cd-rom, ontvangen van de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 25 oktober 2017 behandeld. Klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde en voorzien van een tolk, alsmede verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde, waren aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 4 januari 2008 bezocht klaagster een internist. Deze internist heeft een anamnese afgenomen en klaagster onderzocht. De internist besloot een nader onderzoek te (laten) verrichten waaronder een coloscopie. In verband met deze coloscopie werd klaagster door de internist eerst naar de doktersassistente verwezen voor uitleg, waarbij een informatiebrochure aan klaagster is uitgereikt. De informatiebrochure vermeldt onder meer:

“Complicaties

Een colonoscopie is een veilige onderzoeksmethode. Toch kunnen complicaties optreden (2 op de 1000 gevallen). Als er ook poliepen worden verwijderd of andere handelingen worden uitgevoerd, is de kans op complicaties 1 à 2 op de 100. Een enkele keer kan tijdens het onderzoek een scheurtje in de darmwand optreden. De kans hierop is groter als de darmwand ernstig ontstoken of vernauwd is, als er veel uitstulpingen zijn of als een poliep is verwijderd. Als dit gebeurt, krijgt u buikpijn en later koorts.

Het verwijderen van een poliep kan ook een bloeding tot gevolg hebben. Deze kan direct na het onderzoek optreden, maar ook 1 tot 14 dagen erna.

Bij 10% van de mensen lukt het niet het begin van de dikke darm te bereiken en kan dus niet de hele darm worden onderzocht.”.

Op 13 februari 2008 heeft verweerster een coloscopie bij klaagster uitgevoerd. Daaraan ging een time-out procedure (TOP) vooraf waarbij verweerster onder meer aan klaagster heeft gevraagd of zij goed geïnformeerd is, de informatiebrochure heeft gelezen en of zij nog vragen had.

Op 22 februari 2008 bezocht klaagster opnieuw de internist. Tijdens dit spreekuur zijn de bevindingen met klaagster besproken en heeft de internist klaagster geadviseerd andermaal een coloscopie uit te laten voeren, waarbij tevens materiaal voor nader onderzoek zou worden verwijderd. Klaagster heeft hiermee ingestemd.

Klaagster is andermaal naar de doktersassistente verwezen voor uitleg waarbij voor de tweede keer de eerder bedoelde informatiebrochure aan klaagster is uitgereikt.

Op 20 maart 2008 heeft verweerster bij klaagster deze tweede coloscopie uitgevoerd, waaraan ook weer een TOP als hiervoor omschreven is voorafgegaan.

Na deze ingreep is klaagster op de nabewakingsafdeling opgenomen, waar verweerster voor onderzoek twee maal, om 11.15 en 12.15 uur, bij haar langs is geweest. Klaagster gaf aan veel last van krampen te hebben. In de middag heeft verweerster de situatie van klaagster overgedragen aan een collega met het verzoek de situatie nogmaals te beoordelen. Uit de overdrachtsmail blijkt dat verweerster het vermoeden had dat de klacht het gevolg was van met name luchtinsufflatie ten gevolge van de lange procedure. Later die middag, om 16.00 uur, heeft deze collega de situatie beoordeeld en klaagster na onderzoek uit het ziekenhuis ontslagen.

In de middag van 21 maart 2008 heeft klaagster de doktersassistente van de polikliniek MDL gebeld om te vertellen dat zij in de afgelopen nacht meer pijnklachten heeft gekregen. Vervolgens is klaagster direct naar de spoedeisende hulp gegaan en door verweerster gezien. Verweerster heeft geconstateerd dat sprake was van een darmperforatie die het gevolg is van de ingreep de dag ervoor en zij heeft klaagster verteld dat met spoed een buikoperatie moest plaatsvinden. Verweerster heeft de behandeling overgedragen aan een chirurg. Diezelfde dag heeft de chirurg klaagster geopereerd. Tijdens de operatie heeft deze chirurg de perforatie niet kunnen ontdekken op de plek waar die door hem verwacht werd. In verband hiermee verzocht hij per operatief een scopie te verrichten. Omdat tijdens de operatie bleek dat de perforatie op een andere plek bleek te zitten is de incisie uitgebreid.

Op 27 maart 2008 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 24 juni 2008 heeft de toenmalige gemachtigde van klaagster het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het veroorzaken van de darmperforatie tijdens de ingreep van 20 maart 2008, alsook het onjuist lokaliseren van de perforatie tijdens de ingreep van 21 maart 2008, waardoor een onnodig litteken werd gemaakt.

Het ziekenhuis heeft op basis van een op 29 december 2008 afgerond expertiserapport bij brief van 31 maart 2009 iedere aansprakelijkheid afgewezen.

Namens klaagster is een voorlopig deskundigenbericht gevraagd aan de rechtbank . Bij beschikking van 16 december 2015 heeft de rechtbank een voorlopig deskundigenbericht bevolen en de te benoemen deskundige opgedragen nader in die beschikking gestelde vragen te beantwoorden.

Op 12 mei 2016 heeft de deskundige rapport uitgebracht en uit dit rapport blijkt onder meer het volgende:

“Deel III Eindconclusie

Alhoewel de samenloop van omstandigheden hebben geleid tot een voor patiënte nare ziektegeschiedenis, kan ik na bestudering van het beschikbare dossier afgezet tegen de gangbare literatuur en vigerende richtlijnen niet anders dan tot de volgende eindconclusie komen:

I. De MDL arts heeft gehandeld volgens good clinical practice. Van medisch verwijtbaar handelen is geen sprake.

II ….

(…)

Deel IV; vraag/antwoord (zie brief Mr El Hannouche d.d. 12-4-2016)

Vraag 1 Endoscopische plaatsbepaling

(…)

Het is een inherent gegeven dat coloscopie geen 100% nauwkeurige lokalisatie mogelijk maakt zoals uitdrukkelijk blijkt uit de passage overgenomen uit Waye et al (…).

Voor alle duidelijkheid nogmaals het laatste deel van deze passage die met name betrekking heeft over het sigmoid zoals auteurs in het eerste gedeelte aangeven;

“Precise location may be impossible because of tortuosity and mutiple bends in that area of the colon. The only invariable localizing landmarks are when a lesion is located within 15 cm of the anus, there is no doubt that it is close to or in the rectum, and a lesion near the endoscopically identified ileocecal valve can be easily found by the surgeon”.

Deze wereldwijde consensus maakt dat een verkeerde plaatsbepaling door een endoscopist niet wordt gezien als medische misser / verwijtbare fout, maar als een geaccepteerd potentieel en ingecalculeerd risico van een inherent niet-perfecte techniek die coloscopie nu eenmaal is.”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt in haar inleidende klachtbrief verweerster dat zij:

a. klaagster voorafgaand aan het ondergaan van de operatie niet voldoende heeft geïnformeerd over de mogelijke risico’s die zich hierbij kunnen voordoen, waaronder de mogelijkheid op perforatie van de dikke darm;

b. klaagster na de ingreep op 20 maart 2008 ondanks haar geuite zorgen over haar buik om 17.00 uur naar huis heeft gestuurd;

c. voorafgaand aan de ingreep op 21 maart 2008 klaagster niet adequaat heeft geïnformeerd door aan te geven dat het een kleine operatie zou betreffen waardoor de operatie zonder informed consent is verricht;

d. klaagster de informatie van de arts in de Nederlandse taal heeft gekregen en daardoor niet heeft kunnen begrijpen wat de behandeling inhield en welke risico’s zich hierbij konden voordoen.

Later, bij brief van 1 maart 2017, breidt klaagster haar klacht uit door te stellen dat

e. de op 20 maart 2008 verrichte kijkoperatie niet lege artis door verweerster is uitgevoerd.

Klaagster beroept zich daarbij op een conclusie van een door haar ingeschakelde medisch adviseur die zou moeten inhouden dat bij een correct uitgevoerde sigmoïdoscopie geen perforatie van de dikke darm had kunnen plaatsvinden. Ook zou door deze deskundige het advies zijn gegeven om een hoogleraar maag-darm en leverziekten met veel ervaring in de endoscopie te vragen om deze casus te beoordelen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster meent dat de klacht als ongegrond moet worden afgewezen.

Met betrekking tot klachtonderdeel a. stelt verweerster dat klaagster voorafgaand aan de ingreep ook van het risico van een perforatie op de hoogte is gesteld en verwijst daarbij naar de brochure die voorafgaand aan de scopie op 20 maart 2008 was uitgereikt (alsook bij een eerdere scopie van 13 februari 2008).

Met betrekking tot klachtonderdeel b. stelt verweerster dat het gelet op de klinische situatie van klaagster na de behandeling verantwoord beleid was om klaagster na een observatieperiode van zes uur naar huis te laten gaan. Verweerster baseert dat niet alleen op haar eigen onderzoek maar ook dat van haar collega die haar later die middag nog heeft onderzocht.

Met betrekking tot klachtonderdeel c. stelt verweerster adequaat te hebben gehandeld. Verweerster heeft met klaagster besproken dat het een noodzakelijke ingreep betrof en dat het door de coloscopie veroorzaakte gaatje in de darm moest worden gehecht. Dat tijdens de ingreep de perforatie toch op een andere plek bleek te zitten dan preoperatief door de chirurg werd ingeschat en waardoor de incisie kennelijk wat moest worden uitgebreid is betreurenswaardig, maar valt verweerster niet aan te rekenen. Verweerster heeft dit op 22 maart 2008 aan klaagster uitgelegd en in het deskundigenbericht wordt dat bevestigd.

Met betrekking tot klachtonderdeel d. betwist verweerster dat klaagster de Nederlandse taal niet voldoende machtig was. Zoals ook uit de aantekeningen in het dossier blijkt, was er voldoende communicatie met klaagster mogelijk. Verweerster had geen signalen opgevangen dat klaagster haar niet goed begreep. Hoewel het hier gaat om een behandeling (en aansprakelijkheidsstelling) van bijna 10 jaar geleden, heeft klaagster dit verwijt ook niet eerder naar voren gebracht.

Met betrekking tot klachtonderdeel e. voert verweerster aan dat bij de ingreep van 20 maart 2008 helaas een perforatie is opgetreden. De complicatie is inherent aan de ingreep en kan ook optreden indien met de vereiste zorgvuldigheid wordt gewerkt, zoals in dit geval.

5. De overwegingen van het college

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in haar beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Bij deze beoordeling dient het college uit te gaan van wat verweerster op het moment van het te beoordelen handelen wist of kon weten. Dat klaagster nadelige gevolgen heeft ondervonden van de complicaties als gevolg van de op 20 maart 2008 verrichte gecombineerde kijkoperatie is betreurenswaardig maar dient om die reden buiten beschouwing te worden gelaten. Dat betekent dat het college zal beoordelen of verweerster de door haar verrichte behandeling heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mag worden verwacht.

klachtonderdeel a.

Het college is van oordeel dat klaagster in voldoende mate is geïnformeerd over de mogelijke risico’s die zich bij een coloscopie kunnen voordoen, waaronder de mogelijkheid op perforatie van de dikke darm. Verweerster heeft onweersproken gesteld dat klaagster zowel voorafgaande aan de ingreep op 13 februari 2008 als die op 20 maart 2008 uitleg heeft gekregen van een doktersassistente waarbij een brochure in overhandigd waarin staat dat als gevolg van deze ingrepen complicaties kunnen optreden zoals een scheurtje in de darmwand. Klaagster kan worden toegegeven dat het beter was geweest wanneer de uitleg niet alleen melding maakt van deze complicaties maar tevens de implicaties daarvan, namelijk de noodzaak om een spoedoperatie te ondergaan. Deze omissie in de brochure die door de doktersassistente in het kader van de uitleg over de ingreep aan klaagster is verstrekt, is echter verweerster niet toe te rekenen. Daar komt bij dat verweerster ook onbetwist heeft gesteld dat voorafgaande aan de ingrepen tot twee keer toe een time-out procedure (TOP) is gehouden waarbij verweerster onder meer aan klaagster heeft gevraagd of zij goed geïnformeerd is, de informatiebrochure heeft gelezen en of zij nog vragen had. Deze TOP’s had klaagster kunnen gebruiken om nadere vragen te kunnen stellen over de implicaties van de mogelijke risico’s.

Dit klachtonderdeel acht het college daarom ongegrond.

klachtonderdeel b.

Het college acht dit klachtonderdeel, inhoudende dat klaagster na de ingreep op 20 maart 2008 ondanks haar geuite zorgen over haar buik om 17.00 uur naar huis is gestuurd ook ongegrond. Uit de goed gedocumenteerde verslaglegging door verweerster blijkt dat verweerster de klachten van klaagster serieus nam. De observatieperiode van klaagster is langer geweest dan gebruikelijk om de ontwikkeling van de buikklachten van klaagster te volgen. Verweerster had het niet onbegrijpelijke vermoeden dat deze klacht het gevolg was van met name luchtinsufflatie ten gevolge van de lange procedure. Verweerster heeft klaagster nog twee keer bezocht en heeft de stand van zaken op behoorlijke wijze overgedragen aan haar collega die na kennisneming van die overdrachtsinformatie en eigen onderzoek bij klaagster vervolgens heeft besloten haar uit het ziekenhuis te ontslaan.

klachtonderdeel c.

Dit klachtonderdeel, inhoudende dat verweerster voorafgaand aan de ingreep op 21 maart 2008 klaagster niet adequaat heeft geïnformeerd door aan te geven dat het een kleine operatie zou betreffen waardoor de operatie zonder informed consent is verricht, acht het college ook ongegrond.

Vooropgesteld wordt dat verweerster heeft betwist dat zij klaagster zou hebben voorgehouden dat het een kleine operatie zou betreffen. Volgens verweerster zou zij enkel aan klaagster hebben verteld dat de ingreep noodzakelijk was en dat het door de coloscopie veroorzaakte gaatje in de darm moest worden gehecht. Deze lezing van verweerster is aannemelijk nu onbetwist is dat verweerster kort na deze mededeling de operatieve behandeling aan de chirurg heeft overgedragen. Het is vervolgens aan de chirurg als behandelend arts om informed consent van klaagster te verkrijgen. Dit vermeende nalaten kan verweerster niet worden tegengeworpen.

klachtonderdeel d.

Dit klachtonderdeel, inhoudende dat klaagster de informatie van de arts in de Nederlandse taal heeft gekregen en daardoor niet heeft kunnen begrijpen wat de behandeling inhield en welke risico’s zich hierbij konden voordoen, acht het college ook ongegrond.

Vooropgesteld wordt dat de internist de hoofdbehandelaar was en de indicatie voor de ingreep heeft gegeven en daarmee belast met het verkrijgen van de informed consent. Daarna hebben verweerster en de doktersassistente met klaagster gecommuniceerd en na verweerster heeft de chirurg nog met klaagster gesproken. Uit de in deze procedure ingebrachte stukken zijn nergens aanknopingspunten te vinden dat er sprake was van een taalbarrière, veroorzaakt doordat klaagster de Nederlandse taal onvoldoende machtig zou zijn. Ook de latere correspondentie en onderzoeksrapporten voortvloeiende uit de aansprakelijkheidstelling door klaagster maken geen melding van enigerlei taalprobleem aan de zijde van klaagster.

Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij zonder problemen met klaagster in het Nederlands kon communiceren wat bleek uit het gegeven dat klaagster adequaat reageerde op vragen van verweerster. Tot slot heeft verweerster onbetwist gesteld dat hoewel het hier gaat om een behandeling (en aansprakelijkheidsstelling) van bijna 10 jaar geleden, klaagster dit verwijt ook niet eerder naar voren heeft gebracht.

klachtonderdeel e.

Dit aanvullende klachtonderdeel acht het college volstrekt ontoereikend toegelicht. Allereerst beroept klaagster zich op conclusies van de door haar ingeschakelde medisch adviseur, zonder de moeite te nemen dit rapport waaruit de gestelde conclusies zouden blijken in deze procedure in te brengen. De authenticiteit van dit rapport en de daaruit door klaagster geciteerde conclusies zijn voor het college oncontroleerbaar. Bovendien, uit die gestelde conclusies zou onder meer volgen dat een deskundige met veel ervaring in de endoscopie deze casus zou moeten beoordelen. In het kader van het voorlopig deskundigenbericht heeft die beoordeling juist plaatsgevonden en tot de conclusie geleid dat een verkeerde plaatsbepaling door een endoscopist niet wordt gezien als medische misser / verwijtbare fout, maar als een geaccepteerd potentieel en ingecalculeerd risico van een inherent niet-perfecte techniek die coloscopie nu eenmaal is.

De slotconclusie is dat alle klachtonderdelen ongegrond zullen worden verklaard.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht als zijnde ongegrond af.

Aldus beslist door mr. T. Zuidema als voorzitter, mr. C.D.M. Lamers als lid-jurist,

M.H.M. Bender, dr. P.J. Wahab en dr. J.H. Wijsman als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. N.A.M. Sinjorgo als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

6 december 2017 in aanwezigheid van de secretaris.