ECLI:NL:TGZCTG:2017:315 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.026

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2017:315
Datum uitspraak:	21-11-2017
Datum publicatie:	22-11-2017
Zaaknummer(s):	c2017.026
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen kno-arts. Klager had ernstige problemen met zijn gehoor en bij hem is door verweerder een Cochleair Implantaat geplaatst. Klager verwijt verweerder onder meer onvoldoende voorlichting en onvoldoende voor- en nazorg. Voorts klaagt klager er over dat de operatie niet door verweerder zelf maar door een leerling is verricht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Het beroep van klager wordt door het Centraal Tuchtcollege verworpen.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.026 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., kno-arts, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.M. den Hertog-de Visser, verbonden aan het E. te F..

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 23 februari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de kno-arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 november 2016, onder nummer 2016-054a, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De kno-arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2017.027 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 31 oktober 2017, waar zijn verschenen klager, en de kno-arts, bijgestaan door mr. Den Hertog-de Visser voornoemd.

Zowel klager als de kno-arts en zijn gemachtigde hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1 Verweerder is werkzaam als KNO-arts in het E. te F..

2.2 Op 12 december 2008 werd klager opgenomen in het E.. Klager had onder meer een schedelbasisfractuur opgelopen waar ook het rechteroor bij was betrokken. Er werd bij klager volledige uitval van het rechter oor geconstateerd.

Het gehoor links was in het verleden (in 2001) na een fietsongeval al fors verslechterd.

2.3 Klager heeft aanvankelijk het advies gekregen een hoortoestel te proberen. Dit had echter onvoldoende effect. Klager had niet alleen last van slechthorendheid en oorsuizen, maar ook van evenwichtsstoornissen.

2.4 In september 2009 is in het E. de selectieprocedure gestart voor een Cochleair Implantaat (hierna te noemen: CI). Klager is tijdens deze procedure gezien op het multidisciplinaire CI-spreekuur, waarbij een audioloog, een KNO-arts, een logopedist, een psycholoog en een maatschappelijk werker waren betrokken. Klager heeft de brochure ‘cochleaire implantatie bij volwassenen’ ontvangen.

Omdat het linkeroor sinds 2001 waarschijnlijk slecht was gestimuleerd, werd aanvankelijk een CI op het rechter oor overwogen.

Tijdens de tweede fase van het CI-traject is klager gezien door een logopedist, een medisch maatschappelijk werker en een psycholoog. De maatschappelijk werker en de psycholoog kwamen tot de conclusie dat er geen sprake was van contra-indicaties voor een CI.

2.5 Op 9 november 2009 werd bij klager een CT-scan gemaakt van het rotsbeen.

2.6 In december 2009 werden de bevindingen van alle betrokkenen en het beeld dat uit de CT-scan naar voren was gekomen in het CI-team besproken. Op basis van de CT-scan werd vastgesteld dat implantatie in het rechteroor technisch lastig zou zijn, door verbening en de fractuur rechts. De voorkeur van het CI-team ging vervolgens uit naar een CI op het linker oor.

2.7 Op 15 december 2009 heeft verweerder de conclusie van het multidisciplinair overleg - o.a. plaatsing van het CI links - besproken met klager en zijn echtgenote. Klager was teleurgesteld, omdat een onlangs voor links aangeschaft hoortoestel voor niets was gekocht.

2.8 Op 7 maart 2010 werd klager volgens afspraak opgenomen in verband met de op 10 maart 2010 geplande CI-operatie. Tijdige opname werd noodzakelijk geacht in verband met het kunnen toedienen van een bloedverdunner (heparine) via een infuuspomp.

Toen op 7 maart 2010 de noodzaak van een heparine infuus werd heroverwogen, in verband met het advies van de anesthesist en cardioloog, bleek een vroege opname niet meer noodzakelijk. Klager is die middag vervolgens weer naar huis gestuurd en werd verzocht zich op 9 maart 2010 opnieuw te melden in het ziekenhuis voor opname.

2.9 Op 10 maart 2010 is bij klager de CI-operatie aan het linker oor uitgevoerd. Op 11 maart 2010 is klager uit het ziekenhuis ontslagen.

2.10 De eerste postoperatieve controle vond plaats op de polikliniek op 16 maart

2010 op het spreekuur van verweerder. Klager bleek nog last te hebben van klachten, onder andere duizeligheidsklachten.

Bij de daarop volgende postoperatieve polikliniekbezoeken heeft klager duizeligheid, misselijkheid, oorsuizen en pijn rond het oor gemeld.

2.11 Op 10 oktober 2010 is na onderzoek gebleken dat het implantaat op zich goed functioneerde en waren de scores van het audiologisch onderzoek verbeterd. De behandeling en het resultaat werden door de medisch coördinator van de kliniek met klager en zijn echtgenote besproken

In april 2011 werden nog nadere testen uitgevoerd, waaruit bleek dat het implantaat goed functioneerde. Klager was echter ontevreden, daar hij nog steeds last had van evenwichtsstoornissen en oorsuizen.

2.12 Klager heeft een klacht ingediend bij het E., over de behandeling bij de afdeling KNO-heelkunde. Deze klacht heeft geresulteerd in een procedure voor de Klachtencommissie van het E..

Op 28 september 2011 heeft de Klachtencommissie een oordeel uitgesproken, waarbij de klacht deels gegrond werd verklaard. Kort samengevat werd beslist door de Klachtencommissie dat de medische behandeling van klager en de voorlichting correct zijn geweest maar dat de gang van zaken rond de opname en het ontslag van klager beter had gekund.

Er hebben vervolgens gesprekken plaatsgevonden met de toenmalige voorzitter van de Raad van Bestuur (G.) en klager en zijn echtgenote. De voorzitter heeft uit coulance aan klager een bedrag aangeboden van 2.500 euro.

2.13 In maart 2012 is klager in verband met een second opinion in het H. geweest.

2.14 Klager is jaarlijks voor controle teruggezien op de polikliniek in het E..

In het voorjaar van 2015 kwam klager in aanmerking voor vervanging van de uitwendige CI-processor. Klager is hiervoor niet verschenen op de voor hem geplande afspraken in het E..

2.15 Klager bleef ontevreden over de gang van zaken tijdens de behandeling en nazorgbezoeken die de afgelopen jaren hadden plaatsgevonden en heeft hierover met verschillende afdelingen van het E. gecorrespondeerd.

In september 2014 heeft klager op zorgkaart.nl een negatieve recensie geschreven over de behandeling en de rol van verweerder. Klager werd hierop door de secretaris van de Klachtencommissie verzocht deze negatieve beoordeling van verweerder te verwijderen.

In juni 2015 heeft klager wederom een negatieve beoordeling over verweerder op zorgkaart.nl geplaatst. Bij brief van 28 juli 2015 heeft de huidige voorzitter van de Raad van Bestuur van het E., de heer I. (verweerder in de zaak 2016-054b) klager verzocht deze beoordeling te verwijderen.

2.16 In september 2015 werd, vanwege gebleken gebrek aan vertrouwen aan de zijde van klager in het behandelteam van het E. en in overleg met de huisarts van klager, besloten dat de verdere nazorg voor klager door een ander CI-team zou worden overgenomen. Klager heeft zich vervolgens gemeld bij de KNO-afdeling van het H..

3. De klacht

Klager verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat

- er onvoldoende voorlichting is gegeven over de procedure en risico’s van (het plaatsen van) het CI;

- de opname van klager voor de operatie niet goed is verlopen;

- de operatie niet door verweerder zelf is verricht, maar door een leerling;

- klager reeds op de eerste dag na de operatie is ontslagen en dat er ten onrechte in het medisch dossier is vermeld dat klager gezond uit het ziekenhuis is ontslagen;

- de eerste nacontrole na de operatie niet goed is verlopen en er verder ook geen goede nazorg is verleend;

- hij niet eerlijk is geweest; zo heeft klager een ander, goedkoper, CI-model gekregen dan was afgesproken.

Klager heeft er naar eigen zeggen spijt van dat hij de CI-operatie heeft laten uitvoeren, want zijn leven is na deze operatie voor 80% verslechterd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Na bestudering van de overgelegde stukken is voor het College duidelijk geworden dat klager zijn onvrede heeft geuit over de gang van zaken in het E. betreffende de uitgevoerde CI-ingreep, de opname in het ziekenhuis en de nazorgbezoeken die de jaren daarna hebben plaatsgevonden.

Bij het antwoord op de vraag of verweerder (tuchtrechtelijk) verwijtbaar heeft gehandeld, staat alleen het persoonlijk handelen van verweerder centraal. Verweerder kan dan ook geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen door anderen.

5.2 Het eerste klachtonderdeel betreft het verwijt dat er onvoldoende voorlichting is gegeven over de procedure en risico’s van (het plaatsen van) het CI.

Verweerder heeft aangevoerd dat de voorlichting over de voor- en nadelen van plaatsing van een CI zeer zorgvuldig plaatsvindt. De voorlichting wordt altijd uitvoerig met de patiënt besproken, niet alleen door de behandelend arts, maar ook door de andere leden van het multidisciplinair team dat de selectieprocedure begeleidt. De uiteindelijke keuze voor plaatsing van een CI bij klager op het linkeroor is na een zorgvuldige afweging gemaakt en was gebaseerd op de uitslag van de CT-scan.

Het College heeft vastgesteld dat er een juiste operatie-indicatie bestond voor de plaatsing van een CI.

Op 15 december 2009 heeft verweerder, tijdens een bezoek van klager op de polikliniek, uitgebreid gesproken over de voorkeur van het multidisciplinair team van een CI op het linker oor, evenals over de risico’s van de ingreep (o.a. evenwichtsproblemen). Het College is van oordeel dat op basis van de uitslag van de CT-scan terecht is gekozen voor een CI op het linker oor. Klager is na de uitleg van verweerder akkoord gegaan met de ingreep. Het College verwijst naar het medisch dossier. Klager is geïnformeerd over mogelijke complicaties als beschadiging van de aangezichtszenuw, tijdelijke smaakverandering en tijdelijke evenwichtsproblemen. Reeds voor plaatsing van het implantaat had klager last van oorsuizen en duizeligheid. Zoals ook in de patiënten-informatiefolder wordt vermeld, ondervinden niet alle patiënten na plaatsing van een CI een vermindering van oorsuizen. Het is te betreuren dat dit ook bij klager het geval bleek te zijn, maar dat kan verweerder niet persoonlijk (tuchtrechtelijk) worden verweten. Postoperatief zijn ook evenwichtsklachten bij klager opgetreden. Het College heeft geconstateerd dat naar de mening van het CI-team de meerwaarde van een implantaat opwoog tegen de kans op duizeligheid. Uitval van het evenwichtsorgaan is helaas een bekende bijwerking van de CI-operatie. Dit is ook op de polikliniek door verweerder met klager besproken, waarbij ook is uitgelegd dat evenwichtsklachten met oefeningen voor een deel kunnen worden verminderd.

Het College heeft voorts vastgesteld dat tijdens het multidisciplinair overleg niet alleen door verweerder maar ook door de logopedist, maatschappelijk werker, audioloog en psycholoog alle mogelijke risico’s van de ingreep zijn besproken. Klager heeft bovendien van het ziekenhuis de brochure ‘cochleaire implantatie bij volwassenen’ ontvangen, zoals deze in 2009 werd gehanteerd met informatie over het implantaat en de procedure die voor en na implantatie werd gevolgd.

Alles overziend is het College van oordeel dat het eerste klachtonderdeel dient te worden afgewezen, nu, ook door verweerder, voldoende voorlichting is gegeven over de procedure en risico’s van (het plaatsen van) het CI. Het College beschikt niet over een aanwijzing dat de selectieprocedure voor de CI niet zorgvuldig is verlopen.

5.3 Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt dat de opname van klager voor de operatie niet goed is verlopen.

Dit klachtonderdeel is naar het oordeel van het College niet gegrond.

Klager werd reeds op 7 maart 2010 opgenomen voor de op 10 maart 2010 geplande operatie in verband met de aanvankelijk door klager gebruikte medicatie. Toen bleek dat de medicatie van klager tussen de oproep voor de operatie en het moment van opname inmiddels was gewijzigd, is klager diezelfde dag weer ontslagen, met het verzoek zich twee dagen later weer te melden. Hoewel deze gang van zaken voor klager vervelend is geweest (h , , et ziekenhuis heeft hiervoor meermalen excuses en een vergoeding aan klager aangeboden), kan verweerder geen persoonlijk (tuchtrechtelijk) verwijt worden gemaakt. Het was, gelet op de aanvankelijk door klager gebruikte medicatie, zorgvuldig om tot vervroegde opname te besluiten. Om die reden dient dit klachtonderdeel dan ook te worden afgewezen.

5.4 Het derde klachtonderdeel betreft het verwijt dat de operatie niet door verweerder zelf is verricht, maar door een leerling.

Verweerder heeft in zijn verweer verklaard dat de plaatsing van het CI geheel door hemzelf is verricht. Het College heeft vastgesteld dat dit ook blijkt uit het operatieverslag. Hierin wordt vermeld: ‘…operateur(s): (KNO) C. . Het College ziet geen reden om aan de inhoud van het operatieverslag te twijfelen.

Daar het E. een opleidingsziekenhuis is, is het gebruikelijk dat een arts-assistent in opleiding tot KNO-arts ook wel eens bij een KNO-operatie aanwezig is om de operateur te assisteren. Dat hiervan in de onderhavige zaak sprake zou zijn geweest, blijkt overigens niet uit het operatieverslag.

Het College concludeert dat dit klachtonderdeel moet worden afgewezen.

5.5 Het vierde klachtonderdeel betreft het verwijt dat klager reeds op de eerste dag na de operatie is ontslagen en dat er ten onrechte in het medisch dossier is vermeld dat klager gezond uit het ziekenhuis is ontslagen.

Het College heeft geconstateerd dat in de destijds gebruikte - en aan klager overhandigde - brochure nog stond vermeld dat de patiënt na de operatie enkele dagen opgenomen zou blijven, maar dat het op het moment dat klager werd geopereerd al de normale gang van zaken was dat de patiënt al de dag na de operatie naar huis kan. Onder deze omstandigheden is het voor klager begrijpelijkerwijs verwarrend geweest, toen bleek dat hij reeds de dag na de operatie werd ontslagen. Verweerder kan daaromtrent echter geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Verweerder heeft verklaard dat de in de brochure genoemde opnameduur inmiddels is aangepast.

Verweerder heeft aangevoerd dat de zaalarts verantwoordelijk was voor de beslissing om klager op 11 maart 2010 uit het ziekenhuis te ontslaan. De zaalarts heeft geen reden gezien om omtrent het ontslag overleg te voeren met verweerder als operateur. Aangezien verweerder hierbij niet betrokken is geweest, treft hem ook op dit onderdeel geen verwijt.

Het College heeft overigens vastgesteld dat de CI-operatie ongecompliceerd was verlopen. In de door verweerder opgestelde ‘ontslagbrief KNO’ gericht aan de huisarts van klager werd vermeld: ‘ Patiënt kon onze kliniek daags na de ingreep in goede conditie verlaten’ . Hoewel klager bij ontslag nog diverse klachten en beperkingen ondervond - hetgeen overigens vanzelfsprekend is na een dergelijke operatie -, is het College van oordeel dat uit het medisch dossier niet blijkt dat het niet medisch verantwoord was om klager de dag na de operatie reeds uit het ziekenhuis te ontslaan. De medische toestand van klager was zodanig dat hij niet langer in het ziekenhuis opgenomen hoefde te blijven.

Alles overziend is het College van oordeel dat dit klachtonderdeel niet gegrond is.

5.6 Het vijfde klachtonderdeel betreft het verwijt dat de eerste nacontrole na de operatie niet goed is verlopen en er verder ook geen goede nazorg is verleend.

De eerste postoperatieve controle heeft plaatsgevonden op 16 maart 2010. Verweerder heeft toen de hechtingen verwijderd. Na onderzoek heeft verweerder geen afwijkingen geconstateerd.

Volgens klager zou verweerder tijdens deze controle zijn weggelopen, klager hebben genegeerd en hem verder aan zijn lot hebben overgelaten. Verweerder heeft dit in zijn verweer betwist. Het College kan bij deze tegenovergestelde meningen van partijen niet vaststellen wie gelijk heeft. Dit betekent dat niet kan worden geoordeeld dat dit onderdeel terecht is voorgesteld.

Het College beschikt verder niet over een aanwijzing dat de eerste nacontrole van klager niet goed is verlopen.

Dat er verder geen goede nazorg zou zijn verleend blijkt niet uit het medisch dossier. Er heeft nazorg plaatsgevonden door het CI-team, waarbij meerdere specialisten zijn betrokken, en toen jaren later bleek dat er sprake was van gebrek aan vertrouwen aan de zijde van klager, is de verdere nazorg met instemming van klager correct overgedragen aan een ander CI-team (H.).

Alles overziend is het College van oordeel dat dit klachtonderdeel niet gegrond is.

5.7 Het zesde, en laatste, klachtonderdeel betreft het verwijt dat verweerder niet eerlijk is geweest; klager heeft naar eigen zeggen een ander, goedkoper, CI-model gekregen dan was afgesproken.

Ook dit klachtonderdeel is naar het oordeel van het College niet gegrond. Er is blijkens het medisch dossier gebruik gemaakt van een standaard CI-model. Van een verouderd type CI-model met oude software is geen sprake geweest.

Verweerder heeft aangevoerd dat het serienummer van het eigenlijke implantaat bestaat uit twaalf cijfers (102005089468) en dat de geluidsprocessor een ander nummer heeft (type CP810). Deze processor wordt overigens elke vijf jaar vervangen en heeft dan uiteraard weer een ander serienummer.

Het College heeft geconstateerd dat in het operatieverslag is vermeld: ‘ Serienummer implantaat: 1020050894968’ . Dat kennelijk abusievelijk één cijfer te veel is vermeld, maakt niet dat klager hierdoor een heel ander CI-model heeft gekregen. Evenmin is hierdoor sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen van verweerder.

5.8 Concluderend is het College van oordeel dat verweerder (medisch) zorgvuldig heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend KNO-arts mag worden verwacht.

5.9 Om bovenstaande redenen zal de klacht zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen.”

3. Beoordeling van het beroep

3.1 In zijn beroepschrift maakt klager bezwaar tegen de weergave door het Regionaal Tuchtcollege van (een deel van) de feiten. Voor het overige beoogt klager met zijn beroep de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Hij concludeert - impliciet - tot gegrond verklaring van het beroep. De kno-arts heeft hiertegen verweer gevoerd en heeft primair geconcludeerd tot het niet-ontvankelijk verklaren van klager in zijn beroep en subsidiair tot bekrachtiging van de beslissing in eerste aanleg.

3.2 Voor wat betreft de weergave door het Regionaal Tuchtcollege van de voor de beoordeling van de klacht relevante feiten en omstandigheden is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat deze weergave bijstelling behoeft, zodat v oor de beoordeling van het beroep kan worden uitgegaan van hetgeen hierover is opgenomen in de beslissing in eerste aanleg.

3.3 Met betrekking tot het standpunt van de kno-arts dat klager in zijn beroep niet-ontvankelijk dient te worden verklaard omdat - kort gezegd - in het (aanvullend) beroepschrift de gronden van het beroep niet duidelijk staan omschreven oordeelt het Centraal Tuchtcollege als volgt. Het Centraal Tuchtcollege acht de gronden van het beroep in het (aanvullend) beroepschrift voldoende duidelijk omdat daaruit kan worden afgeleid dat klager zijn in eerste aanleg geuite klachten in volle omvang wenst voor te leggen omdat hij zich met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege daarover niet kan verenigen. Gebleken is dat de kno-arts dat ook zo heeft begrepen en zich ter zake heeft kunnen verdedigen. Klager is derhalve ontvankelijk in zijn beroep.

3.4 Voor zover klager, zoals door de kno-arts wordt gesteld, in beroep nieuwe klachten aan de orde heeft gesteld kan klager daarin niet worden ontvangen. Het beroep strekt er immers toe het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege over klachten of onderdelen daarvan ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Nieuwe klachten vallen derhalve buiten het bereik van het beroep.

3.5 De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. Dit betekent dat het beroep wordt verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en

mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en Dr. C.J. Brenkman en prof.dr. J.B.L. Hoekstra, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 21 november 2017.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.