ECLI:NL:TGZRAMS:2017:70 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/487

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:70
Datum uitspraak:	13-06-2017
Datum publicatie:	13-06-2017
Zaaknummer(s):	2016/487
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klager dient klacht in als nabestaande van zijn overleden moeder (patiënte). Klager verwijt verweerder dat hij een verkeerd beeld heeft geschetst van de communicatieve vaardigheden en het begrip van patiënte en bewust een niet waarheidsgetrouw verslag heeft opgesteld over de wilsbekwaamheid van patiënte. Verweerder heeft volgens klager op deze wijze meegewerkt aan de vroegtijdige dood van patiënte. (LH) Deels gegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 21 december 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

specialist ouderengeneeskunde,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. J.W.A. van Dommelen, advocaat te Veenendaal.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 24 februari 2016 gehouden vooronderzoek.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Verweerder werd bijgestaan door mr. J.W.A. van Dommelen, advocaat te Zeist.

2. De feiten

2.1 Klager is een zoon van mevrouw E, geboren op december 1919 en overleden op maart 2016 (hierna: moeder).

2.2. Moeder heeft op 21 januari 2015 een levenstestament laten opstellen waarin zij klager heeft aangewezen als haar gemachtigde. Het levenstestament houdt voorts in, voor zover hier van belang:

“(..)

1. Behandelverbod

Wanneer ik in een toestand kom te verkeren:

- waarin de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake is van uitzichtloos en ondraag-lijk lijden;

- waarin de arts met mijn vertegenwoordiger tot de overtuiging is gekomen dat er in mijn situatie geen redelijke andere oplossing is;

- de arts ten minste een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die mij heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen;

en ik, door welke oorzaak dan ook, niet meer zelf kan beslissen over mijn medische behande- lingen, verbied ik hierbij aan mijn behandelend arts(en) alle verdere medische behandeling gericht op het behoud of verlengen van mijn leven, waaronder reanimatie en toediening van voedsel en vocht, (..)”

2.3. Moeder kreeg op 29 januari 2015 een herseninfarct, als gevolg waarvan zij last kreeg van afasie en van ernstige uitvalsverschijnselen aan de linkerzijde van haar lichaam. Ook kreeg zij problemen met slikken, als gevolg waarvan zij niet meer in staat was om voedsel, vocht en medicijnen tot zich te nemen. Voedsel, vocht en medicijnen werden haar sinds die tijd dan ook toegediend via een sonde.

2.4. In de periode na het herseninfarct verbleef moeder op de afdeling revalidatie van zorgcentrum F. Zij trok de sonde daar regelmatig uit en verzette zich tegen terugplaatsing. Door de artsen van verpleeghuis F is in het medisch dossier genoteerd dat moeder onvoldoende in staat is te begrijpen welke consequenties het afwijzen van de sonde heeft. Ook de neuroloog en andere betrokkenen van de verpleeghuisorganisaties waar moeder na F verbleef, gaven een wisselend beeld weer van haar cognitieve functies dan wel reactie op het inbrengen van de sonde.

2.5. In verband met ernstige en blijvende hulpbehoevendheid is moeder na enkele maanden overgeplaatst naar verpleeghuis G. Het toedienen van voedsel, vocht en medicijnen via de neus- en maagsonde bleef ook daar gecompliceerd verlopen.

2.6. Op 23 juli 2015 heeft er een zogeheten moreel beraad plaatsgevonden tussen de behandelaars van moeder en klager en zijn broer, omdat de behandelaars morele bezwaren hadden tegen voortzetting van de behandeling. Klager en zijn broer wilden ondanks de morele bezwaren van de behandelaars toch dat de behandeling werd voortgezet.

2.7. Door de artsen van verpleeghuis G is in het medisch dossier genoteerd dat toediening van Prednison heeft geleid tot een verbetering van de cognitieve functies. Dat effect bleek echter niet blijvend. Op 28 januari 2016 is moeder overgeplaatst naar een somatische afdeling van verpleeghuis H. Ook hier trok moeder regelmatig de sonde eruit en verzette zij zich tegen terugplaatsing daarvan. Omdat ook de behandelaars van verpleeghuis H morele bezwaren hadden tegen voortzetting van de behandeling, maar klager en zijn broer wel wilden dat de behandeling werd voortgezet, heeft het verpleeghuis de casus voorgelegd aan de IGZ. De IGZ heeft gereageerd door op te merken dat het aan de behandelend arts is om een beslissing te nemen over het al dan niet staken van een behandeling.

2.8. Op 23 februari 2016 is voor het laatst geprobeerd een sonde in te brengen. Moeder verzette zich daar wederom tegen. De artsen en het verplegend personeel hebben daarop besloten niet opnieuw een sonde in te brengen. Zij vonden dat er sprake was van medisch zinloos handelen en zij vonden het voortzetten van de behandeling in strijd van de norm van goed hulpverlenerschap.

2.9. Klager en zijn broer waren het met dit beleid – het staken van de kunstmatige toediening van voeding en vocht – niet eens. De artsen van H hebben daarop contact gezocht met verweerder. De e-mail van een van de artsen aan haar collega’s en verweerder hield in:

“(..) Vandaag heb ik contact gehad met [verweerder] (..) over een consultatie door een onafhankelijke SOG. [verweerder] heeft de eventuele mogelijkheid om dat morgen eind van de dag te kunnen doen. Dit punt staat namelijk in haar levenstestament (..)”

2.10. Verweerder heeft op 25 februari 2016 tussen 13.15 en 16.00 uur gesprekken gevoerd met de behandelaars, het medisch dossier van moeder geraadpleegd en moeder bezocht.

2.11. Verweerder heeft zijn verslag direct opgemaakt. Zijn verslag houdt in:

“(..) In H (..) maagsonde wordt regelmatig (dagelijks) uitgetrokken door patiënte. Herplaatsen levert zeer veel verzet en weerstand bij patiënte op zodanig dat in feite sprake is van dwangbehandeling. Indruk van verschillende artsen en verpleegkundigen is dat mevrouw gesproken woord goed begrijpt en gericht antwoord geeft op gestelde vragen. Patiënte bezocht: heeft inmiddels sinds 4 dagen geen sonde meer. Wordt wakker als ik haar samen met de verpleegkundige met wie ze goed contact heeft, aanspreek. Geeft ook mij duidelijk antwoord op gestelde vragen en geeft blijk van begrip van het gevraagde. Hieruit leid ik af dat patiënte vragen begrijpt en dus ook gericht antwoord heeft gegeven toen haar gevraagd werd of de neusmaagsonde herplaatst moest worden. Zij reageerde toen met heftig nee schudden. Zij is dus wat dat betreft wilsbekwaam te achten. Het beleid van de artsen van het verpleeghuis om me vrouw te respecteren in haar wens om de sonde niet te herplaatsen acht ik een juist beleid. De vertegenwoordiger van mevrouw is het niet met dit beleid eens. Ook niet nadat hierover met regelmaat gesprekken zijn gevoerd. (..)”

2.12. Verweerder heeft op een later moment een getypt verslag gemaakt, waarin deze conclusies in iets andere bewoordingen zijn herhaald.

2.13. Klager en zijn broer hebben nog gepoogd moeder te laten opnemen in een ander verpleeghuis dan wel door I te laten verzorgen, opdat de kunstmatige toediening van voeding en vocht kon worden hervat, maar hierin zijn zij niet geslaagd.

2.14. Op 2 maart 2016 is moeder overleden.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder

a) bewust een onjuist beeld heeft geschetst van de communicatieve vaardigheden en het begripsvermogen van moeder, dan wel niet heeft gemotiveerd waarom dit beeld diametraal afwijkend is van de eerdere rapportages door vier andere artsen;

b) bewust een niet waarheidsgetrouw verslag heeft opgesteld over de wilsbekwaamheid van moeder, waarbij hij blijk heeft gegeven het hele begrip wilsbekwaamheid veel te beperkt te hebben opgevat;

c) door het onder a en b genoemde handelen heeft meegewerkt aan de voortijdige dood van moeder;

d) een verslag heeft opgesteld dat ver beneden de maat is, nu daarin op geen enkele wijze wordt aangegeven welke vragen beklaagde aan moeder heeft gesteld en welke duidelijke en gerichte antwoorden moeder daarop gegeven zou hebben en dat uit helemaal niets duidelijk wordt gemaakt waaruit verweerder heeft afgeleid dat moeder blijk had gegeven van begrip van het gevraagde;

e) niet heeft willen wachten op de komst van klager die had aangegeven dat hij bij het onderzoek aanwezig wilde zijn en dat hij alleen maar even snel is langsgekomen om een aantal bevriende artsen aan een briefje te helpen dat zij nodig hadden om een kort geding af te wenden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij staat achter zijn in het verslag weergegeven conclusie dat het ingezette beleid juist was. De wijze waarop hij verslag heeft gelegd van zijn onderzoek en zijn conclusies heeft toegelicht was echter niet compleet en voor misverstanden vatbaar. Hem is uitsluitend verzocht om het door de artsen van H ingezette beleid te toetsen aan de professionele standaard. Zijn verslag kan dan ook niet worden gezien als een formele beoordeling van de wilsbekwaamheid. Verweerder beoogde slechts duidelijk te maken dat het gekozen beleid op inhoudelijke gronden juist was (maar hij realiseert zich dat hij onvoldoende inzicht heeft gegeven in de vraag waarom dit beleid juist was) en dat dit beleid bovendien in overeenstemming was met de wil van moeder zelf. Door zijn indruk over de wilsbekwaamheid in het verslag onder woorden te brengen realiseert verweerder zich dat hij ten onrechte de suggestie heeft gewekt dat hij een formele beoordeling van de wilsbekwaamheid heeft verricht. Hij heeft deze indruk in het verslag opgenomen in een poging het gevoerde beleid voor klager en zijn broer meer aanvaardbaar te maken. Nu de door hem gekozen wijze van verslaglegging bij klager misverstanden kon oproepen, is het onder d) genoemde verwijt terecht. Voor zover hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt, rechtvaardigt dit volgens hem echter niet het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel. De overige klachten dienen ongegrond te worden verklaard. Immers, hij heeft geen onjuist beeld geschetst van het begrips- en communicatievermogen van moeder. Moeder vertoonde in het verleden immers wel vaker heldere momenten. Ook heeft hij geen onjuist verslag opgesteld. Die klacht berust immers op de veronderstelling dat er een formele beoordeling van de wilsbekwaamheid heeft plaatsgevonden hetgeen niet is gebeurd. Ook de klacht dat hij door zijn handelen zou hebben bijgedragen aan de voortijdige dood van moeder dient ongegrond te worden verklaard, immers haar dood had niet voorkomen kunnen worden. Ten slotte heeft verweerder een uitvoerig onderzoek verricht en was hij onafhankelijk, zodat ook de laatstgenoemde klacht ongegrond moet worden verklaard.

5. De beoordeling

5.1. Ingevolge artikel 65, eerste lid van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip valt in ieder geval de patiënt zelf. Na zijn overlijden kunnen de nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar dit recht berust op de te veronderstellen wil van de overleden patiënt. Het indienen van een klacht rechtvaardigt, behoudens bijzondere omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen, het oordeel dat de klagende nabestaande de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt. Nu niet gebleken is van dergelijke bijzondere omstandigheden – integendeel, moeder had klager voor haar dood gevolmachtigd tot vermogensrechtelijke en medische handelingen -, gaat het college ervan uit dat klager de wil van moeder vertegenwoordigt en daarmee klachtgerechtigd is.

5.2. Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.3. In de kern verwijt klager verweerder dat de second opinion die hij heeft gegeven niet voldoet aan de zorgvuldigheidseisen.

5.4. Om tot een beoordeling van die klacht te komen zal het college eerst ingaan op de vraag wat de opdracht aan verweerder was. Het college stelt vast dat in de e-mail van een van de artsen van moeder aan haar collega-artsen en aan verweerder staat dat zij contact heeft gehad met verweerder over ‘een consultatie door een onafhankelijke SOG’, want, zo schrijft zij ‘dit punt staat namelijk in haar levenstestament’. In artikel 1 van het levenstestament van moeder staat dat sprake is van een behandelverbod wanneer (verkort weergegeven) de arts, samen met de vertegenwoordiger van moeder, de overtuiging heeft dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en de arts tenminste een andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die [moeder] – die niet meer zelf kan beslissen over medische behandelingen - heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat hij zijn opdracht in het licht van dit artikel mocht opvatten, ondanks het feit dat niet voldaan werd aan alle elementen uit het artikel. Nu klager dit niet heeft betwist zal het college daarvan uitgaan.

5.5. Het was derhalve de opdracht van verweerder om vast te stellen of het door de artsen ingezette beleid voldeed aan de professionele standaard. Verweerder heeft in zijn handgeschreven verslag geschreven dat hij van mening is dat het beleid juist is. Het college stelt vast dat verweerder, gelet op zijn uitleg ter zitting en in het verweerschrift, op goede gronden tot deze conclusie is gekomen. Verweerder heeft zorgvuldig onderzoek gedaan voorafgaand en tijdens zijn bezoek aan moeder. Hij heeft het dossier bestudeerd en met de artsen en moeder gesproken. Op basis daarvan is hij tot de conclusie gekomen dat sprake was van het gedwongen toepassen van een medisch zinloze behandeling. Het voortzetten van de kunstmatige toediening van voeding en vocht diende immers te worden beschouwd als medisch zinloos handelen, omdat er slechts sprake was van het verlengen van het stervensproces, terwijl er bovendien sprake was van een dwangbehandeling omdat moeder zich al gedurende lange tijd verzette tegen het (opnieuw) inbrengen van de sonde, een enkele keer zelfs zodanig dat zij door twee personen moest worden vastgehouden wanneer deze werd ingebracht. Het gedwongen toepassen van een medisch zinloze behandeling is in strijd met de norm van goed hulpverlenerschap en deze dwangbehandeling mocht daarom ook –onafhankelijk van de vraag of moeder wilsbekwaam was – gestaakt worden.

5.6. De wijze waarop verweerder zijn conclusie in zijn handgeschreven verslag heeft weergegeven is echter beneden de maat. Verweerder heeft, zo heeft hij ook erkend, in zijn verslag immers, met uitzondering van één zin waarin staat dat sprake is van een dwangbehandeling, niet inzichtelijk gemaakt welke overwegingen aan zijn conclusie ten grondslag lagen. Hij heeft niet genoteerd welk lichamelijk onderzoek hij heeft verricht, welke vragen daarbij zijn gesteld en hoe daarop werd gereageerd.

5.6. Wel heeft verweerder in zijn verslag geschreven dat moeder wilsbekwaam is en heeft hij toegelicht waarom hij tot dat oordeel kwam. Daarmee heeft hij de indruk gewekt dat zijn mening over de wilsbekwaamheid van moeder ten grondslag lag aan de conclusie dat het gevoerde beleid juist is. Nu verweerder heeft erkend dat de wilsbekwaamheid niet ten grondslag lag aan zijn conclusie (terwijl in het verslag niet duidelijk is geworden welke overweging daaraan dan wel ten grondslag lag), is de onder d weergegeven klacht, inhoudende dat de verslaglegging beneden de maat is, gegrond. Verweerder valt hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5.5. Ook de onder b weergegeven klacht is gegrond. Aan verweerder is niet de opdracht gegeven de wilsbekwaamheid te toetsen. Hij heeft dit wel gedaan, maar heeft daarbij niet de zorgvuldigheid in acht genomen die daarbij van hem verwacht mocht worden. Wanneer aan een arts de opdracht is gegeven de wilsbekwaamheid te toetsen dient daarbij immers de speciaal daarop toegesneden richtlijn gevolgd te worden. Niet gesteld of gebleken is dat verweerder die richtlijn heeft gevolgd of daaraan heeft getoetst.

5.6. De overige klachten zijn ongegrond.

5.7. Klacht a is ongegrond omdat verweerder weliswaar een onzorgvuldig onderzoek heeft verricht voor zover het de wilsbekwaamheid betreft, echter niet gebleken is dat hij (bewust) een onjuist beeld heeft geschetst van de communicatieve vaardigheden en het begripsvermogen van moeder. Verweerder heeft immers aangevoerd dat moeder tijdens het onderzoek zowel volgens hemzelf als volgens het verplegend personeel vragen begreep en daarop antwoord kon geven. Klager heeft dat weliswaar betwist, maar nu hij niet bij het onderzoek aanwezig is geweest kan niet worden vastgesteld dat verweerder op dit punt klachtwaardig heeft gehandeld. Dat oordeel berust niet op het uitgangspunt dat aan het woord van klager minder geloof wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat verweerder heeft vastgesteld tijdens zijn onderzoek een onjuiste weergave is van zijn bevindingen tijdens het onderzoek van moeder.

5.8. Klager heeft verweerder onder c verweten dat hij heeft meegewerkt aan de voortijdige dood van moeder, door de wijze waarop hij een oordeel heeft geveld over de wilsbekwaamheid van moeder. Deze klacht is ongegrond omdat verweerder weliswaar ten onrechte een (onzorgvuldig) oordeel heeft gegeven over de wilsbekwaamheid van moeder, echter dit oordeel kan naar zijn aard niet hebben bijgedragen aan de voortijdige dood van moeder. Het oordeel is immers weergegeven in een second opinion. De behandelend artsen, en niet verweerder, bleven – ondanks de second opinion - verantwoordelijk voor het beleid.

5.9. Klager heeft verweerder ten slotte verweten dat hij niet heeft willen wachten op de komst van klager, terwijl klager wel had laten weten dat hij daarbij aanwezig wilde zijn en dat hij bovendien alleen maar even snel is langsgekomen om een aantal bevriende artsen aan een briefje te helpen dat zij nodig hadden ter afwending van een kort geding. Voor zover de klacht betrekking heeft op het niet wachten op klager, stelt het college voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de arts niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar enkel om de vraag of de arts binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Nu vast staat dat verweerder geen formele beoordeling van de wilsbekwaamheid heeft verricht, was hij niet gebonden aan de vorenbedoelde richtlijn, die onder meer voorschrijft dat moet worden nagegaan of de familie daarbij aanwezig wil zijn. Dit deel van de klacht is daarom ongegrond. Desalniettemin was het beter geweest als verweerder wel had gewacht op klager, te meer nu het hier ging om een oordeel over het gekozen beleid en hij wist dat klager en zijn broer het niet eens waren met dit beleid en verweerder dit oordeel naar eigen zeggen juist voor hen begrijpelijk wilde maken. Maar de enkele constatering dat dit beter anders had gekund maakt niet dat deze klacht gegrond dient te worden verklaard. Ook voor zover de klacht berust op de stelling dat verweerder alleen snel is langsgekomen om bevriende artsen te helpen is deze ongegrond. Niet gebleken is dat verweerder in zijn oordeelsvorming niet onafhankelijk was terwijl bovendien is gebleken dat verweerder eigen onderzoek heeft gedaan.

5.10. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels (voor wat betreft klacht b en d) gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens moeder had behoren te betrachten. Verweerder is, in een poging zijn oordeel dat het gevoerde beleid juist wat meer aanvaardbaar te maken voor klager en zijn broer, zijn doel voorbijgeschoten. Niet alleen heeft hij om die reden ongevraagd een oordeel over de wilsbekwaamheid van moeder gegeven, ook heeft hij het daartoe bestemde onderzoek onzorgvuldig uitgevoerd. Daar waar zijn onderzoek wel zorgvuldig was, namelijk voor zover het het gevoerde beleid betrof, heeft hij een verslag geschreven dat beneden de maat was. Dit is hem te meer te verwijten nu het een oordeel betrof waarvan hij wist dat het voor moeders naasten moeilijk te verteren zou zijn. Van hem had mogen worden verwacht dat hij een dergelijk oordeel uitgebreid gemotiveerd in een verslag zou hebben weergegeven en niet, zoals hij heeft gedaan, in een nauwelijks gemotiveerd handgeschreven verslag. Dit neemt niet weg dat verweerder op goede gronden tot de conclusie is gekomen dat het gevoerde beleid juist is, zodat het college de maatregel van waarschuwing passend acht.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel b gegrond;

- verklaart klachtonderdeel d gegrond;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist op 2 mei 2017 door:

mr. A.M. Koene, voorzitter,

drs. A. Wewerinke, huisarts, drs. J. Edwards van Muijen, specialist ouderengeneeskunde en drs. A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven, specialist ouderengeneeskunde,

mr. A. van Maanen, lid-jurist,

bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 13 juni 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter