ECLI:NL:TGZRAMS:2017:67 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/219T

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:67
Datum uitspraak:	06-06-2017
Datum publicatie:	06-06-2017
Zaaknummer(s):	2016/219T
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klaagster verwijt verweerster, tandarts, dat zij in plaats van het repareren van element 27 zonder overleg een kroon uit element 26 heeft verwijderd. Deze kroon had klaagster pas een jaar. Volgens klaagster mankeerde element 26 niets. Ook verwijt ze verweerster ten onrechte een relatief nieuwe vulling in element 25 te hebben vervangen, waarna ook nog een zenuwbehandeling aan dat element noodzakelijk was. Verweerster voert verweer. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 28 juni 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C,

tandarts,

werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. L. Neuschäfer-Greebe, verbonden aan DAS Rechtsbijstand.

1. De procedure

1.1. Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 26 oktober 2016 gehouden vooronderzoek;

- de op 1 december 2016 binnengekomen brief van de gemachtigde van verweerster in reactie op het proces-verbaal;

- de e-mail van klaagster van 2 maart 2017, waarin zij onder meer aangeeft niet op de openbare zitting aanwezig te zullen zijn;

- namens verweerster overgelegde röntgenfoto’s van klaagster, ingekomen op 13 april 2017.

1.2. De klacht is aanvankelijk in raadkamer behandeld. In raadkamer is besloten de zaak op een openbare zitting verder te behandelen. De zaak is op 25 april 2017 op een openbare zitting behandeld. Klaagster was met bericht afwezig. Verweerster was aanwezig met mr. M.J. Bos, die haar gemachtigde verving.

2. De feiten

2.1. Klaagster is op 31 augustus 2015 voor het eerst op consult geweest bij verweerster. Zij kwam in verband met een hulpvraag met betrekking tot een noodkroon op element 36.

Tijdens dit consult is een controle uitgevoerd en zijn er twee bite-wings gemaakt.

Klaagster meldde verder aan element 27 een “randje” te voelen en rapporteerde klachten linksboven.

2.2. Verweerster leidde uit de bite-wing foto’s af dat zowel element 25 als element 26 matig waren gevuld en dat de mogelijkheid bestond dat er cariës aanwezig was onder de restauratie van beide elementen. Verder constateerde verweerster bij intra-oraal onderzoek een zeer matige randaansluiting bij de 27. Na het eerste consult werden vervolgafspraken gemaakt.

2.3. Op 5 oktober 2015 heeft verweerster de restauratie van element 26 volledig vervangen middels een 3-vlaks composietrestauratie. Verweerster constateerde bij de vervanging cariës onder de in 2014 vervaardigde restauratie.

2.4. Op 3 november 2015 heeft verweerster de elementen 25 en 27 vervangen. Verweerster constateerde daarbij dat element 25 zo diep gevuld was, dat het oude composiet in de pulpaholte zat. Verweerster heeft vervolgens een endodontische behandeling aan element 25 uitgevoerd. De zenuwbehandeling aan de 25 is op 6 november 2015 afgemaakt.

2.5. Vervolgens zijn afspraken gemaakt voor het vervaardigen van een kroon op element 36. Verweerster adviseerde geen nieuwe fiberpost in de kanalen te plaatsen en de nieuwe kroon eerst tijdelijk te plaatsen. Klaagster heeft vervolgens meerdere malen telefonisch contact gehad met de praktijk van verweerster over de nieuwe kroon en de afspraak voor het vervaardigen van de kroon voor de 36 meermaals afgezegd. De kroon werd uiteindelijk niet vervaardigd.

2.6. In januari 2016 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met de praktijk van verweerster om de foto’s te bespreken. De assistente heeft geadviseerd hiervoor langs te komen op de praktijk. Klaagster wilde dit niet en is niet verschenen op de reeds gemaakte controle afspraak.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt - zakelijk weergegeven - in dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld doordat zij:

1) Kies 26 heeft behandeld, terwijl dit niet nodig was en niet vantevoren met klaagster is besproken. Klaagster heeft de door verweerster gemaakte foto aan een andere tandarts laten zien en volgens deze tandarts was er totaal geen rotting in element 26 te zien. De (relatief nieuwe) vulling was weliswaar niet zo mooi, maar vervanging was niet aan te raden omdat dan te dicht bij de zenuw gewerkt zou worden, met het risico op een zenuwbehandeling;

2) Een behandeling aan de 25 heeft uitgevoerd waarbij de zenuw van de 25 is afgestorven. Klaagster heeft ook een foto van de 25 laten zien aan haar huidige tandarts, volgens welke er niets aan de hand was met dit element. Ook verweerster zelf heeft gezegd dat er geen rotting was bij dat element, zodat klaagster niet begrijpt waarom zij dit element behandeld heeft. Klaagster heeft nog altijd chronische pijn op de plaats waar de zenuwbehandeling is uitgevoerd. Mogelijk moet deze behandeling opnieuw worden uitgevoerd.

4. Het standpunt van verweerster

4.1. Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Volgens verweerster was op de vervaardigde bite-wing een randspleet met mogelijke cariës te zien bij element 26. De restauratie sloot ook zeer matig aan. Volgens verweerster heeft zij duidelijk aan klaagster aangegeven dat de vulling van dit element vervangen moest worden. Bij de vervanging bleek ook dat verweerster hier terecht toe overgegaan is want er bleek inderdaad cariës aanwezig.

De 25 bleek volgens verweerster tijdens de behandeling zo diep gevuld dat er composiet in de pulpaholte bleek te zitten. Mogelijk verklaarde dit de vage pijnklachten die klaagster voelde. Om deze reden diende (tevens) een endodontische behandeling aan dit element te worden uitgevoerd.

4.2. Volgens verweerster heeft zij juist altijd veel tijd genomen voor uitleg en het beantwoorden van vragen van klaagster. Deze vragen gingen volgens verweerster overigens – zoals verweerster tijdens de mondelinge behandeling heeft toegelicht - met name over de kroon op de 36 en de verdere behandelopties van dat element. Ook als verweerster uitleg gaf over de (voorgenomen behandelingen aan de) andere elementen, bleef klaagster doorgaan over de 36, zodat het volgens verweerster onduidelijk was, in hoeverre haar verhaal aankwam bij klaagster. Wel zijn behandelafspraken gemaakt en nam klaagster iedere keer plaats in de stoel, zodat verweerster ervan uit ging dat klaagster akkoord was met de behandeling aan de overige elementen.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

Algemene overweging

5.2. Het valt het college op dat klaagster bij verweerster kwam voor een behandeling van element 36, maar dat vervolgens (enkel) behandelingen zijn uitgevoerd in het tweede kwadrant. Verweerster heeft toegelicht dat zij na het nemen van bite-wing foto’s aan klaagster heeft uitgelegd dat behandeling aan 3 elementen linksboven (eveneens) noodzakelijk was (de 25,26 en 27) en dat ze deze plekken op de foto’s aan klaagster heeft aangewezen. Volgens verweerster heeft zij er daarbij voor gekozen de elementen in dit kwadrant eerst te behandelen, mede omdat klaagster erg angstig en wantrouwend was wat betreft de behandelmogelijkheden van de 36. Verweerster wilde daarom hier niet direct mee beginnen, maar eerst het vertrouwen winnen van klaagster, aldus haar toelichting. Verweerster heeft daarbij ter zitting aangegeven het erg vervelend te hebben gevonden dat juist bij deze patiënte pas tijdens de behandeling van de 25 bleek dat tevens een wortelkanaalbehandeling nodig was. Aan de behandeling van de 36 is verweerster niet meer toegekomen, omdat hierover volgens verweerster geen informed consent was.

5.3. Naar het oordeel van het college kunnen er achteraf gezien vraagtekens worden geplaatst of en in hoeverre er daadwerkelijk informed consent is geweest over de behandeling van de elementen in het tweede kwadrant, nu verweerster ook zelf aangeeft dat klaagster bij haar uitleg hierover zelf telkens opnieuw begon over de 36 en dat haar uitleg niet leek aan te komen. Ook de dossiervoering, dat wil zeggen de vastlegging van de zorgvraag, het behandelplan en de bespreking daarvan, is matig, terwijl juist bij een angstige en wantrouwige patiënt duidelijke verslaglegging geboden is. Ook zijn de aantekeningen moeilijk leesbaar. Achteraf gezien valt nu niet meer precies vast te stellen wat er met klaagster hierover besproken is en wat klaagster hiervan begrepen heeft. De dossiervoering is echter geen onderwerp van de klacht, zodat het college dit enkel meegeeft aan verweerster als verbeterpunt.

5.4. Wat betreft het informed consent ter zake van de behandelde elementen 25 en 26, krijgt verweerster ondanks de matige dossiervoering het voordeel van de twijfel, nu klaagster tijdens het mondeling vooronderzoek wel heeft verklaard (en kennelijk heeft begrepen) dat verweerster na het eerste consult aan haar had aangegeven dat er wat moest gebeuren aan de elementen 25, 26 en 27 en klaagster daarna ook daadwerkelijk op de (vervolg)afspraken is gekomen en in de stoel plaats heeft genomen. Dat klaagster daarbij aan verweerster heeft aangegeven dat ze (voorlopig) alleen element 27 wilde laten behandelen en niet doorhad dat ook de andere elementen werden behandeld is niet vast komen te staan. Voor zover de klacht betrekking heeft op het volgens klaagster niet bespreken van de behandelingen aan de 25 en 26 faalt deze.

Behandeling element 26

5.5. Klaagster beklaagt zich erover dat de aan de 25 en 26 uitgevoerde behandelingen volgens een door haar geraadpleegde tandarts niet nodig zouden zijn geweest.

Het college overweegt hierover dat het lastig is om (zonder de begintoestand zelf te hebben kunnen zien) enkel op basis van de bite-wing foto’s, achteraf te bepalen of het vervangen van de vulling aan de 26 inderdaad niet nodig was geweest. Op de foto’s is dat wat betreft dit element lastig te zien. Het is echter zeker ook niet uit te sluiten dat verweerster na bij intra-oraal onderzoek terecht tot de conclusie is gekomen dat deze (relatief nieuwe) vulling toch vervangen moest worden. Wat dit betreft kan in ieder geval niet op basis van de aanwezige foto’s worden vastgesteld dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door onnodig een element te behandelen. Dit klachtonderdeel faalt derhalve.

Behandeling element 25

5.6. Wat betreft element 25 is naar het oordeel van het college op de foto’s wel degelijk een matige randafsluiting (ondervuld) te zien, die behandeld moest worden. Het is daarbij mogelijk dat tijdens de behandeling vervolgens is gebleken dat - zoals verweerster ook aangeeft - tevens een wortelkanaalbehandeling moest worden uitgevoerd in verband met composiet in de zenuwholte, hetgeen niet onbehandeld kan blijven. Het is alleen jammer (maar niet tuchtrechtelijk verwijtbaar) dat verweerster voorafgaande aan de behandeling geen foto heeft gemaakt van dit element inclusief de wortel. Tevens heeft verweerster voorafgaand aan de behandeling de vitaliteit van de 25 niet gecontroleerd. Had zij dit wel gedaan dan was wellicht duidelijk geweest dat een wortelkanaalbehandeling noodzakelijk was en had dit met klaagster kunnen worden besproken.

5.7. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Verweerster heeft weliswaar niet geheel gehandeld zoals van haar had mogen worden verwacht, maar dat handelen is niet zodanig verwijtbaar dat zij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld.

6. De beslissing

Ongegrond:

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

W.J.D.M. van Beers, drs. E.C.L. Fritschij, B.D. Stibbe, leden tandarts / orthodontist,

mr. C.E. Polak, lid-jurist,

bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 6 juni 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter