ECLI:NL:TGZRAMS:2017:138 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/260

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:138
Datum uitspraak:	12-12-2017
Datum publicatie:	12-12-2017
Zaaknummer(s):	2016/260
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	De klacht betreft de behandeling van klagers destijds twee maanden oude zoon, die na een val van de trap (in de kinderwagen) kort in het ziekenhuis wegens een commotio cerebri opgenomen is geweest. Na 10 maanden werd klagers zoontje wegens een verminderd gebruik van zijn linkerarm na een osteopatische behandeling opnieuw gepresenteerd op de afdeling SEH. Klagers verwijten de arts (destijds huisarts in opleiding) onder andere -kort samengevat- dat klagers zoontje ten onrechte niet is opgenomen in het ziekenhuis en dat de afwijkende bevindingen van de linkerarm ten onrechte als niet-neurologisch zijn beoordeeld. Klagers zoontje is overleden. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 19 juli 2016 binnengekomen klacht van:

A en A,

wonende te B,

k l a g e r s,

tegen

C ,

huisarts,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift;

- het aanvullende klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- het proces-verbaal van het op 2 december 2016 gehouden vooronderzoek en de daarop gegeven reacties;

- de op 11 oktober 2017 binnengekomen brief van klagers.

De klachten zijn ter openbare zitting van 31 oktober 2017 behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerder is bijgestaan door mr. De Die. Mr. De Die heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster A is op 17 januari 2011 met haar zoon D, op dat moment 2 maanden oud, thuis van de trap gevallen. lag op dat moment in de bak van de kinderwagen. D is in die bak als een bobslee van de trap gegleden. D was ingepakt in een dikke donzen slaapzak en had een muts op. D is samen met klaagster A met een ambulance naar de Spoedeisende Hulp van het toenmalige E te B gebracht. Na onderzoek op de Spoedeisende Hulp is D ter obsevatie opgenomen op de afdeling kindergeneeskunde van dit ziekenhuis.

2.2. D is onderzocht door de arts F, verweerster in de zaak 17/262. F heeft onderzoek gepleegd en röntgenonderzoek aangevraagd met de vraagstelling: “Val van trap in kinderwagenbak. hoofdwond. fractuur? stand? graag foto gehele wervelkolom.”

2.3. Naar aanleiding van dit verzoek zijn röntgenfoto’s gemaakt door G. G, verweerder in de zaak 16/259. Hij heeft naar aanleiding van dit verzoek gerapporteerd: “RX Wervelkolom: Twee richtingen. Goede stand van de wervelkolom. Geen fractuur. Geen anomalieën. De ribben zijn voor zover te beoordelen onverdacht.”

2.4. Op 18 januari 2011 heeft D het ziekenhuis verlaten.

2.5. Op 8 december 2011 is D op de Spoedeisende Hulp van het E Ziekenhuis onderzocht in verband met een afhangende linkerarm. Met klagers is afgesproken dat op 9 december 2011 een poliklinische herbeoordeling bij de kinderneurologie zal plaatsvinden

2.6. Op 9 december 2011 is D onderzocht door verweerder. In het medisch dossier is aangetekend: ”Bij LO geen aanwijzingen voor neurologische afwijkingen. Er is waarschijnlijk sprake van myogeen letsel of bandletsel aan de wervelkolom, waardoor zwelling en verminderde beweging.” , ”Beleid iom dr. H (lees H; verweerster in de zaak 16/262): rust, expectatief beleid, over een week controle afspraak” en “Li-arm en li-been vrijwel bewegingloos,…”.

2.7. Op 14 december 2011 heeft telefonisch overleg plaatsgevonden tussen klagers en verweerder. In het medisch dossier is vermeld: “Ouders maken zich nog wat zorgen omdat D nog niet zo opknapt; mogelijk ietsje meer beweging, maar nog steeds ziekig en drinkt nog niet fantastisch; braakt niet, geen koorts” en “iom H vrijdag controle volgens afspraak”.

2.8. Op 16 december 2011 is D gezien door verweerder. In het medisch dossier is vermeld: “D is na vorig bezoek zieker geworden; meer vocht in longen …. Meeste zorgen zijn over li-arm; beentje is weer bijgetrokken, maar doet nog steeds niets met li arm (sinds 1,5 week).”

Voorts is vermeld: “iom dr I: Komt morgen terug voor herbeoordeling via SEH.”

2.9. Op 17 december 2011 is D onderzocht op de Spoedeisende Hulp. In het medisch dossier is aangetekend: “Letsel banden/Spier/gewricht. Nu geen tekenen fractuur. Neurologisch: normale motoriek bij pijnprikkel en reflexen pleiten tegen zenuwletsel …… Maandag. 19-12 contact spoedpoli over verder vervolg armpje.”

2.10. Op 19 december 2011 is D onderzocht door verweerder. In het medisch dossier is vermeld: “1-jarig kind met bronchiolitis gedeeltelijk in remissie, en bewegingloos armpje; dd zondagsarmpje …… iom N …. verwijzing chirurgie poli.”

2.11. Op 19 december 2011 is D voorts onderzocht op de afdeling chirurgie. In het medisch dossier is vermeld: “Gereponeerd zondagsarmpje. Vrijdag controle, bellen af bij volledig gebruik.”

2.12. Op 23 december 2011 is D wederom onderzocht op de afdeling chirurgie. In het medisch dossier is vermeld: “Gebruikt linkerarm nog steeds niet. Bij onderzoek lijkt functie volledig (passief). Lijkt allemaal geen pijn te doen. Beweegt hoofd alle kanten op.” en “Neurologisch? Doet nu bijna al 3,5 week niets met li arm. Iom J, neuroloog : poli kinderneurologie”.

2.13. Op 23 december 2011 is D onderzocht door een kinderarts. Deze heeft een EMG laten vervaardigen. In het medisch dossier is vermeld: “Past EMG bij stoornis post fasc plexus brachialis.” en “DD cervicaal (beweegt mog li been ook wat minder).”

Voorts is vermeld: “Ouders uitleg gegeven. Houden het zelf in de gaten, afwachten of spontaan herstel doorzet. Belafspraak dr. H. Controle begin januari poli.”

2.14. Op 25 december 2011 hebben klagers telefonisch contact met het ziekenhuis opgenomen. In het medisch dossier is vermeld: “Hebben tel co afspr vlgnde week H, nu exp. Ouders bellen bij alarmsymptomen: sloom, niet goed reageren. Meer uitvalverschijnselen”.

2.15. Op 27 december 2011 heeft verweerder D onderzocht. In het medisch dossier is vermeld: “13 maanden oud kind dat sinds 3 weken zijn li-armpje slap laat hangen en minder beweging heeft in li-been”. Tevens is vermeld: TRAUMA CAPITIS (COMMOTIO, CONTUSIO) neurologisch hemibeeld. Iom dr K (verweerster in de zaak 16/261) naar kinderneurochirurg L verwezen (iom dr Eikelenboom) voor verder onderzoek; hebben reeds een afspraak voor 29-12”.

2.16. Op 30 december 2011 heeft H telefonisch gesproken met klager A naar aanleiding van het bezoek van D aan het L.

2.17. Begin januari 2012 zijn op basis van een MRI en CT-scan in het L afwijkingen in het ruggenmerg en een densfractuur (type 1) vastgesteld.

2.18. D is op 1 januari 2013 overleden.

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in:

-dat de afwijkende bevindingen van de linker arm van D ten onrechte als niet-neurologisch zijn beoordeeld;

- dat bij de beoordeling van D onvoldoende rekening is gehouden dat ook het linkerbeen vrijwel bewegingsloos was;

- D geen zondagsarmpje heeft gehad en dat geen repositie van die arm heeft plaatsgevonden;

-dat D in december 2011 ten onrechte niet is opgenomen toen vaststond dat er neurologische schade was aan het cervicale ruggenmerg.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld in de zin van art. 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Indien en voor zover klager met zijn klacht(onderdelen) tevens het oog heeft gehad op het reilen en zeilen in het ziekenhuis, kan het college zich daarover niet uitspreken. Het tuchtrecht kent geen centrale tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis voor het handelen en/of nalaten van de aldaar werkzame artsen, zoals wel geregeld is in art. 7:462 van het Burgerlijk Wetboek voor civielrechtelijke aansprakelijkheid. Iedere arts draagt de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen. In die zin is in beginsel niet relevant of verweerder mede handelde op advies van zijn supervisor, dan wel of andere artsen voetstoots zijn afgegaan op de al ingezette behandeling. Ook een verzoek tot beoordeling van al het medisch handelen ten aanzien van één patiënt behoort niet tot de mogelijkheden. Het college kan immers slechts het persoonlijk handelen van de arts waarover is geklaagd bezien. Dit betekent dat in een geval als het onderhavige waarin tegen een zestal artsen klachten zijn ingediend, terwijl meer artsen bij de behandeling waren betrokken geen oordeel kan worden gegeven over het handelen van een ieder die bij de behandeling en beoordeling betrokken is geweest. De klacht van klagers die mede zo wordt begrepen dat eerder dan is geschied had moeten worden opgemerkt dat bij D er sprake was van neurologische problemen kan dan ook niet in algemene zin worden beantwoord.

5.2. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard (Zie bijvoorbeeld CTG 2006/130).

5.3. Een belangrijk onderdeel van de klacht is dat de juiste diagnose is gemist. Op zichzelf behoeft het missen van de juiste diagnose niet doorslaggevend te zijn voor het slagen van de klacht. De klacht is pas gegrond, als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

5.4.1. Verweerder heeft D op 9, 16, 19 en 27 december 2011 onderzocht. Verweerder was op dat moment in opleiding tot huisarts en volgde een stage van drie maanden op de afdeling kindergeneeskunde. Hij verrichtte zijn werkzaamheden onder supervisie van een kinderarts. Dit was zodanig geregeld dat na elk onderzoek dat hij verrichtte er overleg werd gepleegd met de supervisor en hij verslag deed van het onderzoek en zijn opvatting. Vervolgens bezag de kinderarts de patiënt en controleerde de bevindingen. H, genoemd in 2.6, heeft ter zitting bevestigd dat zij zo met verweerder heeft gewerkt.

5.4.2. Op 9 december 2011 heeft verweerder D gezien, nadat D was doorverwezen door de huisarts. Doorverwijzing heeft plaatsgevonden omdat het hoofdje van D wat naar links afhing en hij zijn linkerarm wat minder gebruikte. Als uitlokkende gebeurtenis is in de anamnese vermeld het wat wild spelen met D op een feestje drie weken geleden. Vervolgens is D behandeld door een osteopaat. Na een massage in de nek – hetgeen heeft plaatsgevonden kort voor 9 december 2011 – bewoog D zijn linkerarm in het geheel niet meer. Ook het linkerbeen was vrijwel bewegingsloos. Verweerder is tot de opvatting gekomen dat bij D – die ook snotterig was – geen aanwijzingen waren voor neurologische afwijkingen, maar dat waarschijnlijk sprake was van myogeen letsel of bandletsel aan de wervelkolom, waardoor zwelling en verminderde beweging. In overleg met H is gekozen voor een expectatief beleid met een controleafspraak over een week.

5.4.3. Op 14 december 2011 hebben klagers telefonisch contact opgenomen met verweerder met de mededeling dat ze zich zorgen maken omdat D nog niet zo opknapt. Er is mogelijk ietsje meer beweging, maar nog steeds ziekig en drinkt nog niet fantastisch. D heeft geen koorts en braakt niet. Na overleg met H heeft verweerder klagers gemeld dat controle volgens afspraak zal plaatsvinden.

5.4.4. Op 16 december heeft verweerder D opnieuw onderzocht. Het onderzoek heeft betrekking gehad op de longen van D – hij was wat zieker geworden – en op de linkerarm van D. D doet nu sinds anderhalve week niets met zijn linkerarm. Vermeld in het medisch dossier is dat het linkerbeen weer is bijgetrokken. In verband met de problemen aan de linkerarm heeft een röntgenonderzoek en een echografisch onderzoek plaatsgevonden. Deze onderzoeken lieten naar in het medisch dossier is vermeld geen afwijkingen zien.

Bij bespreking is in het medisch dossier vermeld: ”Kind met virale luchtweginfectie, dd RSV, en bewegingloos li-armpje bij immobiel schoudergewricht zonder röntgenologische en echografische afwijkingen, dd neurologisch/bij infect/kapselzwelling na trauma”.

Als beleid is – in overleg met de kinderarts – vermeld een herbeoordeling de volgende dag op de Spoedeisende Hulp.

5.4.5. Op 27 december 2011 heeft verweerder D opnieuw onderzocht. Er zijn op dat moment problemen bij D met zijn linkerarm en linkerbeen. Op dat moment is D 13 maanden oud en laat hij sinds drie weken zijn linkerarm slap hangen en heeft hij minder beweging in zijn linkerbeen. Op het moment van onderzoek is aanwezig een zogenoemd elektromyogram van de linkerarm. In overleg met de kinderarts M.K. K wordt D verwezen naar de afdeling kinderneurochirurgie van het L. Er is daar een afspraak gemaakt voor een onderzoek op 29 december 2011.

5.4.6. Uit hetgeen in het medisch dossier is vermeld omtrent de onderzoeken verricht door verweerder blijkt dat hij in het kader van zijn stage in een tijdsbestek van 21 dagen vier onderzoeken heeft verricht en eenmaal telefonisch contact heeft gehad met klagers. Hij heeft deze onderzoeken verricht onder verantwoordelijkheid van kinderartsen die ook zelf D hebben gezien en beoordeeld. Het is het college gebleken dat verweerder er zich van bewust was dat hij gelet op zijn kennis nog niet in staat was tot zelfstandig handelen. Hij heeft dan ook terecht steeds zijn onderzoeksresultaten laten beoordelen en de keuze voor de behandeling overgelaten aan de verantwoordelijk kinderarts. Hij heeft dit ook steeds zo vermeld in het medisch dossier. Er is geen sprake van dat verweerder op eigen houtje heeft gehandeld of de aanwijzingen van een supervisor niet of niet volledig heeft opgevolgd. Nu de onderzoeken van verweerder door de superviserende kinderartsen zijn beoordeeld en de kinderartsen het beleid hebben uitgestippeld, treft verweerder geen blaam.

5.4.7. De klachten met betrekking tot het zogenoemde zondagsarmpje en de weigering D op te nemen in december 2011 missen feitelijke grondslag. Uit het medisch dossier blijkt dat het armpje op 19 december 2011 is gereponeerd. In 2011 was – daargelaten of dit verwijtbaar was – nog niet bekend dat D afwijkingen in het ruggenmerg had en dat sprake was van een densfractuur. Van een weigering als door klagers bedoeld was dan ook geen sprake.

5.4.8. De klacht tegen verweerder is dan ook ongegrond. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr. J. Brand, voorzitter,

J. Seegers, G. Tiessens en K. Haasnoot, leden-arts,

mr. A. van Maanen, lid-jurist,

bijgestaan door mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 12 december 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter