ECLI:NL:TGZCTG:2017:187 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.074

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2017:187
Datum uitspraak:	15-06-2017
Datum publicatie:	29-06-2017
Zaaknummer(s):	c2017.074
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen psychiater over beëindiging behandelrelatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen en het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep. Geen verwijtbaar handelen ten aanzien van de wijze waarop de behandelrelatie is beëindigd en de verwijzing voor verdere behandeling.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.074 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., psychiater, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. Bos, werkzaam te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 6 mei 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 februari 2017, onder nummer 1678, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog brieven van 8 maart 2017 en 14 maart 2017 ontvangen. De brief van 8 maart 2017 is aan het dossier toegevoegd. De brief van 14 maart 2017 is aan klaagster teruggestuurd, omdat het schriftelijk debat tussen partijen al gesloten was. De bij deze brief gevoegde bijlage is, op grond van artikel 11 van het Reglement van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, wel aan het dossier toegevoegd.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 juni 2017. Hierbij is de psychiater, vergezeld van zijn gemachtigde verschenen. Klaagster is, met voorafgaande kennisgeving, niet verschenen.

Na afloop van de mondelinge behandeling op 15 juni 2017 heeft het Centraal Tuchtcollege, na beraadslaging in raadkamer, in het openbaar mondeling uitspraak gedaan. Hetgeen hierna volgt is een schriftelijke uitwerking van die uitspraak.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is in 2008 in behandeling gekomen bij verweerder in verband met trauma gerelateerde problematiek. Verweerder is werkzaam bij een GGz (zorg-)instelling. Nadat de behandeling in de eerste jaren bestond uit met name individuele therapie is klaagster in augustus 2013 een behandeling voor een periode van 3 jaar, derhalve tot augustus 2016, aangegaan binnen het E. (verder te noemen: E.) van de zorginstelling. Er was vanaf dat moment sprake van individuele psychotherapie, farmacotherapie en deelname aan de ankergroep van de therapeutische gemeenschap (TG). Klaagster heeft een zogeheten Deelnemersverklaring Therapeutische Gemeenschap E. ontvangen, in welke verklaring onder andere is opgenomen dat klaagster begrijpt dat het belangrijk is de bijeenkomsten binnen de TG bij te wonen, zowel in haar eigen belang als voor het welslagen van de therapie van andere deelnemers; dat zij zich verplicht om iedere bijeenkomst bij te wonen en zich daartoe maximaal in te spannen; dat zij begrijpt dat haar deelname aan de TG moet stoppen als zij te vaak afwezig is in de ankergroep, procesgroep of het dagelijks bestuur.

In het najaar van 2015 stagneerde de behandeling doordat klaagster vanwege een emotionele terugval na het overlijden van haar vader in november 2014, niet meer naar buiten durfde en niet naar de therapiesessies binnen de ankergroep kon komen.

In de voortgangrapportages uit het medisch dossier is op 24 november 2015 (11.45 uur) door verweerder genoteerd:

“(…)

Hallo [naam klaagster]

Even een mail terug op de diverse mails die je sinds donderdag gestuurd hebt.

In ons telefoongesprek vrijdag heb ik uitgesproken dat ik het liefste zou hebben dat je de volledige behandeltermijn binnen het E. zou kunnen volmaken, maar dat we daartoe een aantal stappen samen zullen moeten zetten. Een belangrijke daarbij was het actualiseren van je behandelplan en te bekijken op welke wijze een terugkeer naar je ankergroep mogelijk zou kunnen zijn.

Omdat time outs een beperkte duur hebben binnen het E. zou ik je willen vragen of je daar samen met mij prioriteit aan zou willen geven.

(…)”

Op 25 november 2015 (12:15 uur) is door verweerder genoteerd:

“Even telefonisch contact over afspraak met crisisdienst. [het college begrijpt met klaagster]

(…)

Aangegeven dat we in impasse zitten en dat we crisisdienst ook hebben ingeschakeld voor extra ondersteuning.

Begeleiding binnen [naam instelling] blijft voorlopig doorlopen.

Liefst komen tot oplossing van impasse en kan cliënte behandeling bij E. vervolgen

Dan zijn er mogelijk in de zomer 2016 als behandeling bij E. afloopt ook meer vervolgmogelijkheden

Als impasse blijft voortduren dan zullen we aan cliënte overdracht aan team van clinical casemanagement voorstellen”

Op 17 december 2015 (10:30 uur) heeft verweerder genoteerd:

“Vastlopende werkrelatie binnen E. van cliënte die reeds zeerlangdurig in zorg is bij [naam verweerder] en E..

(…)

Behandeling binnen E. zal op korte termijn (als cliënte binnen maximale termijn van drie maanden niet terugkeert naar ankergroep binnen TG; loopt af eind december 2015) of middellange termijn (als cliënte terugkeert heeft ze nog periode tot augustus 2016 in TG bij E.) afgerond worden. Dit aangekondigde afscheid is belangrijke factor in het onder druk staan van werkrelatie.

Casus wordt ingebracht om mee te kijken welke opties er op korte en middellange termijn ingezet kunnen worden.

Advies om begrenzing en kader vanuit E. aan te houden.

Gezien dynamiek is verwijzing naar CCM een optie.

(…)”

Op 18 december 2015 (om 14:30 uur) is nog genoteerd:

“Reguliere afspraak

Cliënte is vergezeld door partner.

(…)

Terugkoppeling gedaan van bespreking met psychiaters van crisisdienst en CCM en het telefonisch overleg met [naam collega].

Cliënte verwachtte een driegesprek, dus is toch ontgoocheld dat e.e.a. nu zo teruggekoppeld wordt.

Gaat wel akkoord met opstarten IHT. Afgesproken dat ik door IHT contact laat leggen om af te stemmen waar gesprekken dan best plaats kunnen vinden.

Conclusie

Sterke interne dynamiek en ongecontroleerd doorgeven van traumatische informatie.

Cliënte reageert hierop enerzijds met vermijdingsgedrag en doet anderzijds beroep op meer ondersteuning (van partner) en vraagt E. om kaders op te rekken. Verdraagt het nog steeds niet als kaders gehandhaafd blijven. Ook partner blijft aandringen op loslaten van de kaders.

Komende maand gebruiken om volledige helderheid te krijgen over doorgang of afronding van traject E. en keuze maken t.a.v. vervolgtraject (FACT of CCM).

(…)”

De behandeling is vroegtijdig beëindigd, omdat klaagster gedurende een aaneengesloten periode van 3 maanden niet deelgenomen had aan de ankergroep. Vervolgens is klaagster voor verdere behandeling overgedragen aan de afdeling Clinical Case Management (CCM) van de zorginstelling.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder - zakelijk samengevat - dat hij:

a) misbruik gemaakt heeft van haar kwetsbaarheid;

b) haar behandeling bij het E. vroegtijdig heeft beëindigd op grond van formele redenen;

c) haar op onzorgvuldige wijze verwezen heeft naar de afdeling CCM en zonder haar instemming;

d) eenzijdig en onvolledig over haar heeft gerapporteerd;

Voorts is klaagster van mening dat het E. onzorgvuldig heeft gehandeld door bijvoorbeeld e-mailadressen te versturen en een deel van een zorgplan van een andere cliënt van de zorginstelling aan klaagster toe te zenden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder reageert – zakelijk weergegeven – als volgt op de klachtonderdelen.

a) Verweerder is van mening dat de kwetsbaarheid en het onvermogen van klaagster ertoe geleid hebben dat zij de afgesproken behandeling binnen het E. niet langer kon volgen. Er is echter wel degelijk binnen de kaders gezocht naar mogelijkheden om de behandeling te hervatten, maar toen dit echt niet mogelijk bleek, is er gekeken naar alternatieven.

b) Vanaf oktober 2015 is er met klaagster herhaaldelijk gesproken over haar afwezigheid in de ankergroep en het feit dat zij niet meer voldeed aan de voorwaarden om therapie binnen het E. voort te zetten, indien die afwezigheid tot meer dan 3 maanden zou oplopen. Eind 2015 werd de behandelrelatie steeds problematischer. Hierdoor bleek het niet mogelijk om een constructief, congruent aangepast traject in te zetten om klaagster meer te helpen in de thuissituatie (inzet IHT [college: Intensive Home Treatment] kwam uiteindelijk niet van de grond). Overeenstemming bereiken over een passend vervolgtraject na het E. bleek niet mogelijk. Het team van het E. en een intercollegiaal overleg, alsmede de in het kader van bemiddeling op verzoek van klaagster ingeschakelde geneesheer-directeur, bevestigden de vastgelopen behandelrelatie en adviseerden verwijzing naar CCM. Verweerder heeft klaagster overigens bij herhaling laten weten dat, indien er meer stabiliteit in haar leven en in de behandelrelatie zou komen, op termijn een vervolgtraject bij FACT of in een individuele psychotherapie overwogen zou kunnen worden. De kaders en huisreglementen van de Therapeutische Gemeenschap en het E. zijn niet eenzijdig door verweerder vastgesteld maar deze zijn door het team van het E., in afstemming met cliënten binnen die Gemeenschap en met positief advies van de cliëntenraad van het E. samengesteld.

c) Het is juist dat klaagster zich richting verweerder bleef verzetten tegen verwijzing naar CCM (zij wilde dat de kaders binnen het E. aangepast zouden worden en zij vond het geen passende verwijzing) maar anderzijds toch instemde met het versturen van een aanmelding en het in gesprek gaan met CCM. Aangezien CCM gespecialiseerd is in vastgelopen behandelrelaties diende dit ook opgenomen te worden in de verwijzing. Overigens werd in de verwijzing door verweerder ook opgenomen dat de behandeling bij het E. vroegtijdig beëindigd diende te worden, omdat klaagster niet meer in staat was om aan de Therapeutische Gemeenschap deel te nemen. Na de verwijzing werd klaagster geïndiceerd voor behandeling door CCM.

d) Verweerder merkt op dat het moeilijk is op dit onderdeel in te gaan nu niet duidelijk is op welke rapportages klaagster specifiek doelt. In ieder geval heeft verweerder geprobeerd naar eer en geweten een correcte weergave te geven van de gesprekken en hij herkent zich niet in de term “eenzijdig en onvolledig rapporteren”.

Met betrekking tot het onzorgvuldig handelen door het E. merkt verweerder op dat dit een klacht jegens de instelling c.q. de organisatie betreft en dit voor verweerder geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen kan opleveren.

5. De overwegingen van het college

Ad a), b) en c).

Deze klachtonderdelen, die in de kern handelen over de wijze waarop verweerder met klaagster en met de beëindiging en verwijzing binnen de behandelrelatie is omgegaan, lenen zich voor gezamenlijke bespreking en beoordeling.

Het college acht het voldoende aannemelijk geworden dat klaagster bekend was met de voorwaarden voor deelname aan de behandelsetting zoals gestart in augustus 2013. Gesteld noch gebleken is dat er problemen in de behandelrelatie zijn geweest in de periode augustus 2013 tot het najaar 2015. Eerst in het najaar van 2015 was het voor klaagster niet meer mogelijk, dit vanwege een emotionele terugval, om nog deel te nemen aan de ankergroep en zijn er tussen klaagster en verweerder problemen in de behandelrelatie ontstaan. Het college stelt vast dat klaagster wel een aantal algemene stukken rondom de TG en het E. in het geding gebracht heeft maar dat zij nagelaten heeft het medisch dossier dan wel delen van het medisch dossier over te leggen. De stellingen van klaagster worden dan ook niet op enige wijze onderbouwd met objectiveerbare stukken. Verweerder daarentegen heeft in zijn verweerschrift gemotiveerd aangegeven welke stappen hij gezet heeft en welke mogelijkheden hij heeft onderzocht om in eerste instantie te bewerkstelligen dat klaagster weer kon deelnemen aan de therapeutische groep en toen dit niet mogelijk bleek, haar te verwijzen naar andere vormen van therapie. In de door verweerder overgelegde bladzijden van het medisch dossier van klaagster blijkt voldoende onderbouwing van voornoemd standpunt.

Deze klachtonderdelen zijn derhalve ongegrond.

Ad d)

Dit klachtonderdeel is reeds ongegrond op basis van het ontbreken van enige onderbouwing.

Met betrekking tot de stelling van klaagster dat het E. onzorgvuldig heeft gehandeld overweegt het college als volgt.

Voor zover dit klachtonderdeel ziet op handelen waarvoor het E. verantwoordelijk is kan dat onderdeel niet slagen nu verweerder daarvan geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

Verweerder heeft erkend dat er vergissingen gemaakt zijn in de registratie van de behandelcontacten bij klaagster. Deze vergissingen zien met name op de juiste aanduiding van de aard van de contacten die met klaagster hebben plaatsgehad, zo heeft verweerder onbetwist gesteld. Alhoewel voorkomen moet worden dat deze vergissingen gemaakt worden, is het college van oordeel dat gezien de te geringe verwijtbaarheid van dit handelen dit onderdeel evenzeer ongegrond is.”

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het beroep

4.1. Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2. De arts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. De kern van de klacht van klaagster houdt in dat de behandeling bij het E. is beëindigd op formele gronden, omdat zij drie maanden afwezig was in de ankergroep, terwijl zij niet bekend was met deze (harde) grens van drie maanden. Op grond van de stukken komt het Centraal Tuchtcollege tot het oordeel dat klaagster bekend had kunnen zijn met de regel dat afwezigheid in de ankergroep maximaal drie maanden kan duren. Dit staat expliciet vermeld in de “Huisregels Therapeutische Gemeenschap E.”, die in april 2015 zijn vastgesteld door het management van het E. (in afstemming met de Participatieraad en de Centrumraad) en in juni/juli 2015 aan klaagster zijn verstrekt. Klaagster heeft op dat moment niet de deelnemersverklaring, ter onderschrijving van deze huisregels, ondertekend. De psychiater heeft hierover echter gesteld dat het ondertekenen van dat document voor klaagster te beladen was en dat zij een compromis hadden bereikt, inhoudende dat de psychiater op de deelnemersverklaring noteerde dat klaagster de huisregels onderschrijft. Dit document is door de psychiater ook overlegd en het Centraal Tuchtcollege gaat uit van deze feitelijke gang van zaken. Uit de door partijen overgelegde stukken blijkt verder dat de psychiater, nadat klaagster haar deelname aan de ankergroep had gestaakt, serieuze pogingen heeft ondernomen om haar weer aan te laten haken bij de oorspronkelijke behandeling alsmede dat hij – toen dat niet haalbaar bleek te zijn – heeft geprobeerd klaagster alternatieve behandelingen aan te reiken.

4.4. Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. T.W.H.E. Schmitz, leden-juristen en

drs. A.C.L. Allertz en drs. E.J. Stevelmans, leden-beroepsgenoten en

mr. I. Diephuis-Timmer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 15 juni 2017.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.