ECLI:NL:TGZRAMS:2017:153 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/188

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:153
Datum uitspraak:	19-12-2017
Datum publicatie:	19-12-2017
Zaaknummer(s):	2017/188
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager is geopereerd aan zijn oog. Na de ingreep is hij gevallen. Verweerder wordt verweten klager onvoldoende te hebben bewaakt. Ook heeft het te lang geduurd voordat zijn oog na de val werd afgedekt. Ongegrond

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 22 mei 2017 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde: de heer C,

tegen

D,

arts,

(destijds) werkzaam te E en F,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. H.J.C. Smink

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de op 27 oktober 2017 binnengekomen e-mail van klager.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 17 november 2017 op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Klager werd bijgestaan door de heer C en verweerder door mevrouw mr. H.J.C. Smink.

2. De feiten

2.1 Klager heeft een oogprothese rechts als gevolg van een sporttrauma. Daarnaast heeft klager door een chemisch trauma onherstelbare schade opgelopen aan het voorste segment van zijn linkeroog.

2.2 Klager heeft sinds 1961 diverse hoornvliestransplantaties aan het linkeroog ondergaan. Deze hebben niet geleid tot een blijvende verbetering van het gezichtsvermogen. Tot 2003 was de visus 1/300.

2.3 In 2004 heeft klager opnieuw een hoornvliestransplantatie aan zijn linkeroog ondergaan waarna de visus is verbeterd tot 2/10.

2.4 Op 20 maart 2012 heeft verweerder tijdens een klinische opname in het G onder lokale verdoving opnieuw een hoornvliestransplantatie uitgevoerd. Klager ging om 11.00 uur naar de OK en kwam om 13.15 uur weer terug op de afdeling.

2.5 De postoperatieve controles waren goed (bloeddruk (RR) 152/80 mm Hg, pols 65/min). Na het bepalen van de nierfunctie kreeg klager om 14.30 uur per os 500 mg acetazolamide (Diamox). Om 16.30 constateerde de AIOS-oogheelkunde dat klager klinisch stabiel was en geen klachten had. Klager had goed gedronken en gegeten.

2.6 De controles op 21 maart 2012 (eerste dag postoperatief om 6.00 uur) lieten een stabiel beeld zien: pols 64, RR 120/74 mm Hg en klager had die nacht veel geürineerd.

2.7 Dezelfde ochtend is klager door verweerder in de onderzoekskamer van de afdeling onderzocht. Naar aanleiding van dit onderzoek heeft verweerder oogmedicatie voorgeschreven. Om 9.55 uur werd gestart met een half uur lang om de 5 minuten oog druppelen door de co-assistent waarna verweerder het oog van klager opnieuw heeft bekeken. Verweerder heeft vervolgens de opdracht gegeven om te starten met druppelen met dexamethason elk uur op het halve uur en Trafloxal elk uur op het hele uur. Hiermee is om 10.25 uur gestart.

2.8 Klager is vervolgens terug naar zijn kamer gegaan. De verpleegkundige heeft klager daarna op de rand van het bed laten plaatsnemen en is koffie gaan halen.

2.9 Vlak daarna (rond 10.35 uur) is klager buiten bewustzijn geraakt en zeer ongelukkig ten val gekomen. Bij binnenkomst in de kamer trof de verpleegkundige klager aan op de grond, met de geopereerde zijde van zijn gezicht tegen de rand van het nachtkastje. Door de val is de operatiewond opengesprongen en is een bloeding achter het netvlies (choroïdale bloeding) ontstaan.

2.10 Klager is dezelfde dag met spoed opnieuw geopereerd door verweerder en I. De operatie is om 12.30 uur gestart op de poliklinische OK van het G. Klager was om 15.15 uur terug op de afdeling.

2.11 Op 22 maart 2012 is de cardioloog geraadpleegd in verband met de val van klager. Volgens de cardioloog was sprake van een collaps, mogelijk met bewustzijnsverlies, dan wel retrograde amnesie door de val op het hoofd. Een verband tussen het onderzoek de ochtend na de operatie door verweerder en de val vlak daarna is volgens de cardioloog niet waarschijnlijk.

2.12 Door de val is bij klager schade achterin het oog ontstaan. Verweerder heeft daarom de behandeling overgedragen aan collega’s met specifieke deskundigheid van het achtersegment.

2.13 Op 5 april en 7 mei 2012 hebben heroperaties plaatsgevonden.

2.14 Na zijn ontslag op 13 april 2012 heeft verweerder klager voor het laatst gezien op 26 juni 2012. Hij heeft toen poliklinisch Kenacort subtenonaal toegediend om de ontstekingsreacties in het oog te verminderen. Alle controles daarna zijn uitgevoerd door H.

2.15 De visus van het linkeroog van klager is sindsdien 2/300 en de oogartsen zien geen mogelijkheden meer om hierin verbetering te brengen.

2.16 Op 26 juli 2012 heeft verweerder zijn loopbaan in het G beëindigd.

2.17 Klager heeft op 8 oktober 2012 een klacht ingediend bij het G alsmede een verzoek tot schadevergoeding. Dit verzoek is afgewezen.

2.18 De calamiteitencommissie van het G heeft de val van klager onderzocht. Het rapport van de calamiteitencommissie is op 12 maart 2013 aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg gestuurd. Hierin is de volgende conclusie te lezen:

“Bij patiënt is sprake geweest van een incidentele gebeurtenis. Er was vooraf geen enkele aanwijzing dat patiënt het risico liep op deze gebeurtenis en deze ernstige schade of dat hij medicatie of een behandeling kreeg waarbij flauwvallen te verwachten was. Het is dan ook niet duidelijk hoe dit voor de toekomst kan worden voorkomen.

Concluderend kan worden vastgesteld dat het zeer te betreuren is dat het beoogde effect van de operatie van patiënt is tenietgedaan door de val tegen het nachtkastje. De betrokken artsen en verpleegkundigen zijn allen zeer geraakt door dit dramatische gebeuren en hebben alles in het werk gesteld het zicht in het oog te behouden. Over de toedracht en reden van flauwvallen kan helaas na onderzoek alleen worden geconcludeerd dat niet valt vast te stellen waardoor patiënt is gevallen, maar dat de door patiënt aangedragen oorzaak – de relatief hoge dosis Diamox – uitermate onwaarschijnlijk wordt geacht. (…)”

2.19 De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft op 31 juli 2013 het volgende aan klager laten weten:

“(…) Het onderzoek naar de gebeurtenissen lijkt met zorg uitgevoerd. Uw melding ging over tweemaal toedienen van Diamox. Eenmaal op de dag van de operatie, 20 maart 2012, en eenmaal op de dag na de operatie, 21 maart 2012. De G onderzoekers hebben echter maar éénmaal de toediening van Diamox kunnen achterhalen, toediening op de dag van de operatie. Ook de inspectie heeft na grondige bestudering van alle stukken waaronder uw medisch dossier de tweede gift van de Diamox niet aangetroffen. Ook bij navraag door de G onderzoekers bij de betrokken verpleegkundige (en de eerste operateur) en het gesprek van de inspectie met de betrokken verpleegkundige over de zorg aan u verleend is deze gift van 21 maart niet vastgesteld. Het blijft bij die ene Diamox gift na uw operatie op 20 maart 2012. Ik heb goede nota genomen van uw standpunt dat u heel zeker weet een tweede gift Diamox te hebben gekregen. Ook ten aanzien van het vervoer met de rolstoel naar het postoperatieve onderzoek op 21 maart lopen uw bevindingen en de bevindingen van de G onderzoekers uiteen. De verpleegkundige weet zeker dat u met de rolstoel weer naar uw kamer bent gebracht door de co-assistent. U heeft aangegeven: ‘Vervolgens ben ik met de zaalarts terug gelopen naar de zaal’ en het eerste rapport van G ‘patiënt was reeds om 8.30 uur naar de onderzoekskamer gelopen en later weer terug gelopen’. Nu ik dit niet, na ook eigen onderzoek van alle stukken, uw dossier en gesprekken met de verpleegkundige, heb kunnen vaststellen doe ik hier geen uitspraak over. (…)”

2.20 Op 30 mei 2014 heeft klager verweerder een e-mailbericht gestuurd, waarin hij verweerder verantwoordelijk houdt voor hetgeen hem is overkomen. Verweerder heeft hierop gereageerd en klager voorgesteld om een gesprek aan te gaan. Klager heeft hierop weer gereageerd per e-mail van 1 juli 2014. Het door verweerder voorgestelde contact is niet tot stand gekomen.

2.21 Op 2 oktober 2014 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen de klachtencommissie van G, klager en zijn gemachtigde en J, één van de oogartsen. Verweerder was van dit gesprek niet op de hoogte en was hiervoor niet uitgenodigd.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder klager tweemaal een hoge dosis Diamox heeft gegeven. Volgens klager is er de dag na de operatie onvoldoende toezicht gehouden en is hij onvoldoende begeleid. Tevens verwijt klager verweerder dat hij na de val te lang alleen is gelaten met een gewond en onbeschermd oog. Tot slot maakt klager verweerder het verwijt dat de verslaglegging in de status niet juist is. Datzelfde geldt volgens verweerder voor de weergave van het ongeluk door de klachtencommissie.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.2. Klager heeft na de operatie op 20 maart 2012 per os 500 mg acetazolamide (Diamox) heeft gekregen. Naar het oordeel van het college is de beslissing om Diamox in deze dosis vlak na de operatie toe te dienen juist geweest en zorgvuldig tot stand gekomen. Klager had net daarvoor een gecompliceerde oogoperatie ondergaan en er bestond een verhoogd risico op een postoperatieve oogboldrukstijging. Voorafgaand aan de toediening is de nierfunctie van klager onderzocht. Klager is daarna in een klinische omgeving bewaakt. Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

5.3 Klager klaagt verder over het toezicht en de begeleiding de dag na de operatie. Volgens klager is dit onvoldoende geweest.

Aan dit verwijt ligt de stelling van klager ten grondslag dat hij de dag na de operatie, kort voor zijn val, een tweede hoge dosis Diamox heeft gehad. Verweerder ontkent dit. Het college heeft in het medisch dossier nergens kunnen lezen dat klager die dag nogmaals Diamox toegediend heeft gekregen. Naar het oordeel van het college is onvoldoende aannemelijk dat wat in het patiëntendossier (niet) staat vermeld een onjuiste weergave is van de voorgeschreven en toegediende medicatie. Voor zover klager verweerder verwijt dat hij de dag na de operatie een tweede dosis Diamox heeft gekregen, is de klacht derhalve ongegrond.

Hetzelfde geldt voor het verwijt over het toezicht en de begeleiding de dag na de operatie. Ook op dit punt verschilt de lezing van klager van de lezing van verweerder. Volgens verweerder heeft de co-assistent klager na het onderzoek per rolstoel naar zijn kamer gebracht. Volgens klager is hij met de zaalarts naar zijn kamer gelopen. Hiervoor geldt dat achteraf niet meer is vast te stellen hoe het toezicht en de begeleiding die dag precies zijn verlopen en of verweerder tuchtrechtelijke verwijtbaar heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan het woord van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor een oordeel of een bepaald verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het college, ook als aan het woord van klager en verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Ook dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Het college heeft in het patiëntendossier ook overigens geen aanwijzingen aangetroffen die de conclusie rechtvaardigen dat het toezicht en de begeleiding die dag te wensen overlieten. Het college benadrukt dat de afloop van de val van klager buitengewoon tragisch is, maar dat toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden in het licht van wat hem op dat moment bekend kon zijn. In dit kader is van belang dat klager goed heeft gereageerd op de Diamox na de operatie. Zijn bloeddruk en hartslag bleven goed, klager heeft geürineerd en gegeten en gedronken. Het college volgt verweerder in zijn stelling dat de Diamox geen plausibele verklaring is voor het flauwvallen de dag erna. Verweerder hoefde hierop de dag na de operatie niet bedacht te zijn. Voor extra zorg, naast de gebruikelijke intensieve zorg en begeleiding op de afdeling, bestond geen aanleiding.

5.4 Klager verwijt verweerder voorts dat hij na de val te lang alleen is gelaten met een gewond en onbeschermd oog. Naar het oordeel van het college slaagt deze klacht niet. Het college heeft er begrip voor dat het voor klager heel aangrijpend is geweest om na zijn val in onzekerheid te moeten wachten op de hersteloperatie. Het kan verweerder echter niet worden aangerekend dat er enig tijdsverloop zat tussen de val en de beschikbaarheid van een geschikte operatieruimte. Klager is op 21 maart 2012 rond 10.30 uur gevallen. Om 12.30 uur is klager geopereerd. Naar het oordeel van het college is dit een adequaat tijdsverloop. Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.5 Tot slot klaagt klager over de verslaglegging in de status en de weergave van het ongeluk door de klachtencommissie.

Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Voor zover klager klaagt over de weergave van het ongeluk door de klachtencommissie of de verslaglegging door andere hulpverleners, kan hij niet worden ontvangen in zijn klacht.

Voor zover klager klaagt over de verslaglegging door verweerder is van belang dat het college hierin geen onregelmatigheden heeft aangetroffen. Het feit dat de lezing van klager afwijkt van de lezing van verweerder en de verslaglegging in de status maakt dit niet anders. Het is onvoldoende aannemelijk dat wat verweerder heeft vermeld in het patiëntendossier onjuist is. Het klachtonderdeel is ongegrond.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

M.A. de Meij, J.H.J. Klaver en dr. F.E. Ros, leden-arts,

mr. S. Colsen, lid-jurist,

bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 19 december 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

Secretaris voorzitter