ECLI:NL:TGZREIN:2017:120 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 1744

ECLI:	ECLI:NL:TGZREIN:2017:120
Datum uitspraak:	03-11-2017
Datum publicatie:	03-11-2017
Zaaknummer(s):	1744
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Internist. Klacht: na spoed-verwijzing huisarts klager pas na vijf dagen poliklinische afspraak gegeven (1), niet direct gedacht aan endocarditis bij nachtzweten na streptokokkeninfectie (2); geen herkenning dat antibiotisch beleid voor erysipelas niet juist was geweest (3). College: geheel ongegrond. 1; geen betrokkenheid bij totstandkoming afspraak. 2; niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder niet de diagnose endocarditis heeft gesteld. 3; kuur flucloxacilline 4 x daags gedurende een week was correct beleid.

Uitspraak: 3 november 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 februari 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klager

gemachtigde ter zitting [C]

tegen:

[D]

internist

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. R.J. Peet te Utrecht

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift

- het verweerschrift.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 2 oktober 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigde van klager heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager is op 24 september 2015 met een pijnlijke rode plek op de linker voet op het spreekuur geweest van de huisarts. Aan klager werden adviezen gegeven zonder medicatie voor te schrijven. Vanwege de toename van deze klacht (de rode plek was groter en pijnlijker geworden) is klager de daaropvolgende dag, 25 september 2015, opnieuw op het spreekuur geweest. Een andere huisarts heeft toen flucloxacilline 4 x daags gedurende een week voorgeschreven. Op 7 oktober 2015 is klager weer bij de huisarts op het spreekuur geweest vanwege een algeheel ziektegevoel.

Uit laboratoriumonderzoek volgde op 9 oktober 2015 dat sprake was van licht verhoogde ontstekingswaarden. Daarop is klager op 12 oktober 2015 opnieuw bij de huisarts op het spreekuur geweest. De huisarts heeft toen 100 milligram doxycycline per dag voor de duur van een week voorgeschreven.

Op 19 oktober 2015 is klager wederom bij de huisarts op het spreekuur geweest, omdat de klachten aanhielden.

Vanwege een toename van de klachten is klager op 21 oktober 2015 naar de huisartsenpost gegaan. Daar is - na telefonisch contact met een andere internist dan verweerder - het advies gegeven de daaropvolgende dag naar de huisarts te gaan om een spoedverwijzing naar een internist te verkrijgen. Op 22 oktober 2015 heeft de huisarts klager met spoed verwezen naar de internist.

De verwijsbrief heeft (inclusief spel- en taalfouten) de volgende inhoud:

“ KERN VERWIJSBRIEF

reden van verwijzing Malaiseklachten met gewichtsverlies.

vraagstelling Graag uw nader onderzoek en advies.

(E) evaluatie, conclusie Malaise/gewichtsverlies

(S) anamnese Sinds aantal weken malaiseklachten. Begonnen met nekklachten

en hoofdpijn, naast wat duizeligheidsklachten. Daarna erysipelas linker voet gehad, waarvoor Flucloxacilline Nu persisterend vermoeid, weinig eetlust, nachtzweten, ongeconcentreerdhei, vergeetachtigheid en gewichtsverlies van ca 7kg in 4wk.

Defaec:gb; mictie:gb; wel wat “donkere” urine. Erg druk, zowel op werk als thuis.

Ca 6 jr. geleden auto-ongeval gehad. Toen met auto over kop geslagen. Ca 6 mnd geleden in Thailand geweest.

Lab d.d. 19/10/’15 CRP:18; BSE:21; NF:gda:

Urine: Urine: ubg+ bil+ alb+

(O) lichamelijk onderzoek Dyspneu:-; RR 110/78: p:86ra: L:1.93; LG:82.9kg;

Cor/pulm/abd.:gda; neur:gda; blauwe verkleuring laterale zijde re calcaneus. Geen splinterbloedinkjes nagels

(P) ingestelde behandeling Uitleg gegeven. Gisterenavond naar HOV geweest. Toen heeft

overleg met internist plaatsgevonden. Advies: spoedverwijzing interne geneeskunde.

relevante probleem- - 15-03-2006 Acne

/episodelijst - 01-01-1997 Perceptief gehoorverlies lage freq. 50dB

- 17-02-2012 Nek symptomen/klachten [ex. N01]

medicatie actueel 19-10-2015 NAPROXEN TABLET 250MG 3D1T20

procedurevoorstel - Overname behandeling

- Verdere diagnostiek”.

Op 27 oktober 2015 is klager bij verweerder op consult geweest en heeft verweerder klager lichamelijk onderzocht.

In het medisch dossier staat (inclusief spel- en taalfouten):

“Reden verwijzing: alg malaise en gewichtsverlies.

Speciele anamnese

Sinds ongeveer 5 a 6 weken koorts tot 38,5 mn ’s avonds en ’s nachts. Veel transpireren, mn ook ’s nachts. Wordt er niet wakker. Vermoeid, veel vage klachten; pijn enkels, knieen. Bult gehad op de knie. Wondroos gehad aan been ( begonnen li voet. Niet gestoken. Geen tekenbeet. Antibiotica met succes.

Ivm labafw nieuwe kuur AB gehad.

Later op re voet roodheid en pijn aan de hiel. Op naproxen niet verbeterd.

Eenmaal problemen gehad met 1 oog wat in vaste stand bleef staan. Ziet af en toe vlekken.

Eetlust veel minder; 6 a 7 kg afgevallen in 5 weken.

Eten zakt wel goed. Kortdurend misselijk geweest, niet gebraakt.

6 jaar geleden auto-ongeval gehand, waarna steeds migraine , rugklachten en last van de ogen.

Tr circ gb

Hoest veel, geeft geen sputum op.

Geen buikklachten

Defecatie gb

Mictie gb

Rookt 15 sig dd

Alc : bij gelegenheid

(…)

Lichamelijk onderzoek:

Gezond

Geen klieren

Hart en longen gb

Abdomen gb

Extr gb; geen arthrtiden, geen tekenen meer van erysipelas

RR: 120/80 mmHg, gewicht 82,5 kg, BMI 0, BSA 0,

Conclusie:

alg malaise, gewichtsverlies, nachtelijk transpireren, scala van vage klachten.

Beleid:

Telefonische afspraak 2 weken”.

Verweerder heeft uitgebreid laboratoriumonderzoek laten doen en er is een x-thorax en echografie van de bovenbuik aangevraagd.

Verweerder heeft met klager een telefonische afspraak voor twee weken later gemaakt om de uitslagen te bespreken. Verweerder heeft klager toegezegd dat hij eerder contact zou opnemen als er afwijkingen gevonden zouden worden. Ook heeft verweerder klager de instructie gegeven contact op te nemen met de huisarts bij een eventuele verergering van de klachten.

Het (laboratorium)onderzoek leverde op 27 en 28 oktober 2015 de volgende uitslagen op:

Hematologie

CRP 26 mg/l

en

Item: thorax

(…)

Uitslag tekst

Geen eerder onderzoek. Staande opnamen in twee richtingen tonen een fraai normaal beeld van hart en longen, hili en mediastinum. Geen verklaring voor de klachten.

Conclusie:

G.b.

en

Item: echo bovenbuik

Uitslag tekst

Homogene lever en milt met gave contouren. De galblaas is goed gevuld en bevat geen concrementen. De wanddikte is normaal. Slanke galwegen. Normale pancreas en slanke aorta. Beiderzijds normale vorm en grootte van de nieren met slank verzamelsysteem.

Conclusie:

Geen afwijkingen”.

Op 4 november 2015 heeft klager contact opgenomen met zijn huisarts in verband met toename van de klachten.

Op 6 november 2015 heeft klager met verweerder gebeld en verteld dat het niet goed met hem ging. Verweerder heeft klager diezelfde dag naar de spoedeisende hulp laten komen.

Op 6 november 2015 is de diagnose endocarditis gesteld. Op 16 november 2015 heeft klager een hartklepoperatie ondergaan. Op 4 december 2015 is klager uit het ziekenhuis ontslagen.

Op 6 april 2016 heeft tussen klager en verweerder een evaluatiegesprek plaatsgevonden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat:

a. verweerder op grond van een spoed-verwijzing van de huisarts pas vijf dagen later een poliklinische afspraak heeft gegeven;

b. verweerder niet direct gedacht heeft aan endocarditis bij het verschijnsel nachtzweten in aansluiting op een streptokokkeninfectie;

c. verweerder had moeten herkennen dat het antibiotisch beleid voor de erysipelas niet juist en onvoldoende was geweest.

Klager licht verder toe dat het afrondend evaluatiegesprek op 6 april 2016 met verweerder zeer onbevredigend was. Tijdens het evaluatiegesprek heeft verweerder geen blijk gegeven dat het missen van de diagnose endocarditis niet had mogen gebeuren. Het missen van die diagnose heeft grote gevolgen voor klager gehad.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert het volgende verweer.

Met betrekking tot klachtonderdeel a. stelt verweerder dat verwijsbrieven van de huisarts via zorgdomein door de dienstdoende internist worden getrieerd. De verwijzing via zorgdomein is een ziekenhuis brede afspraak met de verwijzers. De bij urgentie ingevulde “spoed” is getrieerd als “patiënt zien binnen 1 week”. Klager heeft conform deze aanwijzing een afspraak gekregen, namelijk binnen 5 dagen (3 werkdagen).

Als de huisarts vindt dat de patiënt dezelfde dag of uiterlijk de volgende dag gezien moet worden, belt de huisarts met de dienstdoende internist. In dit geval heeft de huisarts na overleg met de dienstdoende internist geconcludeerd dat een verwijzing naar de spoedeisende hulp niet nodig was maar wel een verwijzing met “spoed” naar de polikliniek. De huisarts heeft aan de triagist overgelaten om te beoordelen hoe snel de afspraak gemaakt moest worden. Naar aanleiding van de verwijzing van de huisarts is geoordeeld dat een afspraak binnen een week voldoende snel was. Bij de totstandkoming van deze afspraak is verweerder niet betrokken geweest.

Met betrekking tot klachtonderdeel b. voert verweerder aan dat een aantal symptomen weliswaar kunnen passen bij endocarditis maar ook bij andere ziekten. Niet alle symptomen zijn door klager genoemd en staan in de verwijsbrief (buikpijn en dyspneu). Huidlaesies waren pas zichtbaar op het moment dat klager de spoedeisende hulp bezocht. Erythrocyturie was ook niet gemeld en ook niet terug te vinden in laboratoriumgegevens. De Janeway laesie is pas op 6 november 2015 geconstateerd. Endocarditis is een niet frequent voorkomende ziekte. Bovendien waren er geen risicofactoren aanwezig. Er waren ook geen splinterbloedinkjes en geen souffle over het hart. Bij laboratoriumonderzoek is geen (fors) verhoogde CRP gevonden. Verweerder was ervan overtuigd dat sprake was van maligniteit of mogelijk sarcoïdose of een auto-immuunziekte. Daarom er is een X-thorax en echografie van de bovenbuik aangevraagd.

Met betrekking tot klachtonderdeel c. voert verweerder aan dat de kuur flucloxacilline 4 x daags gedurende een week correct is. Weliswaar heeft de huisarts twee weken later een kuur antibiotica voorgeschreven maar deze kuur was gericht op andere klachten.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Verder moet de door klager ingediende klacht over verweerders behandeling uitsluitend worden beoordeeld in het licht van wat er ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen aan verweerder bekend was en bekend mocht worden verondersteld over de gezondheidstoestand van klager. Dit betekent dat bij de beoordeling van verweerders handelen in zoverre geen rekening kan worden gehouden met de - eerst na die behandeling - bekend geworden feiten en omstandigheden.

Wat betreft klachtonderdeel a. stelt het college vast dat verweerder geen enkele betrokkenheid heeft gehad bij de totstandkoming van de afspraak op 27 oktober 2015. Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Verweerder kan geen verwijt gemaakt worden van vermeend handelen of nalaten van anderen. Daarom is dit klachtonderdeel ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel b. stelt het college voorop dat verweerder klager slechts één maal heeft gezien en wel op 27 oktober 2015. Het college acht het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder bij die gelegenheid niet de diagnose endocarditis heeft gesteld en overweegt daartoe het volgende. Uit de medische voorgeschiedenis van klager blijkt dat voor het ontstaan van endocarditis geen risicofactoren aanwezig waren, zoals een kunstklep of ander kleplijden dan wel een recente tandheelkundige of chirurgische ingreep. Ook de op dat moment voorhanden zijnde onderzoeksresultaten en het door verweerder op 27 oktober 2015 verrichte onderzoek boden geen concrete aanknopingspunten om deze diagnose te kunnen stellen.

Anders dan klager stelt gaven diezelfde onderzoeksresultaten en het door verweerder op 27 oktober 2015 verrichte onderzoek evenmin aanleiding tot de conclusie dat klager op dat moment ernstig ziek was en - om deze reden - eerder nader onderzoek had moeten plaatsvinden. De bij die gelegenheid gemaakte afspraak om twee weken later telefonisch contact te hebben, was daarom niet onverantwoord. Ook de latere onderzoekuitslagen gaven geen aanleiding de gemaakte afspraak te vervroegen. Bovendien was er een waarborg dat indien de klachten bij klager zouden verergeren een eerdere afspraak tot stand kon komen van welke mogelijkheid ook gebruik is gemaakt. Ook dit klachtonderdeel acht het college ongegrond.

Hetzelfde geldt voor klachtonderdeel c. Anders dan klager aanvoert, is de kuur flucloxacilline 4 x daags gedurende een week juist beleid. Niet is gesteld of gebleken dat klager ruim na voltooiing van de voorgeschreven kuur nog klachten heeft gemeld. Voor zover klager heeft willen betogen dat verweerder had moeten constateren dat bij aanhoudende klachten na een erysipelas geen rationele (antibiotica)behandeling is voorgeschreven, miskent klager dat hij op 7 en 12 oktober 2015 met andere gezondheidsklachten op het spreekuur van de huisarts is gekomen. Voor die gezondheidsklachten, waaronder drukgevoelige sinussen, is de gekozen diagnostiek en behandeling passend en valt niet in te zien welk verwijt verweerder in dit verband gemaakt zou kunnen worden.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. T. Zuidema als voorzitter, mr. dr. P.P.M. van Reijsen als lid-jurist, H.W.J. Koot, dr. H.A.M. Sinnige en J.C.F. Schellekens als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. M. van der Hart als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

3 november 2017 in aanwezigheid van de secretaris.