ECLI:NL:TGZCTG:2017:341 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.305

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2017:341
Datum uitspraak:	19-12-2017
Datum publicatie:	20-12-2017
Zaaknummer(s):	c2017.305
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een huisarts. De klacht betreft de behandeling van klaagster en haar minderjarige dochter. Klaagster verwijt de huisarts dat hij: 1. een onjuiste diagnose heeft gesteld, niet adequaat heeft gereageerd op haar klachten en haar een verkeerde behandeling heeft gegeven; 2. haar dochter lange tijd verkeerde medicatie heeft voorgeschreven voor haar eczeem; 3. haar tijdens een consult op 22 juli 2016 onheus heeft bejegend. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 1 en 2 gegrond verklaard en de huisarts de maatregel van berisping opgelegd. In beroep is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat alleen klachtonderdeel 2 gegrond is. De maatregel van berisping blijft in stand, rekening houdend met de ernst van het klachtonderdeel en een eerder aan de huisarts opgelegde maatregel van voorwaardelijke schorsing.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.305 van:

A., huisarts, destijds werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. F. van Woerden-Poppe, verbonden aan VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

tegen

C., wonend te B., verweerster, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. G.J.A.M. Gloudi, advocaat te Lelystad.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna: klaagster - heeft op 15 september 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen de heer A. - hierna: de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 juni 2017, onder nummer 228/2016 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de huisarts de maatregel van berisping opgelegd.

De huisarts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 november 2017. De huisarts en zijn gemachtigde zijn verschenen en hebben het woord gevoerd. Klaagster is, zonder bericht van verhindering, niet verschenen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag

gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1989, bezocht op 14 juli 2016 de praktijk van verweerder. Zij had pijn bij het plassen en last van ruikende urine en afscheiding. De assistente van verweerder heeft de urine van klaagster getest met een stick. Hieruit bleek dat het bilirubinegehalte verhoogd was. In het dossier noteerde verweerder het volgende:

“Pijn bij het plassen, kleine plasjes, ruikende urine en afscheiding stinkt. Stick bilirubine +++. Galstenen, galblaasontsteking? Hep A? Echo bovenbuik. Scopolaminebutyl tablet 10mg 21 st 3d1t en amox/clavul. 500/125 mg/20,00 ST/3D1T.”

Op 18 juli 2016 kreeg klaagster hevige pijn onder de ribben. Verweerder heeft klaagster doorverwezen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis omdat hij haar verdacht van galsteenlijden. Verweerder noteerde het volgende in het dossier: “Hevige pijn onder de rechter ribbenboog. Diclofenac helpt niet meer. Niet ziek, geen koorts, drukpijnlijke bovenbuik onder de rechter ribbenboog, geen loslaatpijn. Cholecystitis/cholelithiasis. Ingestuurd naar SEH MC ZZZ voor de opname vanwege de koliekpijn/galstenen.”

Op de Spoedeisende Hulp is geen acute buik bij klaagster vastgesteld. Klaagster is diezelfde dag naar huis gestuurd.

Op 20 juli 2016 kwam klaagster wederom bij verweerder met buikpijnklachten. Verweerder heeft klaagster onderzocht. In het dossier noteerde verweerder: “S. Kan pas 26 10 afspraak krijgen bespoedigen. A. Brief: MDL. S. JG: blijft pijn houden buik. NKK: Bij de SEH was geweest vanwege de acute pijn op de buik. Aldaar geen acute buik diagnose was gesteld. Echo-bovenbuik heeft ook geen afwijkingen aangetoond. De pijn heeft zij nu op de linkerkant van de bovenbuik. Gebruikt de morfine tabletten van de chirurg SEH. 1 jaar geleden de laatste keer was bij de controle bij de collega DD.. O. Niet ziek, drukpijnlijke en iets opgeblazen bovenbuik links, geen loslaatpijn. E. Ander ulcus pepticum? P. Verwezen naar mdl weer.”

De dochter van klaagster, geboren in 2013, was vanaf haar geboorte bekend met constitutioneel eczeem. Verweerder had hiervoor op 20 april 2016 hydrocortisoncreme 10/100 mg twee maal daags voorgeschreven, als ook vaseline carbomeercreme cetomacrogol 200 g drie tot vier maal daags. Op 22 juli 2016 is de moeder van klaagster met klaagsters dochter naar het spreekuur van verweerder gegaan. Klaagster voegde zich later ook bij het consult. Klaagster maakte zich zorgen over de toename van het eczeem van haar dochter en zij wilde graag een doorverwijzing naar een dermatoloog.

Verweerder zag geen reden voor een verwijzing waarop het consult is geëscaleerd.

Verweerder heeft in het dossier van klaagsters dochter genoteerd: “S. PM: eczeem met bultjes en veel jeuk. NKK: Oma vertelt dat zij perse een verwijzing naar de dermatoloog wil omdat de huidafwijking van het kind niet goed overgaat. Uitleg en voorlichting zijn gegeven dat de huid te droog is en eerst het kind goed ingesmeerd moet worden. Zij werd boos. Na 15 minuten komt de moeder binnen en zeer overstuur en boos, begint te schreeuwen tegen ons dat wij niet goed gedaan hebben. Daarna blijkt dat zij niet de juiste zalf bij de apotheek had gehad omdat zij voor dat moest betalen, en dus een vaseline-lanette creme heeft opgehaald en dat heeft dus niet geholpen. O. Bij inspectie huid is zeer droog, niet gevet, papulleus-erythemateuze huid laesies en veel squamaties onder de knieholtes, armen. E. Constitutioneel eczeem. P. TRIAMCINOLONACETONIDE/UREUM CRÈME 1/100 MG/G 30,00 G/1D-CR ABR. VASELINECARBOMEERCREME LANETTE/30,00 G/-3D-CR ABR. P. Uitleg en voorlichting zijn gegeven, moeder en oma zijn verteld omdat de cremes niet gebruikt zijn daarom is de eczeem ook niet voorbij. Zij willen dat echter niet horen en schreeuwen hard (onadequaat en dysproportioneel) dat zij naar die ene dermatoloog in E. willen. Naar een dermatologie verwijzing is voorgesteld maar C. wil persé naar desbetreffende dermatoloog. Ik heb verteld dat ik ‘die dermatoloog niet ken’. C. werd nog agressiever en begint te schelden en uitlachen. Toch de nieuwe cremes zijn voorgeschreven, adviezen zijn gegeven. De oma en de moeder willen adviezen niet aannemen, beginnen te schelden, doen zeer theatraal, de oma gaat op de grond liggen, pakt het kind en slaat met de romp van het kind op mijn gezicht, de moeder begint mij ook te duwen, slaan en schelden. Moeder en oma slaat de medicamenten en dure apparaten kapot in de behandelkamer en gooien het op de grond, onder andere hun eigen kleding en de gsm van de aanrecht kasten. Moeder wordt naar de wachtkamer uitgenodigd waar zij dochter begint te slaan, de haren trekken en draaien, schoppen haar met haar voet. Politie is gebeld en op mijn teken heeft de assistente het kind van de grond gepakt en naar achter de balie gebracht voor de veiligheid. De oma staat balie, gaan ze daarin en gooien daar de koffiekan op de tapijt, schreeuwend en scheldend lopen door de praktijk. Politie is gebeld, het recept voor het kind is aangegeven bij politie zodat zij het naar huis kunnen bezorgen. Hierover is veilig thuis B. aangemeld.”

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1. een onjuiste diagnose heeft gesteld, niet adequaat heeft gereageerd op haar klachten en haar een verkeerde behandeling heeft gegeven;

2. haar dochter lange tijd verkeerde medicatie heeft voorgeschreven voor haar eczeem;

3. haar tijdens een consult op 22 juli 2016 onheus heeft bejegend.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij bij zijn handelen steeds het belang van klaagster voorop heeft gesteld. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is geen sprake geweest. Hij heeft naar aanleiding van haar klachten een adequaat lichamelijk onderzoek verricht, een differentiaal diagnose gesteld en later zelf contact opgenomen met de afdeling MDL. De dochter van klaagster heeft hij behandeld volgens de NHG-standaard ‘eczeem’ en de middelen voorgeschreven volgens deze standaard. Hij herkent zich niet in de lezing van klaagster over het consult van

22 juli 2016 waarin hij klaagster en haar moeder onheus bejegend zou hebben.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Naar aanleiding van hetgeen verweerder bij datum 14 juli 2016 in het dossier van klaagster heeft genoteerd, heeft het college ter zitting aan verweerder opheldering gevraagd over zijn overwegingen en het ingezette beleid. Ook na de toelichting van verweerder heeft het college ernstige bedenkingen bij het handelen van verweerder op 14 juli 2016. Uit het dossier blijkt niet dat verweerder op die datum zelf onderzoek aan klaagster heeft verricht. De assistente heeft een stick gebruikt om een blaasontsteking te diagnosticeren. Daaruit bleek, aldus verweerder ter zitting, dat nitriet negatief en leucocyten weinig aanwezig waren, maar bilirubine erg verhoogd was. Verweerder heeft volgens zijn zeggen ter zitting toen een urineweginfectie uitgesloten en een cholecystitis gediagnosticeerd. Geconfronteerd met de vraag of klaagster dan niet meteen ingestuurd had moeten worden, heeft verweerder geantwoord dat het een subacute galblaasontsteking was en dat hij antibiotica heeft voorgeschreven. Verweerder heeft geen bloedonderzoek verricht of laten verrichten, noch een CRP laten bepalen. Het college oordeelt het onderzoek - voor zover verricht - , de diagnostiek en het beleid van verweerder onvoldoende zorgvuldig. De reden waarom verweerder niet is overgegaan tot het insturen van klaagster bij een geconstateerde cholecystitis - wat de gebruikelijke en noodzakelijke zorg is - heeft hij niet (genoegzaam) toegelicht. De klacht is in zoverre gegrond.

5.3

Uit het medisch dossier leidt het college af dat verweerder klaagster op 18 juli 2016 (wel) heeft onderzocht en naar aanleiding van de (aanhoudende) klachten, ondanks de voorgeschreven medicatie, heeft ingestuurd naar de SEH. Het standpunt van klaagster dat zij zonder onderzoek en na weigering van een visite door verweerder is gestuurd naar de SEH verwerpt het college: verweerder heeft die gang van zaken betwist en klaagster heeft geen nadere gegevens verstrekt die haar versie aannemelijk maken. Op de zitting is zij niet verschenen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.4

Tijdens het consult van 20 juli 2016 heeft klaagster geklaagd over pijn linksboven in de buik. De mogelijkheid van een maagzweer heeft verweerder doen besluiten klaagster te laten zien door een MDL-arts naar wie hij klaagster heeft verwezen, aldus verweerder ter zitting. Dit vindt steun in het dossier. Volgens verweerder heeft hij klaagster een verwijsbrief in de hand meegegeven. Hij ontkent dat hij niet bereid was een verwijzing af te geven. Bij deze stand van zaken is niet komen vast te staan dat verweerder geweigerd heeft klaagster te verwijzen voor een gastroscopie zodat de klacht op dit onderdeel faalt.

5.5

Ten aanzien van haar dochter verwijt klaagster verweerder zijn behandeling van het constitutioneel eczeem. Uit het overgelegde medisch dossier van de dochter volgt dat verweerder met onregelmatige tussenpozen een steeds vettere vaselinecrème heeft voorgeschreven. Controleafspraken heeft hij niet gemaakt, in elk geval blijkt daarvan niets uit het dossier. Op 20 april 2016 heeft verweerder voor het eerst een corticosteroïdcreme voorgeschreven. Gevraagd naar zijn beleid en voorlichting aan patiënten, heeft verweerder uitgelegd dat hij gewoonlijk voordoet hoe de vaseline op de huid moet worden gebracht en dat dit herhaald moet worden totdat de huid vet is. Hoe en wanneer de corticosteroïdcrème opgebracht moet worden en welk beleid daarbij geldt, heeft verweerder ondanks herhaald vragen van het college niet duidelijk gemaakt. Er kan dan ook van worden uitgegaan dat verweerder hiervan onvoldoende op de hoogte is en klaagster (dus) onvolledig heeft voorgelicht. Op grond van een en ander oordeelt het college de behandeling van het eczeem van de dochter van klaagster onvoldoende zorgvuldig.

5.6

Het consult van 22 juli 2016 is tumultueus verlopen. Volgens klaagster heeft verweerder haar en haar moeder mishandeld en spullen vernield. Er zijn nare woordenwisselingen geweest en de politie is gekomen nadat klaagster de assistente had gevraagd 112 te bellen. De versie van verweerder is opgetekend in het dossier van de dochter (zie onder de feiten). Partijen verschillen op bijna alle punten over het verloop van het consult. Het college heeft verder kennis genomen van de aanmelding door verweerder bij Veilig Thuis en het afloopbericht waaruit volgt dat er geen bevestiging is gevonden voor kindermishandeling door klaagster. Klaagster heeft op haar beurt aangifte gedaan tegen verweerder. Ter zitting heeft het college daaromtrent vernomen dat de aangifte heeft geleid tot een strafrechtelijke vervolging en behandeling van de zaak door de strafrechter. Na verhoor van de assistente tijdens een zitting is de strafrechter tot een vrijspraak gekomen. Ook vanwege deze bevindingen heeft het college onvoldoende aanknopingspunten om te oordelen of verweerder klachtwaardig heeft gehandeld. Dit berust er niet op dat aan het woord van klaagster minder waarde wordt gehecht dan aan dat van verweerder, maar op het uitgangspunt dat het handelen dat door een klager ter toetsing aan het college wordt voorgelegd eerst met voldoende mate van zekerheid moet kunnen worden vastgesteld, alvorens kan worden beoordeeld of dit al dan niet tuchtrechtelijk door de beugel kan. In zoverre is de klacht ongegrond.

5.7

De conclusie is dat de klachten op twee onderdelen slagen en voor het overige falen. Het college rekent verweerder vooral zijn niet navolgbare en onzorgvuldige handelen op 14 juli 2016 ernstig aan. Dat handelen is ver beneden de maat van wat van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts verwacht mag worden. Te samen met het niet zorgvuldige beleid ten aanzien van het eczeem van dochter oordeelt het college dat navolgende maatregel passend en geboden is.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Het beroep van de huisarts richt zich tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen die zien op de medische behandeling van klaagster en haar dochter en tegen de aan hem opgelegde maatregel van berisping.

4.2 Klaagster heeft in beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege zal allereerst ingaan op de medische behandeling van klaagster op 14 juli 2016. Volgens de huisarts is het Regionaal Tuchtcollege er in zijn oordeel ten onrechte aan voorbij gegaan dat klaagster geen acute klachten had. Ter terechtzitting in beroep heeft de huisarts verklaard dat hij in aanvang twijfelde tussen een urineweginfectie en een galblaasontsteking. De urineweginfectie werd vervolgens uitgesloten na het door de assistente verrichte onderzoek met een stick. De huisarts heeft daarop geen aanleiding gezien nog verder onderzoek te (laten) doen, terwijl daar alle aanleiding toe was omdat een verhoogd bilirubine was geconstateerd. Het had op de weg van de huisarts gelegen om (het vermoeden van) een galblaasontsteking uit te sluiten en daartoe tenminste een bloedonderzoek te doen, klaagster nader te onderzoeken en verder door te vragen op haar pijnklachten. In plaats daarvan heeft de huisarts enkel de ongebruikelijke diagnose “subacute galblaasontsteking” gesteld en heeft hij een behandeling ingezet door antibiotica voor te schrijven. Hierbij wordt aangetekend dat in het geval van een vermoeden van een galblaasontsteking direct handelen is aangewezen, ofwel in de vorm van nader laboratorium en/of echografisch onderzoek, ofwel door de patiënt in te sturen. Evenals het Regionaal Tuchtcollege komt het Centraal Tuchtcollege tot de conclusie dat de anamnese en het onderzoek onvolledig waren en de huisarts niet adequaat gehandeld heeft. Het beroep van de huisarts faalt op dit punt.

4.4 Ten aanzien van de medische behandeling van de dochter van klaagster betoogt de huisarts dat hij crèmes heeft voorgeschreven in overeenstemming met de NHG-standaard Eczeem en dat hij klaagster heeft voorgelicht over het gebruik. Het Regionaal Tuchtcollege is er, volgens de huisarts, aan voorbij gegaan dat klaagster de medicatievoorschriften van de huisarts niet heeft gevolgd, omdat zij moest bijbetalen voor de voorgeschreven crèmes. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het de huisarts niet kan worden verweten dat de door hem voorgeschreven crèmes niet werden afgenomen door klaagster omdat zij hiervoor moest betalen. Dat de huisarts klaagster niet zou hebben voorgelicht over het gebruik van de crèmes is niet aannemelijk geworden nu dit wel wordt vermeld in het medisch dossier en klaagster hier onvoldoende tegenover heeft gesteld. Ten aanzien van dit klachtonderdeel slaagt het beroep van de huisarts.

4.5 Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat het beroep van de huisarts slaagt ten aanzien van het klachtonderdeel dat ziet op de medische behandeling van de dochter van klaagster en voor het overige faalt. Ten aanzien van de maatregel is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het klachtonderdeel inzake de medische behandeling van klaagster op zich al een berisping zou rechtvaardigen. Daar komt nog bij dat de huisarts, op 16 december 2016 tuchtrechtelijk is veroordeeld tot de maatregel van voorwaardelijke schorsing met een proeftijd van twee jaren voor ernstige misslagen. De huisarts gaf ter terechtzitting in de onderhavige zaak, desondanks, geen blijk van inzicht in de onjuistheid van zijn handelen. Dit baart het Centraal Tuchtcollege zorgen en daarom zal de maatregel van berisping in stand worden gelaten.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover het klachtonderdeel inzake de medische behandeling van de dochter van klaagster gegrond is verklaard; en opnieuw rechtdoende:

verklaart dit klachtonderdeel ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige;

handhaaft de maatregel van berisping;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, prof.mr. J. Legemaate en mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en drs. M.G.M. Smid-Oostendorp en

drs. F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 19 december 2017.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.