ECLI:NL:TGZRAMS:2017:80 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/152

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:80
Datum uitspraak:	04-07-2017
Datum publicatie:	04-07-2017
Zaaknummer(s):	2016/152
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager verwijt de orthopedisch chirurg onder andere dat hij de hallux valgus operatie heeft laten uitvoeren door een onervaren arts, postoperatief onzorgvuldig heeft gehandeld ten aanzien van de 1) bij klager ontstane klachten aan zijn voet (zwelling, roodheid en koorts), 2) de scheefstand van de teen en 3) de aan hem getoonde (valse) rontgenfoto's. De klacht heeft tevens betrekking op de aan klager verstrekte informatie. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 4 mei 2016 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B.

k l a g e r ,

tegen

C,

orthopedisch chirurg,

werkzaam te B.

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: voorheen mr. C.J. van Weering, advocaat te Leiden, thans mr. A.W. Hielkema, verbonden aan VvAA te Utrecht.

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- de brief ingekomen op 21 juli 2016, met verdere aanvulling op het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 30 november 2016 gehouden vooronderzoek, welk vooronderzoek gelijktijdig werd gehouden met de gelijkluidende klacht van klager tegen een collega van verweerder, een orthopeed (zaaknummer 16/206);

- de op het vooronderzoek overgelegde stukken (zijnde het medisch dossier);

- de op 22 december 2016 binnengekomen e-mail in de zaak 16/206 met foto (tevens ingediend per brief op 23 december 2016) welk stuk wegens de samenhang van de zaken tevens in het onderhavige dossier is gevoegd;

- de e-mail van klager, ingekomen op 2 januari 2017;

- de brief van de (nieuwe) gemachtigde van verweerder, ingekomen op 23 januari 2017

- de brief van klager, ingekomen op 9 mei 2017;

- de brief van de gemachtigde van verweerder met de bijlagen, ingekomen op 15 mei 2017.

1.2. De klacht is op de openbare zitting van 23 mei 2017, ex artikel 57 lid 1 Wet BIG gezamenlijk maar niet gevoegd, behandeld met de klacht aanhangig onder nummer 16/206.

Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde, die een mondelinge toelichting heeft gegeven. Op verzoek van klager is mevrouw D als getuige verschenen en gehoord.

2. De feiten

2.1. Klager, geboren in mei 1951, is op 15 april 2015 op de polikliniek van het (toenmalige) E (thans de F [F] groep, locatie B) door een collega van verweerder gezien in verband met een scheefgegroeide grote teen (hallux valgus) en een klauwteen van de 2^e teen aan de linkervoet. Met klager is de optie van een operatie besproken. Klager heeft uitgesproken een voorkeur te hebben voor een operatie in juni 2015. Gepland is een operatie bij verweerder.

2.2 Klager is op 11 juni 2015 geopereerd (Chevron osteotomie en DSTP linker hallux en een PIP-dese van de 2^e teen). Verweerder was op de desbetreffende ochtend echter verhinderd wegens autopech. De operatie is daarom (om 09:08 uur) aangevangen door orthopedisch chirurg G (verweerder in de zaak 16/206). Verweerder heeft zich later bij zijn collega in de operatiekamer gevoegd.

Van de operatie is een verslag opgemaakt. Hierin is onder meer het volgende genoteerd:

“(…) Incisie tussen 1^e en 2^e webspace voor DSTP. Stomp prepareren tot op de abductorpees, deze wordt doorgenomen. Dan incisie over PIP-gewricht van dig. II. Doornemen longitudinaal van de extensorpees. Rondom vrijmaken en doornemen van de collateralen. Hierbij kunnen wij het kopje luxeren. (…) Dan retrograad boren van een K-draad en vervolgens doorboren in de basisphalanx in de juiste stand. Dan mediale incisie over het MTP-I gewricht. (…) verrichten op de gebruikelijke wijze van de Chevron osteotomie. (…) Meten: wij meten een 20 mm schroefje. (…) Er is een goede stand van de hallux en het kapsel wordt vervolgens revend gesloten. (…) ”.

2.3. Klager heeft aan het einde van de operatie een drukverband om zijn voet gekregen. Met klager is afgesproken dat hij de voet enkele dagen niet mocht belasten. Daarna zou hij de voet mogen belasten met een Darco-schoen. Eventueel zou een teenspica nodig zijn (nabehandeling volgens protocol Chevron). Met klager is voorts afgesproken dat hij over twee weken zou worden gecontroleerd. Een en ander is in het medisch dossier van klager genoteerd.

2.4. Op 12 juni 2015 mocht klager het ziekenhuis verlaten. In de decursus staat bij die dag het volgende:

“A/ Pijn onder…

LO/ NV intact

AO/ X = goed

B/ 6 wkn Darco

CO 2 wkn

DV 48 u

ip ontslag”.

In de ontslagbrief staat het volgende:

“Controlefoto: goede stand.

Wondcontrole: rustige en droge wond.

Beleid: Darcoschoen.

Ontslagwijze: naar huis.

Poliklinische nacontrole: 1 week postoperatief.”

In het medisch dossier van klager bevindt zich een röntgenfoto van die dag waarop een linkervoet te zien is (van bovenaf). De stand van de hallux is recht. Het tarsometatarsale I gewricht is op de foto duidelijk te zien. Op de foto is de naam van klager vermeld.

2.5. Eenmaal thuis is de voet van klager gaan zwellen en verkleuren. Twee dagen later heeft klager het bij ontslag verkregen calamiteitennummer van het ziekenhuis gebeld in verband met deze klachten en temperatuurverhoging (38,8 C ° ). Klager is niet ter controle gezien, maar is geadviseerd een extra pijnstiller te nemen.

2.6. Veertien dagen na de operatie, op 24 juni 2015, kwam klager ter controle op de behandelpoli. Tijdens deze controle bleek de wond geïnfecteerd. Klager kreeg antibiotica voorgeschreven. In de decursus staat het volgende:

“A/ belast veel ® woont alleen

zwelling +, pijn +”.

2.7. Klager is op 26 juni 2015 ter controle op de behandelpoli gezien. Die dag is een teenspica geplaatst. Van de controle is de volgende aantekening gemaakt:

“A/ minder pijn/zwelling

LO/ milde roodheid, matige zwelling, lichte blaasvorming huid voorvoet, verder over hele lichaam veel uitslag op de huid, wonden gesloten

B/ - nog AB voor totaal 7 dagen ivm activiteit pt (vogel verzorging)

- cô Gipo 2 wkn voor verwijderen K-draad

- teenspica volgens Chevron protocol

- cô 4 weken ”.

2.8. Tijdens de controle op 10 juli 2015 op de gipspoli zijn de hechtingen verwijderd en is klager meegedeeld de teenspica nog twee weken te dragen. Van de controle is de volgende aantekening in de decursus gemaakt:

“(…)

A/ G.B.

LO/ WI rustig

B/ - K-draad verw.

- nog 2 wkn spica ”.

2.9. Klager is op 24 juli 2015 opnieuw op de gipspoli gezien. De teenspica werd gestaakt. Van de controle is de volgende aantekening gemaakt:

“ (…)

A/ Pijn –

LO/ WI rustig

C/ ongecompliceerd beloop

B/ Poli G 6 weken ”.

2.10 Op 10 augustus 2015 heeft klager gebeld (TC). Klager sprak met orthopedisch chirurg G en vertelde dat het slecht ging en dat zijn teen scheef stond. De controleafspraak is vervolgens vervroegd teneinde klager te beoordelen. Van het gesprek heeft G de volgende aantekening gemaakt:

“Gaat slecht, grote teen staat nog scheef, afwikkelen niet goed. Dik +. Heeft wondinfectie gehad.

B/ cô afspraak vervroegen ”.

2.11. Op 21 augustus 2015 is klager gezien door G. Klager heeft hem te kennen gegeven teleurgesteld te zijn en heeft aangegeven pijn te ervaren bij het lopen. G heeft een zwelling van de voet geconstateerd, de scheve stand bevestigd en klager verteld dat hij dacht aan een recidief hallux valgus. G heeft een röntgenfoto laten maken, waaruit volgde dat de kop van het eerste middenvoetsbeentje onregelmatig was. G dacht aan een doorbloedingsprobleem dat met een CT is bevestigd (kopnecrose). G wilde vervolgens een controleafspraak voor over twee weken.

2.12. Bij de afsprakenbalie bleek dat een vervolgafspraak pas eind oktober 2015 mogelijk was. Klager heeft hierop aan de baliemedewerkers te kennen gegeven het vertrouwen in een snelle goede afloop kwijt te zijn geraakt.

2.13 In de decursus is op 28 september 2015 door X de volgende aantekening gemaakt:

“pt wens niet meer af te spreken ondanks dat we dat telefonisch overeen waren gekomen.

® klachtenprocedure + aansprakelijkstelling ”.

Kort erna, bij brief van 5 oktober 2015, heeft klager zich tot de klachtenfunctionaris van de F gewend.

2.14. Op 18 november 2015 had klager een afspraak bij orthopedisch chirurg tevens maatschapsvoorzitter H om zijn onvrede te bespreken. Van het gesprek is de volgende aantekening gemaakt:

“gesprek met pt is ontevreden/boos “ het is fout gegaan”

· direct postop na x al scheefstand bemerkt

· wondinfectie verwaarloosd gebeld, maar niet gevraagd naar zkhs te komen

· miscommunicatie

· is in België geweest I

· J

¯ conclusie: niet goed geopereerd.

Plan 1) CT scan

2) evt revisie bespreken

heeft voorkeur voor BBU

3) pt neemt rapportage uit Zeist +België mee

4) cô na CT ”.

2.15. Op 4 december 2015 heeft H een scan van de voet gemaakt. Deze stelde vast dat sprake was van een recidief hallux valgus.

2.16. Op 18 december 2015 is er opnieuw contact geweest tussen H en klager. Met klager is op 8 januari 2016 een schikking tot stand gekomen.

2.17. Klager heeft een mediator ingeschakeld om de F opnieuw te benaderen om een oplossing te vinden (heroperatie). Dit is niet gelukt. Klager is doorverwezen naar de K te L. Uit de brief aan de K van 26 januari 2016 volgt dat verzocht wordt klager in het kader van een second opinion te beoordelen. Klager is op 18 april 2016 naar de K gegaan, alwaar nieuwe foto’s zijn gemaakt. Hieruit bleek dat het gewricht van de teen van klager dermate beschadigd was geraakt dat dit moest worden vastgezet.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat het verweerder te verwijten valt dat hij:

1. een onervaren arts (verweerder in de zaak 16/206) de operatie heeft laten uitvoeren waarna er fouten zijn gemaakt bij de operatie, waardoor zijn grote teen in een schevere stand is komen te staan dan voorheen;

2. na de operatie foute instructies heeft gegeven aan de verpleegkundigen met de bedoeling de fouten te verhullen;

3. klager niet heeft opgeroepen voor controle toen klager twee dagen na de operatie aangaf dat zijn voet rood en blauw gezwollen was en koorts had;

4. klager niet heeft geïnformeerd over de reden van de scheefstand van de teen;

5. op 10 juli 2015 ondanks dat hij duidelijk kon waarnemen dat de spica schade veroorzaakte, deze toch heeft geplaatst en niet naar klager heeft geluisterd;

6. bij verdere controles de opmerkingen van klager over de scheefstand van zijn teen heeft genegeerd;

7. op 10 augustus 2015 verkeerde informatie heeft gegeven, te weten dat een teen nooit recht komt na een hallux-operatie en dat dit bij verdere belasting beter zou worden;

8. een minnelijke regeling tot stand heeft laten komen op basis van foutieve en achtergehouden informatie door hem persoonlijk en mensen die onder zijn verantwoordelijkheid vielen;

9. valse röntgenfoto’s heeft laten zien om klager te misleiden en de indruk te wekken dat er niets mis was gegaan bij de operatie.

10. direct na de operatie had moeten weten dat het vastzetten van het teengewricht de enig mogelijke hersteloptie was.

Volgens klager is door het uitblijven van adequaat handelen zijn kwaliteit van leven sterk verminderd. Zijn toestand is vele malen slechter dan voor de operatie. Klager voelt zich onfatsoenlijk behandeld.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Ter beoordeling staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het kader van die beoordeling zij vooropgesteld dat het aan klager is om de door hem aan verweerder gemaakte verwijten aannemelijk te maken. Waar klager en verweerder het niet eens zijn over de feiten, doch het medisch dossier helderheid kan bieden, zal het college acht slaan op dat medisch dossier. Het college heeft geen aanwijzingen dat de verslaglegging niet juist is.

5.2. Wat het eerste klachtonderdeel betreft, staat blijkens de verslaglegging in het medisch dossier en hetgeen ter zitting is besproken vast dat orthopedisch chirurg G de operatie heeft aangevangen en dat verweerder zich na verloop van tijd bij zijn collega heeft gevoegd. Verweerder heeft dit uit collegiale overweging gedaan, niet omdat G niet bevoegd en/of bekwaam was. Dat G bevoegd en bekwaam was blijkt ook overigens uit het feit dat G medisch specialist is en ervaring heeft met operaties zoals die van klager; een Chevron osteotomie behoort tot de standaardoperaties van een orthopedisch chirurg die reeds gedurende de opleiding veelvuldig wordt verricht. Dat de operatie op onjuiste wijze is uitgevoerd zoals klager heeft betoogd, volgt noch uit het operatieverslag, noch uit het verkregen resultaat. In het operatieverslag is immers op zorgvuldige wijze aantekening gemaakt van de gebruikelijke stappen en uit de op 12 juni 2015 gemaakte röntgenfoto van de voet blijkt dat de stand van de hallux op dat moment recht was. Het college heeft uiteraard kennisgenomen van het standpunt van klager dat de foto niet van zijn voet kan zijn, maar volgt klager daarin niet. De reden daarvoor is gelegen in het feit dat het college op de overgelegde röntgenfoto’s van zowel 12 juni 2015 als van andere datums dezelfde uiterlijke kenmerken van de voetbeenderen en –gewrichten kan waarnemen. Specifiek is bijvoorbeeld de wijze waarop het tarsometatarsale I gewricht gepositioneerd is. Daarnaast volgt ook uit de decursus en de ontslagbrief dat er op 12 juni 2015 een röntgenfoto is gemaakt en dat de stand van de teen goed was. Dat klager geen herinnering heeft aan een röntgenopname van 12 juni 2015, maakt het oordeel dan ook niet anders. Dat die herinnering er niet is wordt niet in twijfel getrokken, maar zoals gezegd volgt het tegendeel uit het medisch dossier. Ook de door klager overgelegde zelfgemaakte foto van zijn voet kan niet tot een ander oordeel leiden. Het college kan op die (licht)foto niet duidelijk genoeg zien hoe de positie van de teen is, terwijl het beeld bovendien beïnvloed wordt door zwelling, watten en het drukverband. Tot slot doet ook de getuigenverklaring niet af aan het oordeel dat het resultaat na de operatie goed was. De getuige heeft weliswaar verklaard de blote voet van klager te hebben gezien, maar dit was pas nadat het verband verwijderd was, aldus enkele weken later.

De conclusie is aldus dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is. Vanwege de samenhang met het tweede, achtste en negende klachtonderdeel volgt uit het voorgaande voorts dat ook deze klachtonderdelen ongegrond zijn.

Een en ander neemt niet weg dat het bijzonder vervelend voor klager is dat de rechte stand van de hallux niet behouden is gebleven. Het leidt immers geen enkele twijfel dat op 21 augustus 2015 ook door G is vastgesteld dat de teen weer scheef stond. Door middel van een CT-scan is bevestigd dat bij klager een doorbloedingsprobleem is opgetreden met kopnecrose en botverval tot gevolg. Dit heeft geresulteerd in een recidief hallux valgus.

5.3 Blijkens de verslaglegging in het medisch dossier en hetgeen ter zitting is besproken staat voorts vast dat verweerder slechts bij een deel van de operatie op 11 juni 2015 aanwezig is geweest. Verweerder heeft verder geen bemoeienis met klager gehad. G heeft het hoofdbehandelaarschap van de collega bedoeld in 2.1 overgenomen en controles werden uitgevoerd op de behandel- of gipspoli door arts-assistenten onder supervisie c.q. verantwoordelijkheid van een ervaren orthopedisch chirurg, een en ander zoals te doen gebruikelijk in een opleidingsziekenhuis. Dat klager een herinnering heeft aan een persoonlijk gesprek met verweerder op 10 augustus 2015 moge zo zijn, maar vindt geen bevestiging in het medisch dossier, terwijl ook het overgelegde dienstrooster ondersteunt dat verweerder die dag klager niet kan hebben gesproken. Wel was er die dag een telefonisch consult met G. Dit betekent dat het derde tot en met het zevende klachtonderdeel ongegrond is.

5.4 Wat het tiende klachtonderdeel betreft, overweegt het college dat het vastzetten van het gewricht een uiterste middel dat thans mogelijk de enige optie is maar kort na de operatie zeker niet. Voor zover het dus al tot de verantwoordelijkheid van verweerder zou horen om klager te informeren, G was immers hoofdbehandelaar, dan behoorde hij klager niet te vertellen dat vastzetten de enige hersteloptie zou zijn. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.5 De conclusie van het voorgaande is dat alle klachtonderdelen ongegrond zijn en dat de klacht wordt afgewezen. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist op 23 mei 2017 door:

mr. J. Brand, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

dr. A.M.J.S. Vervest, jhr. dr. W.F. van Tets en dr. B. Van Ramshorst, leden-arts,

bijgestaan door mr. P.J. van Vliet, secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter