ECLI:NL:TGZCTG:2017:332 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.143

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2017:332
Datum uitspraak:	07-12-2017
Datum publicatie:	07-12-2017
Zaaknummer(s):	c2017.143
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. Nadat bij klaagster borstkanker werd vastgesteld heeft klaagster een borstsparende operatie met schildwachtklieronderzoek ondergaan. Verweerder (chirurg) was hoofdbehandelaar van klaagster en verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van de operatieve ingreep. Klaagster verwijt verweerder dat hij: 1. het behandelplan niet heeft gevolgd, aangezien hij een draadgeleide operatie heeft uitgevoerd terwijl het hele team was voorbereid op een echogeleide operatie; 2. heeft nagelaten om te controleren of de tumor voldoende verwijderd was, middels een controlefoto; 3. zijn collega’s onvolledig en onjuist heeft geïnformeerd tijdens het postoperatieve overleg; 4. klaagster onjuist heeft geïnformeerd over de PA-uitslag; 5. klaagster zonder diagnose heeft doorverwezen voor radiotherapie, waardoor onduidelijkheid bestond over welke behandeling geïndiceerd was. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 1 en 4 gegrond verklaard en de chirurg daarvoor een berisping opgelegd. De chirurg is in beroep gekomen van klachtonderdeel 1. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klachtonderdeel in beroep opnieuw gegrond, op andere gronden, en legt de chirurg de lagere maatregel van waarschuwing vanwege aanpassingen in zijn werkwijzen en inzicht in zijn handelen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.143 van:

A., chirurg, (destijds) werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. T. van den Ende, advocaat te Zwolle,

tegen

C., wonende te D., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: E..

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 3 februari 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 februari 2017, onder nummer 001/2016, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en de chirurg daarvoor de maatregel van berisping opgelegd. De chirurg is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 oktober 2017, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde

E. voornoemd, en de chirurg, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Van den Ende voornoemd. Klaagster en mr. Van den Ende hebben pleitaantekeningen overgelegd. De chirurg heeft zijn op schrift gestelde slotwoord overgelegd dat hij ter terechtzitting heeft voorgedragen.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag

gelegd.

“ 2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Op 28 mei 2015 nam klaagster deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bij dit onderzoek werd een afwijking in de linkerborst gevonden die zeer verdacht was voor maligniteit. Lateraal-boven was volgens de verwijsbrief één massa met spiculae zichtbaar ter grootte van 1,4 cm.

Klaagster werd na de doorverwijzing op 19 juni 2015 gezien op de polikliniek van het F.-Ziekenhuis. Bij onderzoek door de verpleegkundig specialist was een tumor van 1,5 cm te voelen. Het mammografisch onderzoek werd niet herhaald vanwege problemen met het apparaat. Het mammogram van 28 mei 2015 van het bevolkings-onderzoek was wel aanwezig. Volgens de radioloog toonde deze mammogram een langgerekte gespiculeerde massa van circa 1,7 cm. Echografisch onderzoek door de radioloog toonde een tumor met een diameter van maximaal 1,1 cm. Uit de afgenomen biopten bleek dat het borstkanker betrof. De uitslag werd nog op dezelfde dag aan klaagster medegedeeld en de behandelopties werden toegelicht.

Na een multidisciplinair overleg nam de verpleegkundig specialist op 24 juni 2015 telefonisch contact op met klaagster. Het behandelvoorstel betrof een borstsparende behandeling met schildwachtklieronderzoek.

Op 29 juni 2015 vond een preoperatief gesprek plaats waarin verweerder de voorgestelde behandeling met eventuele complicaties besprak. Hierbij kwam expliciet ter sprake dat een echogeleide chirurgische techniek ingezet zou worden. Klaagster ging akkoord met deze behandeling. Verweerder noteerde na het gesprek op

29 juni 2015 nog in het dossier: “Nog 0overleg met collega I. ivm discrepantie LO en XMG: leasie goed zichtbaar met ECHO?”. Nadat dit overleg met de radioloog op 1 juli 2015 had plaatsgevonden noteerde verweerder voorts: “Overleg met I.: leasie echografisch goed te duiden, ook met XMG-beeld ernaast.”

Op 2 juli 2015 vond de borstsparende behandeling met schildwachtklieronderzoek plaats. Kort voor de ingreep werd besloten om het behandelplan te wijzigen en een draadgeleide operatie uit te voeren. De reden hiervoor was dat geen radioloog beschikbaar was om bij de operatie aanwezig te zijn. Door de radioloog werd echogeleid een markeringsdraad in de tumor geplaatst. Vervolgens werd een infiltrerend ductaal carcinoom, graad I, afmeting 0,9 cm verwijderd. Het snijvlak was focaal niet vrij. De patholoog noteerde in zijn verslag onder meer: “Echter op deze plaats reikt de leasie dusdanig dicht bij het snijvlak dat ik radicaliteit niet kan garanderen. Derhalve geduid als focaal irradicaal.” De schildwachtklier was vrij van tumorcellen.

Op 8 juli 2015 vond een postoperatief multidisciplinair overleg plaats waarin de aanwezigen, waaronder verweerder, concludeerden dat aanvullend radiotherapie geïndiceerd was. Als behandeladvies werd in het verslag van dit overleg genoteerd: “Adjuvante radiotherapie”.

Op 9 juli 2015 vond de eerste postoperatieve controle door verweerder plaats. Tijdens deze controle deelde verweerder mede dat de tumor radicaal was verwijderd en dat klaagster voor de aanvullende behandeling naar het radiotherapeutisch instituut te G. werd verwezen.

Tijdens het intakegesprek bij het radiotherapeutisch instituut te G. op 21 juli 2015 vernam klaagster dat de tumor als focaal irradicaal beschouwd werd. Klaagster is vervolgens voor een second opinion naar de H.-kliniek geweest.

Op 17 september 2015 vond een gesprek plaats waarin verweerder zijn excuses aanbood aan klaagster voor het niet correct informeren, voor wat betreft het focaal irradicaal verwijderen van de tumor. Ook besprak verweerder dat de behandeling volgens hem niet anders zou zijn gelopen, indien hij de juiste informatie had verstrekt. De behandeling van klaagster werd daarna overgenomen door een collega van verweerder.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1. het behandelplan niet heeft gevolgd, aangezien hij een draadgeleide operatie

heeft uitgevoerd terwijl het hele team was voorbereid op een echogeleide operatie;

2. heeft nagelaten om te controleren of de tumor voldoende verwijderd was,

middels een controlefoto;

3. zijn collega’s onvolledig en onjuist heeft geïnformeerd tijdens het

postoperatieve overleg;

4. klaagster onjuist heeft geïnformeerd over de PA-uitslag;

5. klaagster zonder diagnose heeft doorverwezen voor radiotherapie, waardoor onduidelijkheid bestond over welke behandeling geïndiceerd was.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- en samengevat het volgende aan. Verweerder stelt dat het behandelplan is gevolgd en de wijziging naar een draadgeleide techniek plaatsvond omdat de radioloog niet beschikbaar was om ondersteuning te bieden. Deze wijziging was in overeenstemming met de professionele standaard. Klaagster had door de radioloog voorafgaand aan de draadplaatsing geïnformeerd moeten worden over de procedure. Een postoperatieve controlefoto was niet geïndiceerd. Het gehele team is tijdens het postoperatieve overleg wel degelijk volledig en juist geïnformeerd. Het verkeerd inlichten van klaagster was een vergissing waarvoor verweerder zijn excuses heeft aangeboden. De doorverwijzing voor radiotherapie was een multidisciplinaire beslissing waarbij ook een radiotherapeut uit het radiotherapeutisch instituut aanwezig was. De klacht is in al haar onderdelen ongegrond.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder was hoofdbehandelaar van klaagster en verantwoordelijk voor de organisatie en uitvoering van de operatieve ingreep. Tijdens het preoperatieve gesprek is klaagster door verweerder geïnformeerd over de voor- en nadelen van de echogeleide operatie. Klaagster is daarbij niet geïnformeerd over de mogelijkheid dat de echogeleide chirurgische techniek op het laatste moment veranderd kon worden in een draadgeleide.

Ter zitting heeft verweerder verklaard dat binnen het ziekenhuis een mondelinge afspraak bestond, inhoudende dat een draad geplaatst werd in de gevallen waarin geen radioloog voorhanden was. Volgens verweerder is deze afspraak later ‘op papier gezet’. Volgens verweerder bestonden geen expliciete afspraken over wie de patiënt vooraf zou informeren. Gelet op het feit dat geen expliciete afspraken waren gemaakt over het informeren van de patiënt had het op de weg van verweerder als hoofdbehandelaar gelegen om zich er kort voor de operatie van te vergewissen dat klaagster op de hoogte was van de verandering in een draadgeleide chirurgische techniek en dat zij met deze gewijzigde techniek instemde. Dit is niet gebeurd. Hoewel hierover geen expliciete afspraken bestonden, veronderstelde verweerder dat de radioloog klaagster voor het plaatsen van de draad over de gewijzigde techniek ingelicht zou hebben. Volgens klaagster ontbrak deze informatieverstrekking echter volledig. Uit de processtukken blijkt niet dat klaagster is geïnformeerd door de radioloog. Verweerder heeft hoe dan ook onvoldoende toegezien op het informeren van klaagster over de verandering van het behandelplan. Als gevolg hiervan voerde verweerder een draadgeleide operatie uit, zonder dat voor hem als hoofdbehandelaar duidelijk was of klaagster hiervan op de hoogte was en hiervoor toestemming had gegeven. Deze handelwijze is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klachtonderdeel 1 is gegrond.

5.3

Het nagaan of de (palpabele) tumor voldoende verwijderd was middels een controlefoto was – gelet op de ten tijde van de ingreep geldende professionele standaarden – niet geïndiceerd. De conclusie van de patholoog dat het ging om een focaal irradicaal verwijderde tumor maakt dit niet anders. Klachtonderdeel 2 is daarom ongegrond.

5.4

Naar aanleiding van klachtonderdeel 3 overweegt het college dat, anders dan klaagster stelt, er geen enkele aanwijzing is dat verweerder zijn collega’s (bewust) verkeerd zou hebben geïnformeerd. Tijdens het postoperatieve multidisciplinaire overleg werd het verslag van de patholoog getoond op een scherm. In het verslag van dit overleg werd de conclusie van de patholoog overgenomen dat de tumor focaal irradicaal was verwijderd. Ook de hulpverleners in het radiologisch instituut beschikte over deze informatie. Ongelukkig is wel dat in het verslag van het postoperatieve overleg zowel aantekening is gemaakt van een echogeleide als van een draadgeleide operatie. Op basis van alle voor het team beschikbare informatie was echter voldoende duidelijk dat de ingreep middels een draadgeleide techniek was uitgevoerd. Klachtonderdeel 3 is ongegrond.

5.5.

Verweerder erkent dat hij klaagster onjuist heeft geïnformeerd over de conclusie van de patholoog dat de tumor focaal irradicaal was verwijderd. De oorzaak van dit verkeerd informeren van klaagster was, volgens de verklaring van verweerder ter zitting, gelegen in het feit dat hij het verslag van de patholoog niet opnieuw had gelezen voor het gesprek met klaagster. Als gevolg hiervan vergiste hij zich in de uitslag. Van verweerder mocht, mede gezien het belang bij de uitslag voor klaagster, een betere voorbereiding van het gesprek worden verwacht. Te waarderen valt dat verweerder snel na de ontdekking van de fout een gesprek met klaagster heeft gevoerd en excuses heeft gemaakt voor het feit dat hij haar onjuist heeft geïnformeerd. Desalniettemin is het college van oordeel dat de gemaakte fout tuchtrechtelijk verwijtbaar blijft. Klachtonderdeel 4 is daarom gegrond.

5.6.

Op basis van de verwijzing en het daarbij gevoegde verslag van de patholoog was voor de hulpverleners bij het radiologisch instituut voldoende duidelijk dat het ging om een focaal irradicaal verwijderde tumor. Klaagster werd hier dan ook tijdens het gesprek op 21 juli 2015 in het radiologisch instituut (voor het eerst) over geïnformeerd. De radiologische behandeling van klaagster is daarmee van begin af aan gebaseerd op de juiste informatie. Dit neemt niet weg dat de omschrijving van de benodigde radiologische behandeling in het verslag van het postoperatieve multidisciplinaire overleg specifieker had gekund, voor wat betreft de noodzaak van een boost. Dit kan verweerder echter niet tuchtrechtelijk verweten worden, aangezien tijdens het multidisciplinaire overleg de indicatie voor bestraling wordt gesteld en het uiteindelijke (meer gedetailleerde) bestralingsplan wordt opgesteld onder verantwoordelijkheid van de radiotherapeut. Klachtonderdeel 5 is ongegrond.

5.7.

Gelet op het voorgaande zijn twee klachtonderdelen naar het oordeel van het college gegrond en moet een maatregel worden opgelegd. Bij het bepalen daarvan is rekening gehouden met het volgende. Bij het wijzigen van de operatietechniek heeft verweerder als hoofdbehandelaar onvoldoende zijn verantwoordelijkheid genomen, waardoor basale uitgangspunten van zorgvuldig medisch handelen (informed consent) zijn geschonden. Verweerder heeft er geen blijk van gegeven in te zien dat op hem als hoofdbehandelaar verplichtingen rusten, die hij niet (zonder meer) kan afwentelen op anderen. Wat betreft het onjuist informeren van klaagster heeft het college meegewogen dat verweerder zijn fout heeft erkend en daarvoor excuses heeft aangeboden. Tot slot overweegt het college dat verweerder niet eerder geconfronteerd is geweest met een gegrond tuchtrechtelijk verwijt. Alles bij elkaar genomen is het college van oordeel dat de maatregel van een berisping op zijn plaats is ”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege behelst de overweging “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg een adequate weergave van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil. Het Centraal Tuchtcollege zal voor de beoordeling van het beroep van die feiten uitgaan. Een nadere precisering van de feiten, zoals door de chirurg in zijn beroepschrift bepleit, acht het Centraal Tuchtcollege niet nodig.

4. Beoordeling van het beroep

4.1 De oorspronkelijke klacht van klaagster bestond uit vijf klachtonderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen 2, 3 en 5 ongegrond verklaard. Deze klachtonderdelen zijn in beroep niet meer aan de orde.

4.2 Ook klachtonderdeel 4 is in beroep niet aan de orde, nu de chirurg tegen de gegrondverklaring van dit klachtonderdeel geen beroep heeft ingesteld.

4.3 Het beroep van de chirurg spitst zich toe op het door het Regionaal Tuchtcollege gegrondverklaarde klachtonderdeel 1 inhoudende dat de chirurg het behandelplan niet heeft gevolgd, aangezien hij een draadgeleide operatie heeft uitgevoerd terwijl het hele team was voorbereid op een echogeleide operatie. Zijn beroep strekt ertoe dat dit klachtonderdeel alsnog ongegrond wordt verklaard en dat het Centraal Tuchtcollege hem geen dan wel een lichtere maatregel zal opleggen.

4.4 Klaagster heeft hiertegen in beroep verweer gevoerd met conclusie dit beroep te verwerpen en aan de chirurg de zwaardere maatregel van voorwaardelijke schorsing op te leggen.

4.5 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

4.6 Ter toetsing ligt op de eerste plaats voor of de chirurg wat betreft klachtonderdeel 1 bij zijn beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

4.7 Vaststaat dat met klaagster was afgesproken dat zij een borstsparende operatie met schildwachtklieronderzoek zou ondergaan volgens de echogeleide methode. Niet in geschil is dat de chirurg op de dag van de operatie terwijl hij op de OK aan het opereren was, werd geconfronteerd met het feit dat er voor de daaropvolgende operatie - de operatie van klaagster - geen radioloog beschikbaar was voor de echogeleide detectie, dit vanwege een ‘dubbelboeking’ van de ingeroosterde radioloog. Dit zou betekenen dat klaagsters operatie mogelijk geen doorgang zou kunnen vinden. De chirurg heeft daarop na afweging van alle belangen besloten de operatie doorgang te laten vinden volgens de draadgeleide detectiemethode.

4.8 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de chirurg daarmee niet buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening getreden. Het Centraal Tuchtcollege volgt de chirurg in zijn betoog dat echogeleide detectie en draadgeleide detectie wat doel betreft onderling inwisselbaar waren. Voorts was draadgeleide detectie ten tijde van het beklaagde handelen - in 2015 - de standaard. De met klaagster afgesproken toentertijd relatief ‘moderne’ echogeleide detectie mag dan voor klaagster ten opzichte van de andere gangbare detectiemethoden de voorkeur hebben gehad, dit betekent niet dat de uiteindelijk bij klaagster uitgevoerde draadgeleide detectie ondermaats is geweest.

4.9 Voorts dient de vraag te worden beantwoord of klaagster over de wijziging van echogeleid naar draadgeleid opereren voldoende en adequaat is geïnformeerd. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt die vraag ontkennend. Het Centraal Tuchtcollege constateert dat er sprake was van een conflict van belangen (óf uitstel van de ingreep naar een nadere dag óf net preoperatief, op een niet ideaal moment, informeren van patiënte van het feit dat de afgesproken ingreep niet kon doorgaan maar dat een goede variant van die behandeling wel op die dag uitgevoerd kon worden). Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat het de voorkeur verdiend had dat de chirurg geëxploreerd had of er ruimte was voor een preoperatieve gedachtewisseling met de patiënt . Zo niet, dan had de chirurg een en ander wel zo spoedig mogelijk na de operatie, en in elk geval bij de eerste policontrole uit eigen beweging aan de patiënt dienen te melden. Dat hij ook dit laatste niet gedaan heeft, moet hem tuchtrechtelijk worden verweten. Voor zover de radioloog voorafgaand aan de operatie bij het plaatsen van de draad de wijziging in behandeling met klaagster heeft besproken en de chirurg dat tijdens de time-out procedure (nogmaals) heeft gedaan, merkt het Centraal Tuchtcollege op dat beide momenten niet geschikt zijn om klaagster hierover adequaat te informeren. De chirurg heeft dat ter terechtzitting ook erkend.

4.10 Voorts is het medisch dossier van klaagster bepaald niet duidelijk over de wijze waarop de operatie is uitgevoerd. Dit betekent dat (voor klaagster) ook langs deze weg niet kenbaar is dat de ingreep anders is uitgevoerd dan vooraf met haar was afgesproken.

4.11 Het voorgaande leidt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel is dat klachtonderdeel 1 gegrond is, zij het op andere gronden.

4.12 Gelet op de mate van verwijtbaarheid van het door het Regionaal Tuchtcollege gegrondverklaarde klachtonderdeel 4 (klaagster onjuist informeren over de PA-uitslag) en het in beroep opnieuw gegrondverklaarde klachtonderdeel 1 acht het Centraal Tuchtcollege in beginsel de maatregel van berisping passend.

4.13 Het Centraal Tuchtcollege ziet echter aanleiding de chirurg een lichtere maatregel op te leggen dan in eerste aanleg, nu de chirurg ter terechtzitting in beroep aannemelijk heeft gemaakt dat hij zijn werkwijze heeft aangepast in die zin dat hij dagelijks minder patiënten op de polikliniek inroostert zodat hij meer tijd heeft om tussendoor de patiëntendossiers door te nemen. Voorts is het Centraal Tuchtcollege ervan overtuigd dat de chirurg heeft ingezien dat hij klaagster ook had dienen te informeren over het feit dat haar behandeling op een onderdeel was gewijzigd. Voor een zwaardere maatregel zoals door klaagster bepleit, ziet het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding.

4.14 Het Centraal Tuchtcollege zal de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege vernietigen doch uitsluitend voor zover daarbij aan de chirurg de maatregel van berisping is opgelegd en zal de lichtere maatregel van waarschuwing opleggen.

5 Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep doch uitsluitend voor zover daarbij aan de chirurg de maatregel van berisping is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende:

legt aan de chirurg de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, prof.mr. J. Legemaate en mr. E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en drs. J.G. van Unnik en dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 7 december 2017.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.