Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2017:344 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.277
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2017:344 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 14-12-2017 |
| Datum publicatie: | 02-01-2018 |
| Zaaknummer(s): | c2017.277 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Vast staat dat in de onderhavige zaak een menselijke fout is gemaakt, welke fout door de apotheker ook wordt erkend en waarop door de apotheker adequaat is gereageerd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de apotheker er alles aan heeft gedaan om herhaling va de onderhavige menselijke fout in de toekomst te voorkomen en dat de apotheker voorts de getroffen maatregelen uitvoerig naar klager heeft gecommuniceerd. |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2017.277 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
F., apotheker, werkzaam te B., verweerster in beide instanties,
gemachtigde: J.C.C. Leemans te Amsterdam.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 5 juli 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen F. - hierna de apotheker - een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 mei 2017, onder nummer 16136b heeft dat College de klacht afgewezen.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De apotheker heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2016.276 behandeld
ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 december 2017, waar zijn verschenen klager en de apotheker, bijgestaan door haar gemachtigde.
Na afloop van de mondelinge behandeling op 14 december 2017 heeft het Centraal Tuchtcollege, na beraadslaging in raadkamer, in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Hetgeen hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Verweerster is sinds 2012 apotheker en sinds 2015 beherend apotheker van apotheek E.. Apotheek E. is, samen met apotheek D., onderdeel van een samenwerkingsverband van vier apotheken van één eigenaar, niet zijnde verweerster. Klager is sinds 1992 ingeschreven in apotheek E..
In 2001 is klager voor het eerst een recept voor het geneesmiddel Atrovent voorgeschreven. Het betrof een recept voor flacons (unit dose) met een dosering van 250 mcg = 2 ml.
Op 11 december 2015 is via de website van apotheek E. een herhaalrecept voor 60 stuks Atrovent unit dose 250 mcg = 2 ml ingediend. Aan klager zijn op
11 december 2015 flacons in de dosering 500 mcg = 2 ml afgegeven. Een collega van verweerster was op 11 december 2015 waarnemend apotheker voor apotheek E. en heeft het recept geparafeerd.
Op 2 januari 2016 is via de website een herhaalrecept voor 60 stuks Atrovent unit dose 500 mcg = 2 ml bij de apotheek E. ingediend en afgegeven.
Op 29 maart 2016 heeft de apotheek E. een recept van de huisarts voor 60 stuks Atrovent unite dose 500 mcg = 2 ml ontvangen. Op basis van dit recept zijn aan de vader van klager opnieuw flacons met een dosering van 500 mcg = 2 ml uitgegeven.
Op 2 juni 2016 vroeg de vader van klager aan de balie van apotheek E. of het wel om hetzelfde medicijn ging. Op dat moment is vastgesteld dat de uitgiftes van 11 december 2015, 2 januari 2016 en 29 maart 2016 een onjuiste dosering bevatten. Dit is door de assistentes van de apotheek met de vader van klager besproken.
Op 3 juni 2016 heeft de collega van verweerster de vader van klager gebeld, haar excuses aangeboden en het voorval besproken en toegelicht.
Op 3 juni 2016 is het voorval gedocumenteerd in het kwaliteitssysteem van de apotheek.
Op 16 juni 2016 heeft de directeur van het gezondheidscentrum waartoe apotheek E. behoort de vader van klager medegedeeld dat de fout is geregistreerd in het kwaliteitssysteem van de apotheek. Verder is de vader medegedeeld dat de oorzaak van de fout niet is opgehelderd en dat deze ook niet eerder is opgetreden.
Op 19 juni 2016 heeft de vader van klager, namens klager, een klacht ingediend bij de (klachtenbemiddelaar van de) klachtencommissie voor de Openbare Apotheek.
Naar aanleiding van deze klacht heeft verweerster bij brief van 29 juni 2016 de vader van klager uitleg gegeven over het na kennisneming van de fout gedane onderzoek en de op basis daarvan getroffen maatregelen.
Op 5 juli 2016 heeft klager een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven.
3. Het standpunt van klager en de klacht
De klacht bevat drie klachtonderdelen:
1. verweerster heeft in eerste instantie getracht de voorschrijvend arts de schuld van de fout in de schoenen te schuiven;
2. aan klager is verkeerde medicatie verstrekt;
3. de gezondheid van patiënten wordt door de handelwijze van verweerster in gevaar gebracht.
Klager legt aan zijn klacht het volgende ten grondslag.
Apotheek E. heeft sinds december 2015 500 mcg = 2 ml Atrovent geleverd in plaats van 250 mcg = 2 ml. De klacht over het verstrekken van de verkeerde medicatie is op 2 juni 2016 door de vader van klager eerst aan de apotheek voorgelegd. Volgens de apotheek had de arts van klager verkeerde medicijnen voorgeschreven. Nadien bleek dat de apotheek wel 250 mcg Atrovent had gefactureerd aan de zorgverzekeraar.
Namens klager heeft zijn vader een klacht ingediend bij de apotheek en vervolgens de klachtencommissie. De apotheek heeft de klacht niet serieus genomen omdat in de eerste reactie van de apotheek wordt gesuggereerd dat er geen probleem is, terwijl in de tweede brief van 29 juni 2016 van verweerster aan klager wordt vermeld dat de oorzaak van het probleem niet met 100% zekerheid kan worden achterhaald. Klager heeft zich vanwege bovenstaand voorval uitgeschreven bij apotheek E..
Klager vreest dat sprake is van structurele problemen binnen de apotheek en er geen maatregelen zijn getroffen die herhaling van de gemaakte fouten volledig uitsluiten. Hierdoor is sprake is van een gevaar voor de gezondheidszorg.
4.Het standpunt van verweerster
Verweerster was mogelijk op 2 juni 2016 aanwezig in apotheek E.. Zij ontkent de voorschrijvend arts te hebben beschuldigd, omdat zij de vader van klager toen niet heeft gesproken. Mogelijk is door de apotheekmedewerkers onderzocht en besproken óf er een fout door de huisarts was gemaakt. Op 29 maart 2016 was immers een nieuw recept door de huisarts uitgeschreven met de dosering 500 mcg = 2 ml. Het eerste klachtonderdeel is naar de mening van verweerster ongegrond.
Ook het tweede en derde klachtonderdeel slagen volgens verweerster niet. Verweerster betreurt dat onjuiste medicatie is uitgegeven. Zij begrijpt dat de gemaakte fout tot ongerustheid bij klager heeft geleid.
Verweerster doet er alles aan om een zo veilig mogelijke werkwijze aan te houden, de kennis op peil te houden (verweerster is KNMP-geregistreerd Openbaar Apotheker Specialist) en ervaringen te evalueren. Beide apotheken zijn sinds 2007 gecertificeerd en volgen de daarbij behorende procedures en werkwijzen. Jaarlijks vindt een audit plaats en verweerster houdt zelf periodiek steekproeven in de vorm van prestatie-indicatoren. Verweerster neemt deel aan de Centrale Medicatie-Incidenten Registratie. Onderhavige incident is daar ook gemeld.
De precieze oorzaak van de fout is niet te achterhalen. Bij het stipt volgen van de recept-verwerkingsprocedures door de apotheekmedewerkers had de fout kunnen worden gesignaleerd. Het incident is daarom tijdens een werkoverleg met het team besproken en een ieder is opgedragen deze procedures nauwkeurig te volgen.
Het is onwaarschijnlijk dat de gezondheid van klager in gevaar is geweest als gevolg van de fout.
5. De overwegingen van het college
Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.
Het beschuldigen van de huisarts (klachtonderdeel 1)
Het college overweegt dat niet kan worden vastgesteld dat de huisarts door verweerster – die dit uitdrukkelijk betwist – , of door een van de apothekersassistentes waarvoor verweerster verantwoordelijk is, is beschuldigd van het onjuist voorschrijven van medicatie. Dit betekent dat niet kan worden vastgesteld of verweerster klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag kunnen worden gelegd. Deze feiten kan het college dus, ook als aan het woord van klager en van verweerster evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Het eerste klachtonderdeel is derhalve ongegrond.
Het verstrekken van onjuiste medicatie (klachtonderdeel 2)
Vast staat dat op 11 december 2015 onjuiste medicatie aan klager is verstrekt. Verweerster was op dat moment niet als beherend apotheker aanwezig in de apotheek. Een collega van verweerster (verweerster in zaak 16136 onder a) was op
11 december 2015 waarnemend apotheker voor apotheek E. en heeft het recept geparafeerd.
Het college overweegt voorts dat de inrichting van de apotheek en de daarbij in acht te nemen randvoorwaarden op 11 december 2015 in overeenstemming waren met de daaraan op dat moment te stellen eisen. De werkwijze binnen de apotheek en de gehanteerde kwaliteitseisen voldeden aan hetgeen daarvan verwacht mocht worden.
Gelet op die feiten en omstandigheden kan verweerster geen verwijt worden gemaakt voor het op 11 december 2015 verstrekken van onjuiste medicatie. Dat op 2 januari 2016 en 29 maart 2016 opnieuw onjuiste medicatie aan klager is verstrekt kan haar evenmin worden verweten omdat deze onjuiste medicatieverstrekking is voortgevloeid uit de eerste initiële fout die is gemaakt op 11 december 2015.
Het tweede klachtonderdeel is ongegrond.
Schade aan de gezondheid (klachtonderdeel 3)
Klager voert ter onderbouwing van zijn derde klachtonderdeel aan dat zijn gezondheid en de gezondheid van andere patiënten, in het bijzonder ouderen woonachtig in een nabijgelegen woonzorgcentrum, in gevaar is gebracht.
Naar aanleiding van dit klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Ook dit klachtonderdeel kan niet slagen nu geen sprake is geweest van verwijtbaar handelen van verweerster. Daar komt bij dat het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van een beroepsbeoefenaar en mogelijk geleden schade door klager en derden in het algemeen niet tot de taak van het college behoort. Het derde klachtonderdeel is gelet op het vorenstaande ongegrond.
Nu alle klachtonderdelen ongegrond zijn, zal het college de klacht afwijzen. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht.
4.2 De apotheker heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Vast staat dat in de onderhavige zaak bij de medicijnuitgifte menselijke fouten zijn gemaakt, ook door een collega van de apotheker, voor welke fouten die collega haar verantwoordelijkheid heeft genomen en waarop adequaat is gereageerd. Ook naar klager is voldoende gecommuniceerd. De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege voor het overige geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep dient te worden verworpen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en
mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en drs. A.J.S. van Hattum en drs. P.W. Lebbink, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 14 december 2017.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.