ECLI:NL:TGZRAMS:2017:69 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/038AP

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:69
Datum uitspraak:	13-06-2017
Datum publicatie:	13-06-2017
Zaaknummer(s):	2017/038AP
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster dient klacht in namens haar moeder. Klaagster verwijt de apotheker onzorgvuldig handelen. De moeder van klaagster heeft van de apotheek verkeerde medicijnen gekregen. Op 30 januari 2016 is de moeder van klaagster overleden. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 25 JANUARI 2017 binnengekomen klacht van:

1. A,

wonende te B,

en

2. C ,

wonende te D,

k l a a g s t e r s ,

tegen

E ,

apotheker,

werkzaam te F,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het op 25 januari 2017 binnengekomen klaagschrift;

- het op 22 maart 2017 binnengekomen verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting van 2 mei 2017 behandeld.

Klaagsters waren daarbij aanwezig.

Verweerder was eveneens aanwezig, bijgestaan door zijn voornoemde gemachtigde.

2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. Klaagsters zijn dochters van wijlen mevrouw G (geboren op december 1924, hierna aangeduid als patiënte).

2.2 Verweerder was in de hier ter zake doende periode beherend apotheker van de H te F (hierna de apotheek). De apotheek stelde medicatierollen samen voor het verpleeghuis waar patiënte verbleef, I in J (hierna: het verpleeghuis).

2.4 Vanuit de apotheek is op woensdag 27 januari 2016 een verkeerde medicatierol ten behoeve van patiënte verstrekt: in plaats van twee tabletten van het bloeddrukverlagende Metropolol retard 25 mg, bevatte de medicatierol voor dagelijks gebruik om 08.00 uur 2 tabletten van het bloedsuikerverlagende Glimepiride 6 mg. Patiënte heeft de aangegeven dosis Glimeperide op donderdag 28 januari 2016 ingenomen.

2.3 In de loop van die dag werd klaagster sub 1 gebeld door een medewerkster van het verpleeghuis met de mededeling dat het niet goed ging met patiënte, en dat haar bloedsuiker om onduidelijke redenen te laag bleef. De volgende ochtend werd klaagster sub 1 gebeld met de mededeling dat patiënte in een coma was geraakt. Klaagsters zijn naar patiënte toe gegaan en hebben samen met hun familie bij haar gewaakt.

2.4 Op zaterdag 30 januari 2016 kregen klaagsters in het verpleeghuis te horen dat patiënte de verkeerde medicatie had gekregen.

2.5 Patiënte is niet meer uit haar coma ontwaakt en in de avond van 30 januari 2016 is zij overleden.

2.4 De gang van zaken in de apotheek rondom de verkeerde verstrekking was als volgt:

2.4.1 De apotheek maakte gebruik van een baxter/GDS-machine. Daarbij is elk medicatiebakje (canister) met een chip gekoppeld aan een specifiek medicijn en met een barcode gelabeld. Om er zeker van de zijn dat het medicatiebakje met het juiste medicijn wordt gevuld, worden de barcodes op zowel het geneesmiddel als op het medicatiebakje gescand. Indien er een fout wordt gemaakt, gaat er een signaal af.

2.4.2 Daarnaast was er sprake van een controleprocedure die erin bestaat dat van alle geproduceerde medicatiezakjes foto’s worden gemaakt door een schouwmachine, die controleert of de inhoud van het zakje correspondeert met een voorbeeldfoto van de betreffende geneesmiddelen. Als dat niet zo is, keurt de schouwmachine de foto af. De afgekeurde foto’s worden dan op een groot scherm door een medewerker beoordeeld. In de meeste gevallen leidt dat alsnog tot een (handmatige) goedkeuring. Omdat tabletten niet steeds perfect van vorm zijn en soms wat over elkaar kunnen liggen, keurt de machine foto’s namelijk vaak ten onrechte af.

2.4.3 Op 25 januari 2016 heeft een medewerker van de apotheek een canister gevuld met Glimepiride zonder een controlescan van de barcodes van het geneesmiddel en die van het bakje uit te voeren. De medewerker heeft daardoor niet ontdekt dat het canister was ingesteld op Metoprolol en niet op Glimepiride.

2.4.4 De fout is vervolgens door de medewerker ook in de schouwprocedure niet gesignaleerd.

2.4.5 De schouwmachine heeft die dag negen medicatiezakjes afgekeurd. Zes daarvan, waaronder dat voor patiënte, zijn alsnog handmatig goedgekeurd. In drie gevallen werd een fout gevonden, die in de apotheek is hersteld. Dat is door de betrokken medewerker(s) niet meteen aan verweerder gemeld. Twee dagen later, op woensdag 27 januari 2016 heeft een medewerker er tegenover verweerder een opmerking over gemaakt. Verweerder heeft toen het correctierapport geraadpleegd en nagevraagd hoe de fouten waren gesignaleerd en op welke manier ze waren hersteld. Verweerder heeft de medewerker gevraagd om de fout te registreren. Omdat verweerder in de veronderstelling verkeerde dat het ging om drie gevallen, die al waren gecorrigeerd, heeft hij op dat moment verder geen actie ondernomen.

2.4.6 Op zaterdag 30 januari 2016 heeft een arts uit het verpleeghuis naar de apotheek gebeld met de mededeling dat er drie patiënten waren met een laag bloedsuiker, en met de vraag of er sprake kon zijn van verkeerde medicatie. De dienstdoende apotheker heeft toen vastgesteld dat dit inderdaad het geval was en contact opgenomen met verweerder.

2.4.7 Verweerder is onmiddellijk naar de apotheek gegaan, heeft een recall-procedure opgestart en de Inspecteur voor de Gezondheidszorg en beroepsvereniging KNMP geïnformeerd. Verweerder is die dag ook nog naar het verpleeghuis gegaan om contact te zoeken met de familie van patiënte, maar is teruggekeerd omdat hem dat bij aankomst met klem werd ontraden.

2.5 De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een onderzoek ingesteld. Dit onderzoek is afgerond en heeft tot een aantal aanbevelingen (die werden doorgevoerd), maar niet tot maatregelen geleid.

2.6 Klaagsters hebben aangifte van dood door schuld gedaan. Het strafrechtelijk onderzoek loopt nog: verweerder en een aantal medewerkers zijn gehoord. Het is nog niet duidelijk of tot strafvervolging zal worden overgegaan.

2.7 De betrokken medewerkers van de apotheek waren op het moment van het incident voldoende opgeleid en van onbesproken gedrag. De apotheek had de gebruikelijke audits probleemloos doorstaan. De baxter-machine wordt in zo’n audit niet meegenomen.

2.8 Verweerder, die nog relatief kort werkzaam was in de apotheek, heeft na het incident initiatieven ontplooid om de risico’s in het productieproces met de baxter-machine omlaag te brengen. Onder meer omdat hij daarbij onvoldoende voet aan de grond kreeg, heeft verweerder per 1 november 2016 ontslag genomen bij de apotheek. Verweerder is momenteel elders als apotheker werkzaam.

2.9 Verweerder heeft verschillende keren contact gezocht met de familie van patiënte. De familie houdt dit af.

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

Klaagsters verwijten verweerder dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, doordat onder zijn verantwoordelijkheid verkeerde medicijnen aan patiënte zijn verstrekt, als gevolg waarvan zij is overleden. Meer in het bijzonder verwijten klaagsters verweerder dat hij op woensdag 27 januari 2016 zelf niet adequaat heeft gereageerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat er bij het verstrekken van de medicatie fouten in de apotheek zijn gemaakt, maar betwist dat hemzelf ter zake daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

5. De beoordeling

5.1 Het college stelt voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of het handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Vast staat dat de fout bij het vullen en vervolgens bij het controleren van de medicatierol van patiënte niet door verweerder zelf, maar door een van zijn medewerkers is gemaakt. Van die fouten kan verweerder op zichzelf geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Als beherend apotheker kan hij onder omstandigheden wel tuchtrechtelijk verantwoordelijk worden gehouden voor handelen of nalaten van zijn medewerkers. Zodanige omstandigheden doen zich hier naar het oordeel van het college echter niet voor. De procesinrichting in de apotheek was zodanig dat de kans op fouten vergaand was geminimaliseerd. Zowel bij het vullen van de medicijnzakjes als bij het uitleveren van eenmaal gevulde zakjes was, in twee los van elkaar staande procesonderdelen, een controleslag ingebouwd, waardoor vergissingen als de onderhavige vrijwel uitgesloten zijn. Het incident is veroorzaakt doordat een medewerker dit protocol (vermoedelijk tot twee keer toe) niet goed heeft gevolgd. Van een structurele zwakke plek in de werkwijze van de apotheek of van structureel tekortschieten van de betrokken medewerkers was geen sprake. Aldus is verweerder ook als beherend apotheker ten aanzien van de vulfout geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het betreft hier een menselijke fout, waar verweerder in beginsel geen rekening mee hoefde te houden maar waarvan patiënte helaas het slachtoffer is geworden. Verweerder kan dit als apotheekhouder niet worden tegengeworpen (vgl. CTG 15 november 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:338).

5.3 Aan klaagsters moet worden toegegeven dat het (op donderdag 28 januari 2016) toedienen van de verkeerde medicatie nog had kunnen worden voorkomen, als verweerder de kwestie toen deze hem op woensdag 27 januari 2016 ter ore kwam beter had onderzocht. In dat geval had de medicatierol immers nog tijdig kunnen worden teruggeroepen.

Naar het oordeel van het college heeft verweerder op die bewuste dag echter voldoende adequaat gehandeld. Toen verweerder er lucht van kreeg dat er twee dagen eerder vulfouten waren gesignaleerd, heeft hij daar meteen serieus op gereageerd door navraag naar het voorval te doen en het correctierapport te raadplegen. Dat rapport bevestigde dat er bij de machinale schouw foutmeldingen waren opgetreden, maar gaf ook aan dat een en ander nog in de apotheek was hersteld. Omdat dit correspondeerde met het relaas dat hem (door zijn meest ervaren medewerker) was verteld, heeft verweerder niet stil gestaan bij de mogelijkheid dat de correctie onvolledig zou kunnen zijn omdat een medewerker bij de handmatige controle ten onrechte foute zakjes kon hebben doorgelaten. Aangezien de tabletten waar het hier om gaat in uiterlijk (kleur) sterk van elkaar verschillen sprong de vulfout bij die handmatige controle ook onmiddellijk in het oog, zo heeft verweerder ter zitting verklaard. Aldus verkeerde verweerder in de veronderstelling dat de vulfout volledig was hersteld.

Hoewel die veronderstelling achteraf onjuist is gebleken en voor klaagsters het verdrietige gevolg heeft gehad dat zij het overlijden van hun moeder als vermijdbaar ervaren, acht het college het onder de gegeven omstandigheden niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder op woensdag 27 januari 2016 geen rekening heeft gehouden met de theoretische mogelijkheid dat de fout slechts ten dele was hersteld.

5.3 Bij al het voorgaande kent het college betekenis toe aan de algehele houding van verweerder, zoals die uit de gedingstukken maar ook ter zitting naar voren is gekomen, die van oplettendheid ten aanzien van controleprocessen, toewijding ten aanzien van het voorkomen van fouten en van een open vizier ten aanzien van de eigen feilbaarheid getuigt.

5.4 De slotsom is dat verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Het college zal de klacht dan ook afwijzen.

6. De beslissing

Het college wijst de klacht af.

Aldus beslist op 2 mei 2017 door:

mr. A.M. Koene, voorzitter,

T. Vlietstra, apotheker,

D.P. Krom, apotheker,

bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 13 juni 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter