ECLI:NL:TGZRAMS:2017:130 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2017/284f

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2017:130
Datum uitspraak:	20-11-2017
Datum publicatie:	20-11-2017
Zaaknummer(s):	2017/284f
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klager, die een prostatectomie had ondergaan, verwijt de fysiotherapeut, kort samengevat, dat hij bij de manuele lymfdrainage van het rechter bovenbeen onzorgvuldig heeft gehandeld. Als gevolg van de behandeling is bij klager een spierruptuur ontstaan. De klacht heeft voorts betrekking op onder meer het ontbreken van toestemming voor de behandeling (geen informed consent), het verrichten van onvoldoende diagnostiek en het stellen van een onjuiste diagnose. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 2 augustus 2017 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C ,

fysiotherapeut,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mw. mr. A.W. Hielkema, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlage;

- het aanvullende klaagschrift met bijlagen 1-11;

- het verweerschrift met bijlagen 1-3;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de brief van klager van 29 september 2017.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting van 20 oktober 2017 behandeld.

Aanwezig waren klager met zijn partner D en verweerder met zijn gemachtigde. Klager heeft een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klager (geboren september 1943) is op 1 maart 2017 geopereerd aan zijn prostaat, die toen geheel is verwijderd. Nadien is aan het rechterbeen lymfeoedeem ontstaan, waarvoor hij behandeling zocht bij verweerder op advies c.q. verwijzing van de vervangend huisarts van klager. In de verwijsdiagnose / diagnostische gegevens staat opgenomen: St na protectomie OK 01-03-2017, diverse lymfklieren verwijderd. 2 weken post OK plots zwelling gehele re been (DVT uitgesloten). Bij de consultvraag staat opgenomen: Graag je oordeel en behandeling.

2.2 Op vrijdag 17 maart 2017 (het journaal is “aangemaakt” op 18 maart) is verweerder, fysiotherapeut, op bezoek geweest bij klager voor een intakegesprek en onderzoek (bijlage 3 bij verweerschrift). Tevens is toen een zogeheten Lymfeoedeem ICF vragenlijst ingevuld.

2.3 Op de navolgende dagen hebben de behandelingen bij klager thuis plaatsgevonden: 21, 24, 29, 31 maart en 5 april 2017. Op 12, 18, 25 april en 2 mei 2017 is klager op het praktijkadres van verweerder behandeld.

2.4 Bij het consult van 12 april 2017 staat in het journaal onder meer vermeld: Nu hier voor behandeling. Lopen gaat beter met het stretchen van de 4-ceps spier. Benen voelen nog vermoeid aan. Ond: dijbeen blijft qua vulling groter maar consistentie en plasticiteit zijn week/normaal. Onderbeen blijft goed. Rx: MLD opbouw met nadruk op liesklieren en lymfangionen voor en mediale zijde. tpt slot stretchings van de 4-ceps in buiklig tot ca 100 graden fl knie. Advies is om het rekken te blijven doen. Vlg keer weer omtrekmeting bovenbeen uitvoeren.

2.5 Bij het consult van 18 april 2017 staat in het journaal onder meer vermeld: Dijbeen wordt in omvang minder dik, liesklieren minder gevuld. Dijbeenspier myegelose blijft behoorlijk gespannen, rekken 4-ceps gaat moeizaam maar consequent. Spanning neemt wel iets af. Onderbeen blijft qua omvang isq als links. Afspraak om terug te gaan naar 1 x per week.

2.6 Bij het consult van 25 april 2017 staat in het journaal onder meer vermeld: Omvang re been opgemeten. Bovenbeen gaat steeds minder in omvang worden krijgt weer zijn vorm terug. Bekken blijft daarentegen wat pafferig. rectus blijft re > li gespannen en voelt relatief hard aan, vreemd daar rest van de spieren nu ontspannen aanvoelen. Advies om naar Rob B te gaan voor een echo.

2.7 Op 2 mei 2017 heeft het echo-onderzoek plaatsgevonden bij een collega van verweerder, waarvan een verslag is opgemaakt in een brief van 18 juli 2017 (bijlage 10 klaagschrift) In het journaal van 2 mei 2017 is onder meer het navolgende opgenomen: Contact gehad met E over echo, re full thickness scheur en links ingescheurd. besproken hoe dit kon gebeuren (geen trauma met lopen ontstaan, geen bloeduitstorting en dat met zijn fraxiparine) en gezegd dat ik contact op zal nemen metJ [huisarts, toev. college] en K (endocrinoloog)…. Vind het een vreemd verhaal. Verweking van de spier? (…)

Verder over de behandeling: (…) Spierscheurbeleid: inpakken met bandage en gesteund blijven wandelen. evaluatie over 2 weken. Gaat nu op vakantie zal vanavond nog instructie geven hoe te bandageren.

2.8 Op 3 juni 2017 heeft verweerder klager gebeld; een verslag hiervan is opgenomen in het journaal.

2.9 Per brief van 13 juni 2017 heeft klager een klacht ingediend bij de maatschap van de praktijk van klager (bijlage 1 klaagschrift). Bij brief van 6 juli 2017 heeft verweerder hierop (uitvoerig) gereageerd (bijlage 2 klaagschrift), waarna weer een (zeer uitvoerige) reactie volgde per brief van 1 augustus 2017 van klager (bijlage 3 klaagschrift).

3. De klacht en het standpunt van klager

Klager heeft in 22 punten zijn klachten geformuleerd. Deze zijn door het college ter zitting als volgt samengebundeld:

1) verweerder heeft de rechten van klager niet gerespecteerd (ontbreken toestemming voor (afwijkende) behandeling en het zonder toestemming delen van informatie uit het medisch dossier van de huisarts);

2) verweerder heeft niet juist gehandeld in de diagnostiek betreffende de spierruptuur;

3) verweerder heeft klager niet juist behandeld, want te zwaar behandeld waardoor de spierruptuur aan beide benen is ontstaan.

Ter zitting heeft klager een vierde klacht geformuleerd:

4) verweerder heeft zonder zijn toestemming gebruik gemaakt van een elektronisch patiëntendossier (EPD).

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerder betwist uitdrukkelijk dat hij klager zonder diens toestemming zou hebben behandeld. Verweerder heeft op geleide van klachten de behandeling aangepast en daarvoor ook de instemming van klager gekregen. Verweerder heeft op 25 april 2017 wel een spierscheur overwogen, doch verworpen omdat het niet in het beeld paste (geen toename oedeem of lymfeklieractiviteit, geen blauwe plek van een bloeding en geen forse beperkingen bewegingspatroon). Hij heeft klager in verband met zijn klachten verwezen naar een collega voor een echo. Tot slot bestrijdt verweerder dat hij bij klager een te zware behandeling heeft uitgevoerd. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij weliswaar in een digitaal bestand aantekeningen maakt, maar dit bestand niet heeft gedeeld met anderen.

5. De beoordeling

5.1. Het college gaat uit van de verslaglegging in het journaal, omdat er geen aanleiding is te twijfelen aan de juistheid hiervan. Klager heeft aangevoerd dat hij niet eerder kennis heeft genomen van het journaal (althans niet tijdens de fysiotherapeutische behandeling), doch dat maakt niet dat het journaal daarom niet juist zou zijn. Het college leidt evenwel uit de stukken en uit hetgeen klager ter zitting heeft toegelicht, dat hij verweerder steeds beticht van leugens en dat hij het op bijna alle punten oneens is met hetgeen verweerder aanvoert, doch enige objectivering van deze stellingen van klager heeft het college niet in de stukken gevonden noch is iets dergelijks ter zitting gebleken.

5.2 Klager is doorverwezen naar verweerder voor behandeling van het oedeem aan zijn rechterbeen. Aanvankelijk is verweerder ook gestart met de behandeling daarvan, na overigens een intake en het invullen van vragenlijsten door klager. Verweerder heeft klager hiervoor eerst thuis behandeld en vanaf 5 april 2017 is verweerder verder gegaan om klager te mobiliseren, omdat het wandelen buiten zeer moeizaam ging. In het journaal staat op 5 april 2017 vermeld dat pijn is aangegeven aan beide bovenbenen (“fors pijnlijk”) en dat de flexie van de benen rechts reikt tot 90 graden en links tot 100 graden. Verweerder heeft klager toen instructie gegeven om de quadriceps te stretchen en het lopen verder uit te bouwen. Het bewegen van beide benen (lopen) heeft immers niet alleen positieve invloed op de oedeemvorming maar ook op het vergroten van de mobiliteit en belastbaarheid van klager. Hiervoor heeft verweerder klager onderzocht aan beide benen en vond toen gespannen bovenbeenspieren, waarvoor stretchen en masseren werd ingezet. Dat verweerder deze behandeling heeft ingezet na en met de behandeling van het oedeem, stuit bij het college niet op bezwaren. Hiervoor was geen nadere verwijzing van de huisarts nodig. Klager stelt weliswaar dat hij hiervoor geen toestemming heeft gegeven, doch dan valt niet in te zien dat klager deze voorschriften (zoals stretchen van de bovenbenen) heeft uitgevoerd. Op 12 april 2017 is deze behandeling zo voortgezet; een en ander heeft verweerder uitvoerig toegelicht in zijn brief van 6 juli 2017 aan klager waarnaar verweerder ook verwijst in zijn verweerschrift.

5.3 Ter zitting heeft verweerder toegelicht dat hij de medische gegevens van klager onder “comorbiditeit” heeft ingevoerd. De opname van deze gegevens zijn door klager als diffamerend ervaren, doch het college volgt hem hierin niet. Het is aan de vrijheid van de behandelaar om die gegevens op te nemen die voor hem van belang (kunnen) zijn voor de behandeling van de cliënt. Niet gebleken is dat verweerder de gegevens in het journaal betreffende klager heeft gedeeld met andere hulpverleners. Dat verweerder zijn journaal digitaal (elektronisch) verwerkt, in plaats van een handgeschreven journaal (hetgeen anno 2017 nog maar weinig voorkomt), wil niet zeggen dat er sprake is van een EPD dat gedeeld wordt met andere hulpverleners. Dat verweerder contact heeft gezocht met de huisarts van klager om over de spierrupturen te spreken, ontmoet bij het college geen bedenkingen.

De klachtonderdelen 1 en 4 falen.

5.4 Ten aanzien van klachtonderdeel 3 geldt het volgende. Klager stelt dat verweerder op 18 april 2017 zijn beide bovenbenen dusdanig heeft opgerekt dat daardoor beide quadriceps zijn gescheurd (links partieel, rechts geheel). Hij heeft het toen uitgeschreeuwd van de pijn. Verweerder, die als (sport)fysiotherapeut meer dan 30 jaar ervaring heeft en meerdere aanvullende opleidingen heeft gevolgd, kan als bevoegd en bekwaam worden beoordeeld in de behandeling van klager toen hij de bovenbeenspieren door flexie knie oprekte. Verweerder erkent dat dit pijnlijk is geweest voor klager. Ter zitting is door het college gevraagd aan klager hoe hij na de behandeling op 18 april 2017 naar huis is gegaan. Verweerder antwoordde dat hij (weer) met de bus naar huis is gegaan en zelf heeft gelopen (al was het maar een klein stukje). Op de vraag of de pijn aan zijn bovenbenen toen erger waren dan daarvoor heeft klager eerst geantwoord dat er geen verschil was en later, op een herhaalde vraag, dat het lopen toen veel moeizamer ging. De partner van klager heeft verteld dat klager na de prostaatoperatie amper kon lopen en op 18 april 2017 het lopen toen weer net zo slecht ging als vlak na de operatie. Op 25 april 2017 is klager ook weer zelfstandig (lopend en met de bus) naar de praktijk van verweerder gegaan.

Dat verweerder met het oprekken van de quadriceps van beide benen op 18 april 2017 een scheuring (partieel/geheel) heeft veroorzaakt komt het college hoogst onaannemelijk voor. Ter zitting en uit de stukken is niet gebleken dat klager een andere mobiliteit en ander bewegingspatroon had direct na de behandeling. Het college kan ook niet met terugwerkende blik vaststellen hoe de situatie van beide bovenbeenspieren was toen klager bij verweerder in behandeling kwam en/of dat eerder toch sprake is geweest van enig trauma of een (partiële) ruptuur. Een quadricepsblessure is een hardnekkige blessure en kan zelfs na herstel nog een zwakke plek blijven. Tevens wordt in de literatuur de spontane quadricepsruptuur beschreven. Maar als gezegd: het college kan dat allemaal achteraf niet vaststellen. Klachtonderdeel 2 faalt.

5.5 Bij de behandeling van 25 april 2017 heeft verweerder een spierverharding in het bovenbeen gevoeld, die ook pijnlijk was. Ook na masseren veranderde het beeld niet, terwijl de rest van de spieren ontspannen aanvoelden. Omdat verweerder dit een vreemd beeld vond heeft hij klager op goede gronden verwezen naar een collega voor een echografisch onderzoek. Verweerder heeft op 25 april 2017 wel een spierscheur overwogen, doch dit paste niet bij het beeld en heeft het daarom weer verworpen. Verweerder voert daartoe aan dat geen sprake was van toename oedeem of lymfklieractiviteit, geen sprake was geweest van voorafgaand trauma, geen afwijkend looppatroon of opvallende problemen bij het opstaan. Er was voorts geen sprake van een zichtbare blauwe plek en het bewegingspatroon wees niet op een ruptuur, want klager kon opstaan vanuit een stoel en liep zonder ondersteuningsmiddelen. Naar het oordeel van het college heeft verweerder juist gehandeld door klager door te sturen voor nader onderzoek door middel van echografie. Dat verweerder de diagnose spierruptuur heeft verworpen gezien het klinische beeld van klager, kan het college volgen. Dat betekent dat ook klachtonderdeel 3 ongegrond is.

5.6 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist op 20 oktober 2017 door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

mr. A.H.C.M. Snel en mr. W.M. Mooij, leden-fysiotherapeut,

bijgestaan door mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 5 december 2017.

WG secretaris WG voorzitter