ECLI:NL:TGZRAMS:2017:135 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2016/486V

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:135
Datum uitspraak:	28-11-2017
Datum publicatie:	28-11-2017
Zaaknummer(s):	2016/486V
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Echtpaar dient samen klacht in. Klaagster was op 13 augustus 2013 met spoed ingestuurd naar het ziekenhuis voor haar bevalling. Er ontstond een voor de baby levensbedreigende situatie. Uiteindelijk is haar baby in de avond overleden. Klagers verwijten de verloskundige dat zij de bevalling had moeten overdragen aan de gynaecoloog. Deels gegrond, waarschuwing

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 21 december 2016 binnengekomen klacht van:

A,

en

B,

beiden wonende te C,

k l a g e r s,

tegen

D,

verloskundige,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r ,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek

- het proces-verbaal van het op 14 april 2017 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek met de bijlagen;

- het aanvullend verweerschrift;

- de fax van de gemachtigde van verweerster van 4 mei 2017;

- de brief van klager van 26 mei 2017, binnengekomen op 30 mei 2017;

- de brief van klaagster van 9 juni 2017;

- de brief van klaagster van 17 oktober 2017.

De klacht is op een openbare zitting behandeld.

Klager en verweerster waren aanwezig. Klaagster was niet aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd.

2. De feiten

2.1. Verweerster is als klinisch verloskundige werkzaam voor F, locatie E (hierna: G).

2.2. Op 13 augustus 2013 is klaagster, die toen 40 weken en 5 dagen zwanger was, in verband met hoge bloeddruk door de eerste lijn doorgestuurd naar de afdeling verloskunde van G. Klaagster werd aldaar om 14.30 uur opgenomen op een verloskamer. Om 14.50 uur heeft de dienstdoende gynaecoloog (D) de vliezen gebroken. Daarna is gestart met weeënstimulatie door middel van Syntocinon.

2.3 Omstreeks 15.30 uur heeft verweerster de dienst van haar collega verloskundige overgenomen. Verweerster heeft klaagster voor het eerst om circa 17.10 uur gezien. Verweerster heeft een vaginaal toucher verricht en stelde 6 cm ontsluiting vast. Klaagster had veel weeën achter elkaar en verweerster heeft de Oxytocine toediening gereduceerd. Het CTG had een basishartfrequentie van 125 bpm. Om 18.01 heeft verweerster klaagster opnieuw beoordeeld in verband met een deceleratie tot 70 bpm. Bij vaginaal toucher stelde verweerster een ontsluiting van 8 cm vast. Verder was er sprake van ruim vaginaal bloedverlies met stolsels. Verweerster heeft klaagster op haar andere zij laten liggen. Het CTG liet om 18.02 een basishartfrequentie (bhf) zien van 120 bpm. Om circa 18.04 zakte de bhf naar 80 bpm. Verweerster heeft de Oxytocinepomp toen stop gezet, een zuurstofmasker aangesloten en klaagster nogmaals getoucheerd. Vervolgens heeft verweerster klaagster laten proefpersen. Toen dit niet het gewenste resultaat had heeft verweerster om circa 18.10 uur de dienstdoende gynaecoloog D gebeld. D stond op dat moment op de OK. Verweerster heeft hem via de omloop ingelicht over het afwijkende CTG, ruim vaginaal bloedverlies, een bradycardie tot 50 bpm en een caput op H2. Omdat instructies ten aanzien van het te voeren beleid uitbleven heeft verweerster voorgesteld een MBO (micro-bloedonderzoek) te doen, waarmee D (via de omloop) akkoord ging. Verweerster heeft tweemaal getracht een MBO af te nemen, maar na de incisie op het hoofdje vormde zich geen druppel bloed voor onderzoek. Vervolgens heeft zij om circa 18.17 uur opnieuw D gebeld (de omloop heeft op verzoek van verweerster de telefoon bij het oor van D gehouden zodat verweerster hem zelf kon spreken). In de status heeft verweerster over dit telefoongesprek genoteerd:

“Dr D gebeld over bradycard CTG zonder variabiliteit nu een kwartier lang. MBO niet gelukt, CH2, persen geen progressie. Dr. D staat vast op OK. Besloten om te stoppen met persen. Dr. D komt zo naar boven. Indien na 5 minuten geen herstel van CTG opnieuw bellen.”

Verweerster heeft vervolgens overlegd met haar collega verloskundige G, die voorbereidingen voor de spoedsectio heeft getroffen (de OK geïnformeerd en een tweede gynaecoloog gebeld). Verweerster is teruggegaan naar klaagster en haar echtgenoot in de verloskamer. Om circa 18.24 uur kwam het bericht dat klaagster naar de OK kon worden gebracht, hetgeen verweerster heeft gedaan. Bij aankomst in het OK-complex om circa 18.29 uur bleek dat er nog geen gynaecoloog aanwezig was. De anesthesist is om circa 18.34 uur begonnen met spinaalanesthesie en toen die mislukte is klaagster om circa 18.43 uur onder algehele narcose gebracht. Om circa 18.52 uur is de in huis geroepen gynaecoloog B met de sectio begonnen. Om circa 18.54 uur is een meisje, C, zonder hartactie geboren. Na reanimatie was er sprake van cardiac output. Zij is vervolgens met klaagster overgebracht naar het H te I, alwaar zij de volgende dag is overleden.

2.4 Klagers hebben G aansprakelijk gesteld voor het overlijden van C. G heeft een intern onderzoek uitgevoerd naar het perinataal overlijden van C. Van het van dit onderzoek opgemaakte rapport d.d. 18 november 2014 hebben klagers uiteindelijk (aanvankelijk weigerde G dit) een afschrift ontvangen.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

- om 18.01 uur is blijven wachten op herstel van het CTG, ondanks veel vaginaal bloedverlies bij klaagster en bradycardie bij de baby (1);

- om 18.01 uur direct een gynaecoloog had moeten laten komen (2);

- onvoldoende vaardigheden had om de bevalling na 18.01 uur tot een goed einde te brengen (3);

- de ernst en de urgentie van de situatie onvoldoende aan de gynaecoloog heeft overgebracht (4);

- omstreeks 18.25 uur de anesthesist niet heeft geïnformeerd dat er sprake was van een acute foetale nood waardoor de urgentie van de spoedsectio niet duidelijk was (5);

- tot de komst van gynaecoloog B op de OK (om circa 18.50 uur) niet adequaat en lege artis heeft gehandeld (6).

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij heeft te betrachten - en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld - stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Bij de beoordeling staat het persoonlijk handelen van verweerster centraal.

Het college wijst er voorts op dat een klinisch verloskundige een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft, maar dat de eindverantwoordelijkheid voor het verloop van een bevalling in het ziekenhuis bij de gynaecoloog berust, zoals ook is beschreven in het protocol klinisch verloskundige van G (versie van 17 juli 2013).

5.2 De eerste vier klachtonderdelen hebben betrekking op het handelen van verweerster van 18.01 tot het moment dat klaagster naar de OK werd gebracht. De klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

Om 18.01 uur liet het CTG een bradycardie tot 70 bpm zien, was er sprake van ruim vaginaal bloedverlies met stolsels bij klaagster en een caput op H2. Verweerster heeft klaagster gevraagd om op haar andere zij te gaan liggen om te zien of dit tot een verbetering van het CTG zou leiden. De bhf gaf in zijligging een kort herstel te zien naar 100 bpm, maar dit zakte om 18.04 reeds weer naar 80 bpm. Het college is van oordeel dat verweerster toen om 18.04 het CTG opnieuw bradycard werd tot 80 bpm en een zeer matige variabiliteit liet zien gecombineerd met ruim vaginaal bloedverlies met stolsels direct contact had moeten opnemen met de gynaecoloog. Het aanhoudend slechte CTG in combinatie met het bloedverlies en het caput op H2, zonder dat sprake was van volledige ontsluiting, maakten dat er ernstige aanwijzingen bestonden dat sprake was van een kind in nood. Verweerster heeft door klaagster eerst nog te laten persen en pas om 18.10 uur met de gynaecoloog te bellen onzorgvuldig gehandeld. Het hierop betrekking hebbende tweede klachtonderdeel is gegrond.

Verweerster heeft toen zij om 18.10 uur de gynaecoloog belde, deze – via de omloop – van alle relevante informatie voorzien: het slechte CTG, veel vaginaal bloedverlies en een caput op H2. Verweerster had om 18.04 zelf in de status genoteerd “(Solutio? Geen plankharde buik, uterus ontspant goed tussendoor)”. Dat verweerster in het telefoongesprek geen melding heeft gemaakt van haar gedachte aan een solutio is evenwel tuchtrechtelijk niet verwijtbaar nu zij deze diagnose heeft overwogen, maar omdat geen sprake was van een plankharde buik en de uterus goed ontspande, deze uiteindelijk te onzeker vond. Verweerster heeft de gynaecoloog in het telefoongesprek van 18.10 alle informatie gegeven die zij moest geven. Om die reden kan niet gezegd worden dat zij de ernst en urgentie onvoldoende aan de gynaecoloog heeft overgebracht. Het vierde klachtonderdeel is ongegrond.

Het voorstel om een MBO te verrichten was in de gegeven omstandigheden geen adequaat voorstel, maar nu dit voorstel door de gynaecoloog werd goedgekeurd en de keuze voor het beleid tot diens verantwoordelijkheid moet worden gerekend, treft verweerster hiervan geen verwijt.

Om circa 18.17 uur heeft verweerster – na het mislukken van het MBO – opnieuw de gynaecoloog gebeld. Verweerster heeft de gynaecoloog blijkens haar aantekening in de status en haar toelichting ter terechtzitting opnieuw van de relevante informatie voorzien. Van het besluit van de gynaecoloog dat indien na 5 minuten geen herstel van het CTG zou optreden opnieuw zou kunnen worden gebeld, kan verweerster geen verwijt worden gemaakt. Verweerster heeft haar verantwoordelijkheid genomen door samen met haar collega verloskundige coördinerend op te treden, waarbij haar collega (zonder opdracht van de superviserend gynaecoloog) de voorbereidingen voor de OK heeft getroffen en een tweede gynaecoloog heeft gebeld en verweerster terug is gegaan naar klaagster en haar echtgenoot in de verloskamer.

Het college heeft voorts niet kunnen vaststellen dat verweerster onvoldoende vaardigheden had om de bevalling na 18.01 uur tot een goed einde te brengen. Verweerster was in augustus 2013 vier jaar werkzaam als (klinisch) verloskundige en sinds 1 januari 2013 werkzaam in G.

Uit het voorgaande volgt dat klachtonderdeel twee gegrond is en de klachtonderdelen één, drie en vier ongegrond.

5.3 Het vijfde en zesde klachtonderdeel hebben betrekking op de periode nadat klaagster naar de OK was gebracht.

Het college is van oordeel dat het niet de verantwoordelijkheid was van verweerster om te communiceren met de anesthesist, de urgentie aan hem over te brengen en aan te dringen op spoedige anesthesie. Dat klaagster tot de komst van de tweede gynaecoloog niet lege artis heeft gehandeld, is het college niet gebleken. Daarbij overweegt het college dat het de verantwoordelijkheid was van de superviserend gynaecoloog om de anesthesist te informeren en zorg te dragen dat de sectio spoedig zou kunnen plaatsvinden.

Het vijfde en zesde klachtonderdeel zijn ongegrond.

5.4 De slotsom is dat klachtonderdeel twee gegrond is en de overige klachtonderdelen ongegrond zijn.

Verweerster kan met betrekking tot klachtonderdeel twee een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.5 Bij de op te leggen maatregel neemt het college in aanmerking dat verweerster ter terechtzitting veel zelfreflectie en inzicht in het aan haar verweten handelen heeft getoond.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klachtonderdeel twee gegrond;

- legt aan verweerster de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de overige klachtonderdelen af.

Aldus beslist door:

mr. W.A.H. Melissen, voorzitter,

F.C.D. Buist, M.L.A. van Heijst, H.M. Perdok-van Oostveen, leden-verloskundigen,

mr. J.F. Aalders, lid-jurist,

bijgestaan door mr. A. Kerstens, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 28 november 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG WG

secretaris voorzitter